沈曉金

天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300020

糖尿病腎病是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出，截至2019年，我國糖尿病患者已經(jīng)超過1億，且隨著我國人們生活水平的提升以及生活方式的改變，糖尿病發(fā)生率不斷提升，導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生率也逐年升高［1］，糖尿病腎病作為糖尿病的主要慢性并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一［2］。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與遺傳因素、糖代謝紊亂所致的非酶糖基化、多元醇通路激活、血液動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激等多個(gè)因素的相互作用。目前，血液透析是終末期糖尿病腎病患者重要的替代療法之一，但多數(shù)糖尿病腎病患者在血液透析治療期間心理狀態(tài)差、自我護(hù)理能力差、生活質(zhì)量一般、并發(fā)癥發(fā)生率較高的情況，對(duì)改善患者預(yù)后有影響，常規(guī)護(hù)理模式在臨床護(hù)理中的總體應(yīng)用效果不夠理想，因此需要尋找更加有效的護(hù)理方法。

協(xié)同護(hù)理是在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮患者的自我護(hù)理能力，有效地、創(chuàng)造性地利用現(xiàn)有的的財(cái)力和人力資源進(jìn)行護(hù)理的一種方式，作為新型的護(hù)理模式已在多數(shù)疾病護(hù)理中廣泛應(yīng)用。本研究對(duì)天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的42例糖尿病腎病血液透析患者進(jìn)行回顧性分析，分析協(xié)同護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月—2020年8月天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的42例糖尿病腎病血液透析患者作為研究對(duì)象，將2016年8月—2017年7月收治的20例患者作為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理，將2018年8月—2019年8月收治的22例患者作為試驗(yàn)組。對(duì)照組：男10例，女8例；年齡33～78歲，平均年齡（67.1±5.21）歲；糖尿病病程6～17年，平均病程（9.80±1.76）年。試驗(yàn)組：男13例，女9例；年齡59～72歲，平均年齡（66.9±4.13）歲；糖尿病病程7～18年，平均病程（10.78±1.65）年。兩組患者一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：語言交流無障礙。年齡59～72歲。有固定聯(lián)系方式并能配合隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤。無判斷能力。無法按規(guī)定時(shí)間參加評(píng)分。

1.3 方法

兩組患者均予以血液透析。

對(duì)照組采用血液透析常規(guī)護(hù)理，包括：透析前為患者介紹透析室管理制度、透析治療方法以及飲食原則，通過相關(guān)的健康教育來提高患者對(duì)糖尿病腎病和血液透析的認(rèn)識(shí)度。發(fā)放健康教育材料，讓患者和家屬做好飲食管理，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入比例，限制含鉀食物，保持水分的平衡等。合理控制體重，避免不良飲食習(xí)慣導(dǎo)致疾病加重、影響透析治療效果。嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按劑量使用降糖藥物，定期測(cè)量血糖并根據(jù)血糖變化調(diào)整降糖藥物用量，水腫患者合理使用利尿劑，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥物。透析過程中要求護(hù)理人員需要熟練掌握穿刺技術(shù)，同時(shí)告知患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以及各種置留導(dǎo)管的維護(hù)方法。告知患者需要重視內(nèi)瘺與導(dǎo)管的養(yǎng)護(hù)措施，積極配合臨床治療，若出現(xiàn)并發(fā)癥需要盡早糾正。透析后告知患者保持足夠休息的同時(shí)適當(dāng)鍛煉和運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)，若有不適需要今早就醫(yī)。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用協(xié)同護(hù)理，通過醫(yī)生、護(hù)士、患者和患者家屬了解患者病情、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況，協(xié)同制定護(hù)理計(jì)劃并完成。（1）加強(qiáng)心理護(hù)理，保持健康狀態(tài)。由于治療時(shí)間長，過程痛苦，患者容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響病情恢復(fù)和治療效果。根據(jù)患者自身情況給予心理護(hù)理并開導(dǎo)，鼓勵(lì)患者相互溝通交流，對(duì)自身病情有全面了解，告知患者隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展，透析的并發(fā)癥也在逐漸減少，多數(shù)并發(fā)癥在經(jīng)過有效處理后均可緩解，消除患者對(duì)疾病和治療的恐懼，增加對(duì)疾病治療的信心。（2）進(jìn)行健康教育，采取目的性訪談、視頻等方式，向患者推送糖尿病腎病的護(hù)理方法、注意事項(xiàng)及相關(guān)知識(shí)。對(duì)患者家屬講解常用藥物用藥方法和易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，家屬協(xié)同監(jiān)督，每日08：00、18：00對(duì)患者的血壓、體重進(jìn)行監(jiān)測(cè)。血糖控制護(hù)理：高血糖以及透析過程中血糖波動(dòng)會(huì)影響透析治療效果。因此需要加強(qiáng)患者血糖監(jiān)控，叮囑患者一定要遵醫(yī)囑使用胰島素，警惕低血糖的出現(xiàn)。通常情況下空腹血糖控制在7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L。剛開始行血液透析治療的患者需要密切觀察有無低血糖癥狀，指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)食并在口袋內(nèi)放上幾塊糖果，從而在低血糖發(fā)生時(shí)及時(shí)緩解。透析結(jié)束2 h后可少量進(jìn)食，避免低血糖的發(fā)生。及時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖變化，根據(jù)病情調(diào)整胰島素及降糖藥物劑量，合理運(yùn)動(dòng)，避免久坐久臥，避免活動(dòng)時(shí)受傷，活動(dòng)時(shí)隨身攜帶點(diǎn)心及病情卡，以備急需。（3）血液透析治療過程應(yīng)穩(wěn)定血壓，減少攝入鈉元素，減輕心臟負(fù)荷，透析間期控制液體攝入，體重增長控制在干體重的3%～5%，以免大量脫水在透析過程中產(chǎn)生合并癥。合理使用降壓藥物。透析時(shí)把握血泵速度。透析時(shí)把握泵入速度，選擇生物相容度高的透析儀。（4）營養(yǎng)均衡，增強(qiáng)免疫功能。透析治療會(huì)使體內(nèi)的微量元素和氨基酸大量流失，所以，患者要增加維生素、蛋白質(zhì)的攝入。另外，還要補(bǔ)充維生素D，以免患者的鈣、磷及骨骼代謝功能發(fā)生紊亂。（5）指導(dǎo)患者重視對(duì)自身內(nèi)瘺、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位的護(hù)理，家屬協(xié)同患者注意水腫、滲血、感染等癥狀表現(xiàn)情況，如發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)就診。（6）長期高血糖引起周圍血管硬化，而且穿刺后血管的修復(fù)也較為緩慢，易引起穿刺失敗、血腫、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞和感染，為減輕患者痛苦，提高穿刺的成功率，穿刺前護(hù)士要認(rèn)真評(píng)估，嚴(yán)格按照無菌操作，減少失誤，避免穿刺失敗誘發(fā)的血管通路問題。（7）院外隨訪，開放責(zé)任護(hù)士與患者的聯(lián)系方式，保持聯(lián)系，根據(jù)患者實(shí)際需要發(fā)送指導(dǎo)內(nèi)容，隨訪過程中需要提醒患者復(fù)診和用藥，培養(yǎng)患者自我護(hù)理能力。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比心理狀態(tài)，通過抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，總分0～100分，對(duì)比兩組干預(yù)前后的心理狀態(tài)，分值越低狀態(tài)越好。（2）對(duì)比自我護(hù)理能力評(píng)分，通過自我護(hù)理能力測(cè)定表（ESCA）評(píng)估，總分172分，得分越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。（3）對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率，觀察治療期間低血壓、感染、心衰及并發(fā)癥率。（4）對(duì)比生活質(zhì)量評(píng)分，通過糖尿病生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）評(píng)估，總分5～135分，得分越低，生存質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)情況

干預(yù)前，兩組患者SDS評(píng)分、SAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組SDS評(píng)分、SAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)情況（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=22）對(duì)照組（n=20）t值P值SDS評(píng)分干預(yù)前50.2±2.87 51.5±3.36 1.352 0.184干預(yù)后31.5±4.18 37.4±5.04 4.144＜0.001 SAS評(píng)分干預(yù)前53.1±3.02 52.7±4.45 0.344 0.733干預(yù)后33.8±5.25 39.6±5.34 3.547 0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者ESCA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組ESCA評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分情況（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=22）對(duì)照組（n=20）t值P值干預(yù)前85.45±10.20 84.12±11.50 0.397 0.693干預(yù)后134.30±10.40 116.16±9.50 5.882＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（4.55%）與對(duì)照組（15.00%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.274，P＞0.05）。

2.4 兩組患者干預(yù)前后DSQL評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者DSQL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組DSQL評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者DSQL評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者DSQL評(píng)分情況（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=22）對(duì)照組（n=20）t值P值干預(yù)前65.23±10.14 64.18±10.87 0.323 0.748干預(yù)后36.31±5.73 47.02±6.09 5.872＜0.001

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病全身性微血管病變的表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿、高血壓、水腫，漸進(jìn)性腎功能損害，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一［3］。長期以來糖尿病腎病被認(rèn)為是較棘手的疾病，血液透析雖可抑制病情進(jìn)展，但對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求［4］。提高自我護(hù)理能力對(duì)血液透析患者的治療效果、生活質(zhì)量和減少并發(fā)癥發(fā)生率有著重要意義，選擇一種有效護(hù)理十分重要。常規(guī)護(hù)理內(nèi)容單一，但患者自護(hù)方面不夠重視，無法達(dá)到臨床預(yù)期效果。

傳統(tǒng)門診護(hù)理主要是以確保臨床治療能夠順利進(jìn)行的生物醫(yī)學(xué)護(hù)理，沒有重視患者的心理需求，而心理狀況對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸以及患者身體狀況有著較大影響，因此需要不斷優(yōu)化門診護(hù)理措施，提高血液透析護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。協(xié)同護(hù)理作為新型護(hù)理模式，以提高自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥發(fā)生率為目的，注重家屬、患者和醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作［5-6］。本研究針對(duì)糖尿病腎病患者給予協(xié)同護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組SDS評(píng)分、SAS評(píng)分較對(duì)照組低，可見該護(hù)理方案可減輕患者負(fù)性情緒。基于目的性訪談的心理疏導(dǎo)利于緩解患者不良心理狀態(tài)，消除恐懼、緊張等負(fù)性心理，使患者以樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病給心理和生理帶來的影響。本研究中，干預(yù)后試驗(yàn)組ESCA評(píng)分較對(duì)照組高，提示該方案可提高患者的自我護(hù)理能力，家屬和患者受到專業(yè)指導(dǎo)，將自我護(hù)理能力知識(shí)融入生活中，演化為更直接的內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)抗疾病的決心，將被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變成主動(dòng)護(hù)理，有助于對(duì)疾病的控制。同時(shí)，協(xié)同護(hù)理通過擴(kuò)充護(hù)理人員，利用醫(yī)療資源，改變傳統(tǒng)模式，從生理和心理等層面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，良好的護(hù)患關(guān)系對(duì)自我護(hù)理和心理狀態(tài)影響較大，利于進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理效果。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示護(hù)理方案可減少并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)格遵循無菌操作，加強(qiáng)穿刺部位護(hù)理、透析護(hù)理，可避免出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。此外，本研究數(shù)據(jù)顯示干預(yù)后試驗(yàn)組DSQL評(píng)分較對(duì)照組低，協(xié)同護(hù)理加強(qiáng)了患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員之間的交流，更好地建立了醫(yī)護(hù)及家屬之間相互信任的關(guān)系。護(hù)理人員在完成工作任務(wù)和醫(yī)囑的同時(shí)，必須了解患者的認(rèn)識(shí)活動(dòng)、精神因素以及身體活動(dòng)，必須負(fù)責(zé)對(duì)患者治療過程及效果進(jìn)行評(píng)估，保證患者參與自我護(hù)理的可能性和安全性。同時(shí)，通過發(fā)揮自身協(xié)同效應(yīng)、靈活性及創(chuàng)造性，鼓勵(lì)家屬協(xié)同患者完成自我護(hù)理，充分發(fā)揮患者自身潛能，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，協(xié)同護(hù)理的應(yīng)用改變了以往的護(hù)理習(xí)慣，加強(qiáng)了糖尿病腎病血液透析患者、家屬以及醫(yī)護(hù)人員作為一個(gè)健康護(hù)理集體的協(xié)同作用，并為患者及家屬提供了全面的護(hù)理指導(dǎo)，可提高患者自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥率，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。