馮利娜，陳俊麗，梁杰芬，伍雪梅，吳偉霞

1.肇慶市端州區(qū)婦幼保健院保健科，廣東 肇慶 526040；2.廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 廣州 510010

產(chǎn)后腹直肌分離（DRA）是指女性在妊娠時腹壁延伸導(dǎo)致雙側(cè)腹直肌距離增大超過2 cm，產(chǎn)后6個月仍無法恢復(fù)的現(xiàn)象。有研究［1-2］表明，產(chǎn)后DRA是由于多次懷孕、體重增加等因素導(dǎo)致。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表［3］，有100%的產(chǎn)婦在其孕35周時會出現(xiàn)DRA癥狀，產(chǎn)后6周后有50%～60%的產(chǎn)婦依然存在DRA癥狀。產(chǎn)后DRA患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹壁緊張度下降、腰背部疼痛、身材變形等，給患者生理及心理狀態(tài)造成消極影響。當(dāng)前針對產(chǎn)后DRA的干預(yù)多以患者自主鍛煉為主，但由于缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)、訓(xùn)練方式不正確及依從性不佳等問題，部分患者療效不明顯。電刺激療法（NMES）是一類新型的物理康復(fù)技術(shù)，通過電流刺激身體肌肉收縮，提高身體肌肉興奮性，能促進(jìn)腹直肌向腹白線聚攏，增強(qiáng)患者肌肉力量，已有多項研究［4-5］將NMES應(yīng)用于治療產(chǎn)后DRA，取得了良好的效果。但治療周期往往較長，增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。本研究為進(jìn)一步提高療效，將NMES聯(lián)合DRA鍛煉應(yīng)用于產(chǎn)后DRA患者中，觀察其治療效果及對患者腹直肌功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4―12月樣本醫(yī)院收治的138例產(chǎn)后DRA患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各69例。研究組：年齡22～36歲，平均年齡（26.48±3.65）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.74～28.89 kg/cm2，平均BMI（23.88±3.26）kg/cm2。對照組：年齡23～40歲，平均年齡（27.31±3.29）歲，BMI 20.36～27.85 kg/cm2，平均BMI（24.62±3.71）kg/cm2。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合產(chǎn)后DRA診斷［6］。DRA距離≥2 cm，并伴有不同程度腰背部疼痛。分娩方式為自然分娩或剖宮產(chǎn)，且為足月生產(chǎn)。均對本研究所用的治療方案知情同意，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性腹壁發(fā)育不良。有既往腹部手術(shù)外傷史。有NMES治療禁忌癥或無法耐受治療。治療依從性差，不能完成療程。

1.2 治療方法

對照組由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常規(guī)健康知識宣教，采用神經(jīng)肌肉NMES治療儀（法國Electronic Concept Lignon Innovation公司）對患者的腹部肌群進(jìn)行NMES治療，具體治療方法如下：患者采取仰臥位躺于治療臺或病床上，用生理鹽水清潔患者腹部，再將電極片（68.2 mm×55.0 mm）按順序粘貼于患者兩側(cè)腹直肌及腹斜外肌上，調(diào)整相關(guān)參數(shù)，初期階段的頻率調(diào)整為30 Hz，脈寬200 us，調(diào)整電流時，以患者主觀肌肉收縮感及不出現(xiàn)痛覺為原則，末期電流參數(shù)可調(diào)整到80 Hz、400 us。每次治療20 min左右，間隔1 d治療1次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以NMES聯(lián)合腹直肌分離鍛煉，采用壓力波按摩手法進(jìn)行腹直肌康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。（1）雙手掌心松解腹部皮膚后，依次從髂嵴上緣到肋骨下緣、肋骨下緣到恥骨聯(lián)合上方、髂嵴上緣與肋骨下緣中間到腹部中線分別激活腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌以及腹橫肌。（2）將雙手在腹部呈對交叉狀，用力從兩側(cè)腰部開始，將腹部肌肉向腹部中線抓緊、提拉。雙手拳起，腕關(guān)節(jié)相對，從背部中心將腰背部肌肉往腹部中間用力相對后晃動。（3）掌心正對腹部中心震動放松腹部肌肉及筋膜。上述動作均重復(fù)10次，整個康復(fù)訓(xùn)練1次/d，兩組患者均持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者疼痛癥狀。采用視覺模擬評分量表（VAS）進(jìn)行評估。選擇一條大概10 cm的游動標(biāo)尺，在標(biāo)尺一面標(biāo)上10個刻度，兩端從“0”分到“10”分。沒有痛感為0分，疼痛劇烈且無法忍受為10分。在臨床使用時，面對患者使用無刻度的，直接讓患者在直尺上畫出自己所感受到疼痛程度的對應(yīng)位置，醫(yī)生再根據(jù)患者標(biāo)出的位置評分。通常情況下，優(yōu)秀對應(yīng)0～2分；良好對應(yīng)3～5分，一般對應(yīng)6～8分，差對應(yīng)＞8分。兩組患者治療前后均使用同樣的評分方法，對患者疼痛治療的效果進(jìn)行客觀的評價。（2）比較兩組患者效果總有效率。優(yōu)秀：治療后DRA距離減少＞2指以上，腰背部疼痛癥狀VAS評分≥4分。良好：治療后DRA距離減少1～2指，腰背部疼痛癥狀VAS評分≥2分。一般：治療后DRA距離減少＜1指，腰背部疼痛癥狀VAS評分≤4分。未完成：治療后DRA距離無變化，腰背部疼痛癥狀VAS評分≤2分。總有效率＝（顯效數(shù)＋有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組患者治療前、治療2周后DRA距離、臍上3 cm腰圍、臍圍、臍下3 cm腰圍。通過觸診確定臍水平連線與兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣交點，測量并記錄DRA距離。（4）比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者NMES聯(lián)合壓力波按摩手法鍛煉治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率情況

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率情況 例（%）

2.2 兩組患者治療前后DRA距離變化情況

治療前，兩組患者DRA距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組DRA距離明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后DRA距離變化情況（±s） cm

表2 兩組患者治療前后DRA距離變化情況（±s） cm

a表示與治療前相比，P＞0.05。

組別觀察組（n=69）對照組（n=69）DRA距離t值P值治療前3.74±0.56 3.88±0.61 1.404 0.163治療后1.29±0.39a 1.72±0.44a 6.070＜0.001

2.3 兩組患者治療前后組臍上圍、臍圍及臍下圍情況

治療前，兩組患者臍上圍、臍圍及臍下圍比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組臍圍、臍上圍、臍下圍均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后組臍上圍、臍圍及臍下圍情況（±s） cm

表3 兩組患者治療前后組臍上圍、臍圍及臍下圍情況（±s） cm

a表示與治療前相比，P＞0.05。

組別觀察組（n=69）對照組（n=69）臍圍t值P值治療前87.26±6.25 86.21±6.17 0.993 0.322治療后81.03±5.72a 83.94±5.45a 3.060 0.003臍上圍治療前85.47±5.29 85.93±5.36 0.507 0.613治療后81.72±5.21a 84.25±6.18a 2.600 0.010臍下圍治療前93.15±6.42 92.58±6.31 0.526 0.600治療后84.59±5.47a 88.46±5.24a 4.244＜0.001

2.4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為2.90%，低于對照組的4.35%，但兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.208，P＞0.05）。

3 討論

產(chǎn)后DRA常發(fā)生于患者懷孕后期和分娩后，通常是由于產(chǎn)婦妊娠期間身體內(nèi)分泌的改變，導(dǎo)致使腹部肌肉逐漸變軟，腹部兩側(cè)肌肉的拉力也隨著子宮體積及重量的增大而逐漸增大，當(dāng)拉力超出了腹直的承受力后，就導(dǎo)致產(chǎn)婦DRA的產(chǎn)生。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)自身腹壁薄弱、多次生產(chǎn)、雙胎或多胎等情況時，會增加產(chǎn)后DRA的發(fā)生率［7-8］。正常情況下，產(chǎn)婦在產(chǎn)后1年內(nèi)隨著子宮體積慢慢縮小，對腹直肌的拉力也會慢慢變小，腹直肌可逐漸恢復(fù)到正常位置，但部分產(chǎn)婦孕期腹直肌過度伸展，導(dǎo)致分娩后被子宮分離開的腹直肌無法自行恢復(fù)。產(chǎn)后DRA會導(dǎo)致患者腹部功能減弱，如未得到及時有效的干預(yù)，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰背部酸痛、盆腔內(nèi)器官脫垂、尿失禁等癥狀，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致脊柱變形，極大地影響患者身心健康及孕后的生活質(zhì)量［9-10］。因此，盡早對產(chǎn)后DRA患者進(jìn)行有效干預(yù)，可降低患者因疾病帶來的痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對提高產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量具有重要意義。

目前，臨床對產(chǎn)后DRA的治療多采用非侵入式的物理療法，如盆底康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)古法按摩等，但均存在著見效慢、治療周期長、花費高等缺點［11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，與蘭小曼［12］研究結(jié)果相似。分析其原因在于，神經(jīng)肌肉NMES作為DRA患者最常采用的物理治療方式，在患者治療過程中，使用低頻率脈沖的方式持續(xù)刺激患者腹部肌群，刺激患者腹部肌群的神經(jīng)元，使患者腹部的大小肌群均出現(xiàn)被動收縮，有效增強(qiáng)腹部肌肉彈性和力量。壓力波手法按摩鍛煉作為產(chǎn)后康復(fù)的重要治療，不受疾病種類限制，可滿足不同患者需求，能提供針對性的治療，可有效幫助產(chǎn)婦腹部肌群得到強(qiáng)化鍛煉，促時腹直肌歸位。本研究結(jié)果表明，NMES聯(lián)合壓力波手法按摩鍛煉應(yīng)用于產(chǎn)后DRA患者中，可有效提高產(chǎn)后DRA患者治療有效率。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者DRA距離均顯著降低，且觀察組治療后DRA距離明顯小于對照組，分析其原因在于，觀察組采用壓力波手法按摩鍛煉對產(chǎn)后DRA患者行由淺入深的推拿、按推，順著腹直肌的方向?qū)Ω共亢诵募爸苓呅〖∪哼M(jìn)行充分的按摩，其在改善腹部肌肉疲勞的同時，也能夠修復(fù)腹部松弛的韌帶和斷裂的筋膜，并聯(lián)合NMES促進(jìn)產(chǎn)婦腹部功能恢復(fù)，減短DRA距離。本研究結(jié)果與王妍［13］研究結(jié)果部分相似，提示采用NMES聯(lián)合壓力波手法按摩鍛煉，可有效減輕DRA距離，促進(jìn)腹部肌群恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組臍上圍、臍圍及臍下圍均明顯小于對照組，觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異。這可能是在壓力波手法按摩鍛煉的治療過程中，通過刺激腹部穴位，提升了腰腹部血液循環(huán)，減少了腹部脂肪堆積，從而促進(jìn)了產(chǎn)后盆腔臟器回位。通過NMES電流直接作用于患者功能受損的腹部肌肉，促進(jìn)斷裂的筋膜修復(fù)，增加韌帶彈性，增加腹壁緊張度，減少腰圍，強(qiáng)化腹部肌群功能，改善腹壁外觀。有研究［14］表明，將NMES聯(lián)合壓力波手法按摩鍛煉應(yīng)用于產(chǎn)后DRA患者中，可以提高產(chǎn)后DRA患者的臨床療效，與本研究結(jié)果基本一致，說明壓力波手法按摩鍛煉治療作用于內(nèi)臟筋膜、腹部肌肉中，能夠促進(jìn)腹部肌群的恢復(fù)［15-16］。這提示NMES聯(lián)合壓力波手法按摩鍛煉治療產(chǎn)后DRA患者，可有效促進(jìn)患者腹部血流供應(yīng)，重建患者腹部神經(jīng)功能，快速提高治療效果，且安全性高。

綜上所述，NMES聯(lián)合DRA鍛煉應(yīng)用于產(chǎn)后DRA患者的康復(fù)治療中，療效明顯，可有效促進(jìn)腹直肌距離恢復(fù)，減輕產(chǎn)后腰背部疼痛癥狀，幫助患者腰圍恢復(fù)正常，改善腹部外觀，且治療手法輕柔溫和，有助于緩解產(chǎn)后DRA患者的消極情緒。