黃 鵬，沈 葉，莊 煒，魏麗榮

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400042；3.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍保障部衛(wèi)生處，廣東 廣州 510030

1 資料與方法

1.1 資料背景

北京地壇醫(yī)院作為北京地區(qū)新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)，自2020年1月收治北京地區(qū)第1例新冠確診病例以來(lái)，截至2020年12月31日，共收治了315例新型冠狀病毒肺炎疑似病例。

1.2 疑似病例定義

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第一版）》《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第二版）》未公開(kāi)發(fā)布，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第三版）》中首次對(duì)疑似病例進(jìn)行了定義，主要分為流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，直至《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》發(fā)布，疑似病例的定義改變主要集中在流行病學(xué)史的界定上稍作調(diào)整［1-5］。具體不同版本指南對(duì)疑似病例的定義見(jiàn)表1。此文撰寫時(shí)，統(tǒng)一依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》對(duì)納入研究病例進(jìn)行了篩選，確保了研究對(duì)象的一致性，見(jiàn)表1。疑似病例只要檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性，即可轉(zhuǎn)為確診病例；疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24 h）可排除。

表1 不同版本《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中關(guān)于疑似病例的定義匯總

1.3 研究方法

本研究針對(duì)醫(yī)院收治的315例疑似病例，根據(jù)最終診斷結(jié)果分為確診組和排除組，采用回顧性、描述性分析，分析內(nèi)容包括患者基本信息（年齡、性別）、臨床表現(xiàn)（是否發(fā)熱、咳嗽/咳痰、咽痛、乏力、肌肉酸痛）、胸部影像學(xué)改變和血常規(guī)數(shù)值。通過(guò)比較兩組之間的差異，查找可能與疑似病例是否轉(zhuǎn)為新冠肺炎確診病例相關(guān)的影響因素，為疑似病例的診療提供參考。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。第一步，對(duì)于連續(xù)變量如年齡、血常規(guī)值運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；對(duì)于分類變量如性別、是否有臨床表現(xiàn)、是否有影像學(xué)改變等運(yùn)用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。兩組患者的性別、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變的差異，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。兩組患者的年齡、血常規(guī)值的差異，采用方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二步，對(duì)年齡、性別、癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和血常規(guī)等進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，根據(jù)單因素分析結(jié)果和研究預(yù)期將臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等因素納入模型，把年齡和性別作為協(xié)變量，剔除沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量（P＜0.1），重新擬合模型，最終得出與疑似病例確診相關(guān)的變量。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

確診組病例數(shù)為154例，排除組病例數(shù)為161例；性別上分別為男性66例（42.9%）和89例（55.3%）；年齡結(jié)構(gòu)上來(lái)看，確診組平均年齡為（33.94±15.75）歲，排除組為（35.37±17.40）歲，0～17歲、18～59歲、60歲以上三個(gè)分組的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；將年齡和性別均進(jìn)行多因素回歸分析后，可以看出年齡（P=0.791）和性別（P=0.094）與兩組的相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此研究的兩組數(shù)據(jù)整體均衡性較好，見(jiàn)表2、表3。

表2 確診組與排除組資料

表3 疑似病例早期表現(xiàn)的logistic回歸分析相關(guān)性分析

2.2 臨床表現(xiàn)

記錄疑似病例早期臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疲勞、乏力等全身癥狀，以及咽痛、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，從分析結(jié)果可以看出，發(fā)熱（P=0.150）、咽痛（P=0.494）、咳嗽（P=0.747）、咳痰（P=0.842）、乏力（P=0.077）等臨床表現(xiàn)，兩組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肌肉酸痛（P=0.024）和無(wú)臨床表現(xiàn)（P=0.024）組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)僅有肌肉酸痛與確診組呈負(fù)相關(guān)［OR=0.322，95%CI為0.134～0.771，P=0.011］。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）影像學(xué)檢查：肺部感染常見(jiàn)的影像學(xué)改變包括磨玻璃影改變、結(jié)節(jié)影改變、索條影改變、斑片影改變等。經(jīng)過(guò)分析可以得出，以上影像學(xué)改變組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；任一影像學(xué)改變，確診組（n=117）和排除組（n=145）組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），進(jìn)一步分析相關(guān)性，任一影像學(xué)改變與確診組呈正 相 關(guān)［OR=2.837，95%CI為1.450～5.552，P=0.002］。（2）血常規(guī)檢查：分別對(duì)兩組患者的白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行比較，初步分析可以看出中性粒細(xì)胞的改變?cè)趦山M間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024），進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)性分析，未發(fā)現(xiàn)早期白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)與疑似病例的診斷存在相關(guān)性。

2.4 結(jié)論

對(duì)疑似病例的年齡、性別等基本特征，以及早期臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，可以得出疑似病例早期是否有影像學(xué)改變與診斷為確診病例成正相關(guān)性；早期是否有肌肉酸痛表現(xiàn)與疑似病例診斷為確診病例呈負(fù)相關(guān)性。

3 討論

3.1 關(guān)于流行病學(xué)史

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第三版）》中首次對(duì)疑似病例進(jìn)行定義，后期隨著對(duì)新冠病毒肺炎認(rèn)識(shí)的深入，以及疫情在國(guó)內(nèi)的傳播和擴(kuò)散，后續(xù)發(fā)布的診療方案對(duì)疑似病例的定義進(jìn)行了一定的調(diào)整，調(diào)整主要集中在對(duì)流行病學(xué)史的界定。本研究中所有的疑似病例，均符合入院時(shí)最新版本的診療方案中對(duì)流行病學(xué)史的界定，所以均符合當(dāng)時(shí)對(duì)疑似病例的診斷均按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》進(jìn)行了篩選，對(duì)密切接觸史進(jìn)行了重新排查，以確保符合最新版方案關(guān)于疑似病例的診斷。

3.2 兩組人群的均衡性

通過(guò)分析可以發(fā)現(xiàn)，確診組和排除組在年齡和性別上的差異與疑似病例最終的診斷無(wú)相關(guān)性，兩組人群的均衡性較好。兩組中18～59歲人數(shù)的分別為131例和122例，主要集中在非青少年和老年人，這與疑似病例的定義必須有流行病學(xué)史有一定的關(guān)系。在疫情期間，社會(huì)交流明顯減少，只有成年人才有可能因?yàn)楣ぷ?、生活等多種原因產(chǎn)生流行病學(xué)史，青少年和老年人減少了不必要的社會(huì)交流，所以兩組人群主要集中在具有一定社會(huì)功能的青壯年，年齡和性別上均衡性較好。

3.3 臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)上看，新型冠狀病毒肺炎患者早期臨床表現(xiàn)主要為下呼吸道感染的癥狀［6］，如咳嗽、呼吸困難等，上呼吸癥狀咽干、咽痛相較下呼吸道癥狀偏少。這符合該病的致病靶點(diǎn)為肺臟上分布較廣泛的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2的相關(guān)研究報(bào)道［7］。但是整體臨床表現(xiàn)與以常見(jiàn)的呼吸道病毒感染肺炎癥狀相似［9］。此外有1.2%的新型冠狀病毒感染者為無(wú)癥狀感染者［8］。分析結(jié)果提示，發(fā)熱、咳嗽、乏力、無(wú)癥狀等均與確診組無(wú)相關(guān)性，全身肌肉酸痛與確診組呈負(fù)相關(guān)，全身肌肉酸痛可能與流感、明顯有高熱表現(xiàn)的細(xì)菌性肺炎等其他疾病相關(guān)性更大。此分析也提示，新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯典型性、特異性，在早期排除診斷過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷。

3.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

在機(jī)體免疫系統(tǒng)中，細(xì)胞免疫在對(duì)抗病毒中起關(guān)鍵作用，主要由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)。由于SARS樣冠狀病毒可破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)，所以SARS患者無(wú)論是普通型還是重癥，淋巴細(xì)胞均明顯降低，重癥患者降低尤其顯著［11-12］。有研究［13］顯示，COVID-19患者在感染早期不會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞明顯降低，在重癥和危重癥患者中淋巴細(xì)胞明顯降低。這與此研究中未發(fā)現(xiàn)早期白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)升高或降低與疑似病例的診斷存在相關(guān)性相一致，與研究資料基本一致。

有研究［10］認(rèn)為，主要CT影像特征為雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，主要分布于胸膜下區(qū)，通常可累及多個(gè)葉，且大多伴有間質(zhì)增厚、血管束增粗以及胸膜增厚。此研究結(jié)果認(rèn)為磨玻璃影這一影像學(xué)特征與新型冠狀病毒肺炎確診不存在相關(guān)性。除細(xì)菌性肺炎外，其他疾病在影像學(xué)上也存在磨玻璃影表現(xiàn)的可能，這對(duì)兩組之間的對(duì)比分析造成影響。

3.5 對(duì)后續(xù)治療和防控的指導(dǎo)

根據(jù)醫(yī)院315名疑似病例收治經(jīng)驗(yàn)，綜合以上研究討論，對(duì)新型冠狀病毒定點(diǎn)收治機(jī)構(gòu)對(duì)新冠疑似病例收治應(yīng)注意以下問(wèn)題。（1）明確診斷后及時(shí)單間隔離收治。這樣可以避免疑似病例中可能轉(zhuǎn)確診病例的人員造成傳染，也能及早對(duì)病情予以干預(yù)，預(yù)防病情進(jìn)展。（2）關(guān)注早期臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。早期的影像學(xué)改變和臨床表現(xiàn)對(duì)疑似病例的診斷有指導(dǎo)價(jià)值，這同樣意味著對(duì)于疑似病例應(yīng)及早轉(zhuǎn)送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以診治。（3）核酸仍是疑似病例轉(zhuǎn)確診或者排除的唯一金標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行核酸檢測(cè)仍是重中之重。