馬玲莉

開封市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475000

腦出血是一種非外傷性的腦實質(zhì)出血，其發(fā)病多與各種心血管疾病相關(guān)，此類患者病情及預(yù)后都與其出血的部位及出血量存在密切關(guān)聯(lián)，腦出血的病死率較高，部分出血量較大者其發(fā)病后多會存在肌肉功能喪失、吞咽及構(gòu)音障礙等并發(fā)癥狀，假性延髓麻痹則是其發(fā)病后嚴重并發(fā)癥之一，此病對患者的生命安全造成嚴重威脅［1-2］。延髓麻痹是一種由于延髓或大腦發(fā)生病變后其舌下、舌咽等副神經(jīng)及迷走神經(jīng)受到損害而發(fā)生的吞咽困難及構(gòu)音障礙癥狀，其多為腦卒中多次發(fā)作后的后遺癥。此外，肌肉萎縮側(cè)索硬化及彌漫性大腦血管硬化等疾病均可能導(dǎo)致患者發(fā)生延髓麻痹［3-4］。延髓麻痹與假性延髓麻痹患者均存在不同程度的吞咽、語言障礙，但延髓麻痹患者病情易反復(fù)，而假性延髓麻痹患者病變部位為雙側(cè)運動神經(jīng)元，且此類患者多為首次發(fā)?。?］?；颊哂捎谕萄始皹?gòu)音障礙無法正常進食，長此以往或?qū)е缕錉I養(yǎng)攝入不足，經(jīng)鼻飼等方式攝入營養(yǎng)物質(zhì)也可能導(dǎo)致其發(fā)生誤吸、肺部感染等癥狀，嚴重威脅患者生命安全［6］。本研究主要研究間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練對腦出血后假性延髓吞咽困難伴構(gòu)音障礙患者的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月—2021年4月開封市人民醫(yī)院收治的160例腦出血后假性延髓麻醉吞咽困難伴構(gòu)音障礙患者作為研究對象，根據(jù)治療方案不同將所有患者隨機分為研究組和對照組，每組各80例。所有患者均由于原發(fā)性腦出血入院接受急診治療，腦出血后均存在咽部感覺及反射等延髓麻痹癥狀，無舌震顫及舌肌萎縮癥狀，均經(jīng)頭顱CT、MRI可確診為假性延髓麻痹，經(jīng)吞咽功能評估［7］及構(gòu)音功能評估［8］后結(jié)果顯示均伴有不同程度的吞咽及構(gòu)音障礙，所有患者及其家屬均已知悉此次研究并已在相關(guān)同意書簽字確認。排除經(jīng)臨床確認存在延髓麻痹者、存在嚴重運動、語言神經(jīng)功能異?；蛞庾R障礙者、先天存在構(gòu)音后吞咽困難癥狀者、依從性較差或存在器質(zhì)性精神疾病者。對照組中男42例（52.50%），女38例（47.50%）；年齡40～75歲，平均年齡（57.62±15.38）歲；發(fā)病時間4～10 d之 間，平 均 發(fā) 病 時 間（7.32±1.68） d； 39例（48.75%）患者伴有糖尿病，41例（51.25%）患者伴有高血壓。研究組中男43例（53.75%），女37例（46.25%）；年齡42～72歲，平均年齡（57.25±15.75）歲；發(fā)病時間5～9 d之間，平均發(fā)病時間（7.13±1.87）d；37例（46.25%）患者伴有糖尿病，43例（53.75%）患者伴有高血壓，兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時間、基礎(chǔ)疾病等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會要求，所有患者均為自愿參與本研究。

1.2 方法

所有患者入院后均先統(tǒng)一接受常規(guī)治療，主要包括顱內(nèi)壓控制、營養(yǎng)支持、神經(jīng)功能改善、血壓、心率等體征監(jiān)測等，營養(yǎng)支持統(tǒng)一采取鼻飼法實施，對存在上下肢體功能障礙者可予以相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。

對照組在上述基礎(chǔ)上予以吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練，具體包括：（1）吞咽康復(fù)訓(xùn)練。①指導(dǎo)患者進行舌、下頜、咽喉、軟腭等口腔器官運動，以被動代償法訓(xùn)練其基本吞咽功能；②感官刺激，以冰凍或加熱的棉球刺激其舌根、咽喉部，并指導(dǎo)患者空吞空咽；③攝食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進行空吞空咽后可適當予以流質(zhì)、半流質(zhì)食物指導(dǎo)患者緩慢咀嚼，并進行食物吞咽；④呼吸道保護，指導(dǎo)患者可緩慢、用力吞咽，吞咽時適當延長其吞咽時間以增強氣道壓力；⑤姿勢調(diào)整，指導(dǎo)患者進行吞咽訓(xùn)練時需保持坐立姿態(tài)，頭部需持平，注意不可擠壓、彎曲頸部。（2）語言康復(fù)訓(xùn)練。①器官訓(xùn)練，包括唇、舌、軟腭等器官，指導(dǎo)患者做舌頭的屈伸以及張唇、閉唇、撅唇等，同時囑患者緊閉雙唇捂住鼻孔，指導(dǎo)其鼓腮；②發(fā)音訓(xùn)練，指導(dǎo)患者張口發(fā)出“a”音，并囑其逐步增大發(fā)音音量、變換發(fā)音語調(diào)；③可監(jiān)督患者定期大聲朗讀簡單文章，并可指導(dǎo)患者多收聽語音節(jié)目以喚醒本身語言韻律等。以上訓(xùn)練每天需重復(fù)2次，持續(xù)治療14 d為一個療程，間隔1 d后開始第二療程，30 d后觀察療效。

研究組在以上治療基礎(chǔ)上采用間歇經(jīng)口管飼法配合治療，具體如下：（1）經(jīng)口插管前需將其口腔內(nèi)的分泌物、痰液等清理干凈，令患者保持坐立姿態(tài)后置入營養(yǎng)管。（2）當營養(yǎng)管置入其喉部15 cm處時可指導(dǎo)患者嘗試吞咽，若插管途中患者出現(xiàn)干嘔等表現(xiàn)需立即停止。（3）營養(yǎng)管完全置入后將其調(diào)整至適宜位置，并通過旋轉(zhuǎn)營養(yǎng)管觀察患者是否存在任何不適反應(yīng)。（4）經(jīng)注射器注入10 m L溫水后若患者無嗆咳表現(xiàn)則以速度50 m L/min將事先調(diào)配好的流質(zhì)營養(yǎng)物取400 mL左右經(jīng)口進行管飼。（5）每日需管飼3～5次，管飼完畢后患者需保持原本體位30 min以上才可拔管，拔管后需將口腔內(nèi)分泌物清理干凈。30 d后統(tǒng)一觀察療效。

1.3 觀察指標

EAT-10評分標準［9］：此量表為評估患者吞咽功能專用量表，共包含10個條目，每個條目均采用0～4分五分法計分，總分40分，分值越高表明其吞咽障礙越嚴重。Frenchay評分標準［10］：此量表為評估患者構(gòu)音障礙專用量表，共包含反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語等八個方面內(nèi)容測評，分值范圍為0～28分，分值越低表明其構(gòu)音障礙越嚴重。取所有患者清晨空腹靜脈血5 mL作為檢測樣本，以速度3 000 r/min離心后取上層血清采用免疫比濁法對相關(guān)指標進行檢測，所有檢測設(shè)備及配套試劑盒均由美國Merck公司提供。ALB參考值：40～55 g/L；ST參考值：28.6～51.9μmol/L；Hb參考值：110～160 g/L。SF-36評分標準［11］：此量表為臨床評估患者生活質(zhì)量常用的健康狀況量表，滿分為100分，分值越高表明其生活質(zhì)量越好。本研究中患者治療后的并發(fā)癥主要包括低血壓、營養(yǎng)不良、肺功能下降等三種，總發(fā)生率=（低血壓+營養(yǎng)不良+肺功能下降）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后EAT-10及Frenchay評分情況

兩組患者治療前的EAT-10及Frenchay評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)不同方式治療后研究組上述評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后EAT-10及Frenchay評分情況（±s） 分

表1 兩組患者治療前后EAT-10及Frenchay評分情況（±s） 分

組別研究組（n=80）對照組（n=80）t值P值EAT-10治療前31.45±5.74 31.11±5.82 0.372 0.710治療后17.32±2.28 23.46±2.7 15.407 0 Frenchay治療前21.45±5.11 21.36±5.25 0.110 0.913治療后12.44±3.62 15.34±3.82 4.929 0

2.2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標情況

兩組患者治療前的ALB、ST、Hb等營養(yǎng)指標對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)不同方式治療后研究組上述指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標情況（±s）

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標情況（±s）

組別研究組（n=80）對照組（n=80）t值P值A(chǔ)LB（g/L）治療前33.15±2.74 33.28±2.25 0.328 0.743治療后48.42±5.11 40.16±5.25 10.084 0 ST（μmol/L）治療前22.36±4.14 22.48±4.25 0.181 0.857治療后43.48±5.16 37.32±5.44 7.348 0 Hb（g/L）治療前102.36±5.14 102.44±5.39 0.096 0.924治療后136.32±10.45 121.25±10.17 9.244 0

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及SF-36評分情況

兩組患者治療前的SF-36評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)不同方式治療后研究組SF-36評分高于對照組，其對應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及SF-36評分情況

3 討論

延髓麻痹及假性延髓麻痹均可能由于腦卒中等腦血管意外導(dǎo)致，二者均伴有不同程度的吞咽困難及語言障礙表現(xiàn)，針對不同類型患者臨床所采用的治療措施有所不同，在對以上兩類患者進行鑒別診斷時應(yīng)從以下幾點入手：（1）病變部位。假性延髓麻痹患者多是由于大腦皮層干束病變后所致，而延髓麻痹患者的病變部位多為舌咽、迷走神經(jīng)。（2）器官反射及癥狀表現(xiàn)。假性延髓麻痹患者的咽喉、下頜反射均未消失，或可存在亢進表現(xiàn)，而延髓麻痹患者的上述器官反射均已消失；假性延髓麻痹患者一般存在強哭、強笑或排尿障礙，而延髓麻痹患者無上述癥狀且可見其舌肌明顯萎縮。（3）假性延髓麻痹患者腦電圖均無任何異常變化，而延髓麻痹患者多呈彌漫性改變［12-13］。假性延髓麻痹患者雖無神經(jīng)功能異常，但若癥狀嚴重且未能及時采取積極治療仍可能導(dǎo)致面臨較高死亡風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者在接受吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練后其吞咽困難、構(gòu)音障礙等癥狀均有一定改善，但相比之下，采用間歇經(jīng)口管飼配合治療的研究組患者療效更佳。假性延髓麻痹患者通常進食困難，長此以往其機體的營養(yǎng)攝入量遠遠不夠，進而會導(dǎo)致其出現(xiàn)體重下降、營養(yǎng)不良等癥狀，對其治療及預(yù)后都有著嚴重不良影響。傳統(tǒng)的治療方案中會采用鼻飼法對患者進行營養(yǎng)支持，但該療法會令患者感到極度不適，對于部分耐受度較差者也難以達到理想療效。間歇經(jīng)口管飼是指將營養(yǎng)管直接從患者口腔經(jīng)食管置入體內(nèi)，其營養(yǎng)管可完全適應(yīng)人體工學(xué)，在保證患者足夠營養(yǎng)攝入同時不會干擾其進行康復(fù)訓(xùn)練［14］。本研究中研究組經(jīng)此方法配合治療后其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，可見此療法的安全性較高。陳念等［15］表示，間歇經(jīng)口管飼可有效改善假性延髓麻痹患者的吞咽功能，可在提供良好營養(yǎng)支持的同時降低吸入性肺炎發(fā)生率，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦出血后假性延髓麻痹患者的吞咽困難及構(gòu)音障礙癥狀，經(jīng)二者聯(lián)合治療后患者的營養(yǎng)狀態(tài)可顯著提升，其治療后的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低、生活質(zhì)量更高，此療法臨床價值較高，建議可進一步推廣應(yīng)用。