楊 柳

南陽(yáng)市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，河南 南陽(yáng) 473000

新生兒出生體重在1 500 g以下者稱為極低出生體重兒（VLBWI）。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提升，VLBWI搶救成活率明顯增加，但患兒胃腸機(jī)能較弱，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，影響生長(zhǎng)發(fā)育［1］。因此，如何有效喂養(yǎng)VLBW一直是臨床工作者研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，鳥(niǎo)巢式護(hù)理作為新生兒新型護(hù)理模式一種，獲得廣泛應(yīng)用。為新生兒創(chuàng)造類似鳥(niǎo)巢的環(huán)境，提高新生兒安全感，可有效改善新生兒臨床癥狀［2］。對(duì)于非營(yíng)養(yǎng)性吸吮而言，其主要指準(zhǔn)備奶嘴在嬰兒口中放置，將其吸吮動(dòng)作增加，以對(duì)吸吮反射成熟給予促進(jìn)，將患兒吞咽功能以及吸吮功能有效改善［3］。本研究旨在探討鳥(niǎo)巢護(hù)理聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)應(yīng)用于喂養(yǎng)不耐受的極低出生體重兒中的影響效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月―2020年10月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的82例VLBWI作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各41例。對(duì)照組：男23例，女18例；胎齡28～32周，平均胎齡（30.43±0.75）周；出生體質(zhì)量1 130～1 480 g，平均出生體質(zhì)量（1 253.42±64.70）g；分娩方式為順產(chǎn)26例，剖宮產(chǎn)15例。觀察組：男22例，女19例；胎齡28-33周，平均胎齡（30.51±0.68）周；出生體質(zhì)量1 120～1 470 g，平均出生體質(zhì)量（1 241.22±60.23）g；分娩方式為順產(chǎn)25例，剖宮產(chǎn)16例。兩組患兒的一般資料具有可比性（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重1 000～1 499 g。②新生兒1 min Apgar評(píng)分≥7分。③患兒家屬順利完成相關(guān)同意書(shū)簽署。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重窒息、感染、心肺疾病。②呈現(xiàn)出消化道畸形現(xiàn)象。③患有遺傳代謝性疾病等。

1.3 其它標(biāo)準(zhǔn)

（1）終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：①所有VLBW I呈現(xiàn)出系列不良事件，導(dǎo)致此次研究受阻，臨床相關(guān)人員對(duì)其展開(kāi)判斷，需要停止實(shí)驗(yàn)研究。②針對(duì)VLBWI在開(kāi)展試驗(yàn)工作期間，表現(xiàn)出系列不良體征以及癥狀，對(duì)研究產(chǎn)生影響，上級(jí)需要將此次試驗(yàn)提前終止。③對(duì)于試驗(yàn)開(kāi)展期間，呈現(xiàn)出系列偏差，同實(shí)際相脫離，導(dǎo)致VLBW I配合度明顯降低。④針對(duì)VLBWI在展開(kāi)試驗(yàn)期間，患兒家屬不愿患兒繼續(xù)參加研究，向上級(jí)提出將研究終止。（2）脫落標(biāo)準(zhǔn)以及處理原則：①在開(kāi)展試驗(yàn)研究期間，VLBWI家屬對(duì)于本次研究自愿退出，或者主動(dòng)向主管醫(yī)師提出將知情同意書(shū)撤回意見(jiàn)。②VLBWI患兒家屬表現(xiàn)出較差依從性。③研究人員針對(duì)VLBWI患兒疾病狀況、形成原因以及脫落情況展開(kāi)詳細(xì)、清晰記錄，并且對(duì)于病例相關(guān)數(shù)據(jù)均保存，創(chuàng)建檔案，以供后期數(shù)據(jù)分析。

1.4 方法

兩組患兒均放置相同型號(hào)暖箱，床頭抬高30°～40°，每隔2 h更換1次體位，配備相同品牌奶粉，首先給予患兒部分靜脈營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到418 kJ/（k·d-1）后停止靜脈營(yíng)養(yǎng)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采取早期微量口飼喂養(yǎng)，經(jīng)口留置硅膠胃管，用注射器吸入每次喂養(yǎng)奶量，連接注射器與輸液延長(zhǎng)管，延長(zhǎng)管另一端與胃管體外端連接，按輸液方式連接微量泵，按奶量1 mL/（kg·h）持續(xù)泵注，每日遞增1 m L/（kg·h），奶液每4 h更換1次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取鳥(niǎo)巢護(hù)理聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)。①鳥(niǎo)巢護(hù)理。將兒童浴巾對(duì)角卷起，以患兒枕骨—下肢為長(zhǎng)軸、肩寬為短軸，左右卷邊，尾端向下折疊，圍成一個(gè)橢圓形“鳥(niǎo)巢”，浴巾接口處用針線縫合，放置于暖箱內(nèi)。暖箱預(yù)熱36～37℃，患兒僅穿尿不濕放入暖箱，小兒頭肩部墊置毛巾，頭稍向下垂，使氣道完全開(kāi)放，并對(duì)頭部相對(duì)固定，預(yù)防顱內(nèi)出血，保持身體呈中位，肩部外展、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、四肢靠近身體中線自然屈曲。②非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。喂養(yǎng)前，給予患兒硅膠奶嘴吸吮，15min/次，3～5次/d，奶嘴后方用青霉素密封瓶予以密封，防止吸入空氣，每次使用后，需高壓蒸汽滅菌奶嘴及密封瓶。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、喂養(yǎng)相關(guān)情況以及生長(zhǎng)發(fā)育情況。（1）喂養(yǎng)不耐受。下列情況若有1項(xiàng)發(fā)生，則判定為喂養(yǎng)不耐受。①患兒嘔吐次數(shù)不小于3次/d。②患兒表現(xiàn)出腹脹癥狀，在24 h內(nèi)患兒腹圍增加程度＞1.5 cm，表現(xiàn)出腸型現(xiàn)象。③同前次喂養(yǎng)比較，患兒胃潴留量為其三分之一，或者膽汁對(duì)殘留物造成污染，呈現(xiàn)出咖啡渣樣現(xiàn)象。④對(duì)患兒實(shí)施大便潛血試驗(yàn)，獲得陽(yáng)性結(jié)果。⑤患兒攝奶量持續(xù)不增加或者減少的時(shí)間為3 d。⑥呈現(xiàn)出心動(dòng)過(guò)緩次數(shù)增加以及呼吸暫?，F(xiàn)象。（2）喂養(yǎng)相關(guān)情況。記錄兩組患兒每日攝奶量、體重開(kāi)始增長(zhǎng)時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間、達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。（3）生長(zhǎng)發(fā)育情況。計(jì)算兩組患兒身長(zhǎng)、頭圍、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度。計(jì)算方法：身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度/頭圍增長(zhǎng)速度/體質(zhì)量增長(zhǎng)速度=（出院時(shí)身長(zhǎng)/頭圍/體質(zhì)量―出生時(shí)身長(zhǎng)/頭圍/體質(zhì)量）/住院周數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況

觀察組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況 例（%）

2.2 兩組患兒喂養(yǎng)相關(guān)情況

觀察組每日攝奶量多于對(duì)照組，體重開(kāi)始增長(zhǎng)時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間、達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒喂養(yǎng)相關(guān)情況（±s）

表2 兩組患兒喂養(yǎng)相關(guān)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t值P值每日攝奶量（mL）62.93±5.65 79.60±7.25 11.613 0體重開(kāi)始增長(zhǎng)時(shí)間（d）7.33±0.94 5.71±0.86 8.142 0恢復(fù)出生體重時(shí)間（d）9.20±1.12 7.72±1.03 6.228 0達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（d）15.62±2.27 10.34±1.25 13.046 0

2.3 兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況

觀察組身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度、頭圍增長(zhǎng)速度、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況（±s）

表3 兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況（±s）

組別對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t值P值身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度（cm/周）0.66±0.23 0.89±0.27 4.152 0頭圍增長(zhǎng)速度（cm/周）0.48±0.19 0.60±0.24 2.510 0.014體質(zhì)量增長(zhǎng)速度[g/(kg·d-1)]12.15±2.28 15.47±2.33 6.521 0

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于VLBWI的研究大多為治療，鮮有預(yù)防和護(hù)理方面的研究。有研究顯示，VLBWI體重越低，其吸吮、吞咽功能越差，胃腸道機(jī)能越不成熟，患兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率越高［4］。因而，早期營(yíng)養(yǎng)支持是低出生體重兒追趕生長(zhǎng)的重要支持方式，早期喂養(yǎng)主張微量喂養(yǎng)，并根據(jù)小兒耐受情況逐漸增加攝奶量，盡快達(dá)到全腸道營(yíng)養(yǎng)［5-6］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率較對(duì)照組更低，每日攝奶量較對(duì)照組少，體重開(kāi)始增長(zhǎng)、恢復(fù)出生體重及達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較對(duì)照組短，身長(zhǎng)、頭圍、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度較對(duì)照組低，提示鳥(niǎo)巢護(hù)理聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮有利于預(yù)防VLBWI喂養(yǎng)不耐受情況，改善胃腸動(dòng)力，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。陳翠卿等［7］研究顯示，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、鳥(niǎo)巢式護(hù)理等綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效促進(jìn)ALBWI胃腸功能成熟，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育，與本研究結(jié)果具有一致性。ALBW I和正常新生兒同樣具有精神需求及被關(guān)注的需要，但常規(guī)護(hù)理只注重對(duì)疾病的護(hù)理，忽略了對(duì)患兒心理的關(guān)注［8］。護(hù)理人員自制的鳥(niǎo)巢與母親柔軟胎盤(pán)及子宮類似，患兒置入鳥(niǎo)巢中后能夠觸及鳥(niǎo)巢邊緣，針對(duì)患兒給予充分的觸覺(jué)刺激，使其安全感獲得顯著提高，減少易驚反應(yīng)發(fā)生率?；純涸邙B(niǎo)巢中保持合理體位可減少呼吸暫停的發(fā)生，四肢靠近身體中線自然屈曲利于維持生理活動(dòng)，促進(jìn)手、頭互動(dòng)，從而提高吸吮力，增加攝奶量。鳥(niǎo)巢護(hù)理有利于患兒自我安慰，降低其交感神經(jīng)緊張性，提高迷走神經(jīng)活性，加快胃腸功能發(fā)育，減少喂養(yǎng)不耐受情況［9-15］。對(duì)于非營(yíng)養(yǎng)性吸吮而言，主要通過(guò)對(duì)患兒口腔黏膜感覺(jué)神經(jīng)末梢實(shí)施刺激，提高迷走神經(jīng)活性，一定程度上提高胃收縮功能，促使胃泌素、胃酸等分泌，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使患兒在不斷攝取能量的情況下加速胃腸排空，刺激胃腸道生長(zhǎng)發(fā)育。身長(zhǎng)、頭圍、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度是衡量ALBWI生長(zhǎng)發(fā)育的重要指標(biāo)，顧利燕［10］研究認(rèn)為，患兒胃腸功能不斷成熟，縮短足量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間，從而加快新生兒早期生長(zhǎng)發(fā)育，進(jìn)一步證實(shí)鳥(niǎo)巢護(hù)理聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)患兒身長(zhǎng)發(fā)育的積極作用［16-18］。

綜上所述，鳥(niǎo)巢護(hù)理聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮有利于預(yù)防VLBWI喂養(yǎng)不耐受情況，可顯著改善患兒胃腸功能，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育起到明顯促進(jìn)作用，值得臨床應(yīng)用推廣。