黃春海 陶海娃 土文珍 夏王斌

隨著社會環(huán)境的改變，人們工作與生活壓力越來越大，由此引發(fā)的神經(jīng)衰弱患者也越來越多。臨床上，神經(jīng)衰弱被認為是一種因長期緊張或壓力等原因?qū)е碌纳窠?jīng)癥，此類患者精神易興奮，腦力易疲乏，具有肌肉緊張性疼痛、頭痛、焦慮、抑郁、失眠等癥狀，并部分合并認知障礙[1]。該類疾病常采用心理治療、物理治療、行為療法以及抗抑郁、失眠、認知障礙等藥物治療。音樂療法是一種從心理與生理兩方面出發(fā)的物理治療手段，通過音樂聲波振動、頻率與節(jié)奏改變影響患者呼吸、心率、腦電波等，達到改善神經(jīng)衰弱患者失眠癥狀和認知功能的效果[2]。呼吸訓練是一種行為療法，一般通過強化呼吸功能、調(diào)節(jié)人體自主神經(jīng)功能來緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，從而提高患者睡眠質(zhì)量和認知功能[3]。多奈哌齊是一種抑制乙酰膽堿酯酶活性的藥物，通過增加神經(jīng)傳遞突觸間乙酰膽堿含量、促進多肽代謝等改善患者的認知功能[4]，是目前臨床治療神經(jīng)衰弱失眠伴認知障礙的常用藥物。本研究探討音樂療法、呼吸訓練配合多奈哌齊治療神經(jīng)衰弱失眠伴認知障礙的臨床療效，以期為臨床提供更多有效的治療方案。

1 對象和方法

1.1 對象選取溫州市第七人民醫(yī)院2019年4月—2021年4月收治的神經(jīng)衰弱失眠伴認知障礙的120例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。納入標準：符合《精神病學》[5]中神經(jīng)衰弱的診斷標準，且阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale,AIS）評分≥7分；符合美國精神醫(yī)學學會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版[6]中認知障礙的診斷標準；年齡18～65歲，受教育年限≥9年，病程≥3個月；能良好溝通并理解本研究要求。排除標準：冠心病、偏頭疼、糖尿病、藥物、咖啡等導致的失眠者；帕金森病、癲癇、中毒、腦部外傷或腦部器質(zhì)性病變等導致的認知障礙者；艾滋病等嚴重感染性疾病者；人格障礙、雙相情感障礙等精神性疾病患者；妊娠或哺乳期患者；惡性腫瘤、腦卒中、心肌缺血、肝腎功能損傷等嚴重系統(tǒng)性疾病者；煙、酒、藥物或咖啡等嚴重依賴者；研究用藥物過敏者；近90 d服用過治療神經(jīng)衰弱、失眠、認知障礙等藥物的患者，或進行過有關神經(jīng)衰弱、失眠、認知障礙等心理治療、物理治療、行為療法及其他療法的患者；其他被研究者認為不宜納入本研究的患者。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法對照組給予單獨多奈哌齊治療，觀察組給予音樂療法、呼吸訓練配合多奈哌齊治療。多奈哌齊療法：鹽酸多奈哌齊片（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字：H20030472，規(guī)格：5 mg/片），每天睡前口服1片。音樂療法：提供音樂療法專用房間，房間安靜整潔，溫濕度適宜，座椅舒適，治療前患者取半臥位，先閉目養(yǎng)神，放松四肢，靜息10 min，然后戴上立體聲耳機傾聽舒緩輕柔音樂，音量大小適中，播放時長30 min，音樂播放結束后再靜息10 min；音樂療法時長為50 min/次，1次/d。呼吸訓練：患者取平臥坐位，觀察并記錄患者呼吸情況，根據(jù)患者呼吸頻率與節(jié)律分為Ⅰ～Ⅳ類，其中Ⅰ類為呼吸均勻且屏氣良好者，Ⅱ類為呼吸均勻但屏氣存在障礙者，Ⅲ類為呼吸不均勻但屏氣良好者，Ⅳ類為呼吸不均勻且屏氣存在障礙者。選取安靜舒適環(huán)境進行訓練，訓練前講解員講解呼吸要領，將手掌輕放于患者腹部，指導患者先均勻深吸氣，再均勻緩緩吐氣，最后屏住呼吸20 s左右。根據(jù)Ⅰ～Ⅳ類不同類型進行呼吸訓練，Ⅰ類患者自行訓練呼吸與屏氣，10次/d；Ⅱ類患者待其均勻呼吸結束后，由訓練員指導其捏住鼻子，閉口屏氣，屏氣時間為20 s左右，10次/d；Ⅲ類患者由訓練員指導其進行1、2均勻深吸氣，3、4、5均勻慢呼氣，最后自行屏氣，10次/d；Ⅳ類患者取平臥坐位，兩手于前環(huán)繞抱頭，進行小幅度的輕緩胸式呼吸，再配合Ⅱ類患者的屏氣訓練，10次/d。兩組患者均治療1個月。

1.3 觀察指標（1）睡眠質(zhì)量評分：于治療前后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）[7]對患者睡眠質(zhì)量進行評價。該量表共24個問題，其中19個需要患者進行自我評定，并計入評分，另5個則需要患者睡眠同伴進行評定，不計入評分，總分21分。分數(shù)越低睡眠質(zhì)量越好。（2）認知功能評價：于治療前后，采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）[8]與洛文斯頓認知評定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment,LOTCA）[9]評價兩組患者認知功能情況。MoCA包括記憶、語言、視空間能力等方面共11個檢查條目，總分30分，分數(shù)越高代表認知功能越好。LOTCA共20項分測量，分別隸屬于定向力、知覺、視運動組織及思維動作檢查4個方面，其中，定向力項8分，知覺項24分，視運動組織項28分，思維動作檢查項27分，4項評分累加越高，認知功能越好；另根據(jù)患者LOTCA測試過程的表現(xiàn)評價患者注意力與集中度情況，最高分為4分，分數(shù)越高代表注意力與集中度情況越好。（3）生存質(zhì)量評分：于治療前后，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表-100（World Health Organization Quality of life scale-100,WHOQOL-100）[10]對患者生存質(zhì)量進行評價。該量表共100個條目，其中96個條目覆蓋生存質(zhì)量相關的生理、心理、獨立性、社會關系、環(huán)境、精神/宗教/信仰6個領域，另4個條目評價患者一般健康狀況與生存質(zhì)量。6個領域得分換算成百分制，總分為100分，一般健康狀況與生存質(zhì)量評分為4個問題得分總和，總分為20分，均分數(shù)越高代表生存質(zhì)量越好。（4）療效評價[11]：于治療后評價兩組療效。治愈：患者臨床癥狀完全消失，精神、認知功能恢復到患病前狀態(tài)，PSQI減分率＞75%；顯效：患者精神、認知功能明顯改善，PSQI減分率＞50%；有效：患者精神、認知功能有所改善，PSQI減分率＞25%；無效：患者睡眠、精神、認知功能無改變甚至加重?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。（5）血清學指標：于治療前后比較兩組患者血清硫化氫（hydrogen sulfide,H2S）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）、多巴胺（dopamine,DA）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）水平?？崭怪辽?0 h，于早晨采集患者肘靜脈血5 ml，4℃，4 500 r/min離心10 min分離血清，存-80℃冰箱內(nèi)待測。采用ELISA法檢測患者血清H2S、NSE、DA、5-HT水平，參照試劑盒（武漢賽培生物科技有限公司）步驟操作。（6）不良反應評價：于治療后評價兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料用頻數(shù)與構成比表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者睡眠質(zhì)量、認知功能比較對照組治療后PSQI評分較治療前稍下降，但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；觀察組治療后PSQI評分較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組治療后MoCA評分和LOTCA相關項評分均較治療前明顯升高（均P＜0.01）。觀察組治療后PSQI評分低于對照組，MoCA評分和LOTCA相關項評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者睡眠質(zhì)量、認知功能比較（分）

2.2 兩組患者WHOQOL-100評分比較兩組治療后WHOQOL-100中6個領域及一般健康狀況與生存質(zhì)量評分均較治療前明顯升高（均P＜0.01），觀察組治療后WHOQOL-100中6個領域及一般健康狀況與生存質(zhì)量評分均高于對照組（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者WHOQOL-100評分比較（分）

2.3 兩組患者療效比較觀察組治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者療效比較（例）

2.4 兩組患者血清學指標比較兩組治療后H2S水平較治療前明顯升高，NSE、DA、5-HT水平較治療前明顯降低（均P＜0.05）；觀察組治療后H2S水平高于對照組，NSE、DA、5-HT水平低于對照組（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者血清學指標比較

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較觀察組胃腸道反應2例，乏力1例，不良反應發(fā)生率為5.00%；對照組胃腸道反應4例，乏力2例，不良反應發(fā)生率為10.00%，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

神經(jīng)衰弱患者通常精神易興奮，伴有失眠癥狀，由于大腦內(nèi)皮質(zhì)抑制功能減弱，導致乙酰膽堿含量下降，可能伴發(fā)認知障礙[12]。目前認為神經(jīng)衰弱與心理社會因素有極大的相關性，病情多存在遷延性、綜合性、多亞型性，因此治療神經(jīng)衰弱患者的方法也具有多樣性。

本研究比較了單獨使用多奈哌齊和音樂療法、呼吸訓練配合多奈哌齊治療神經(jīng)衰弱失眠伴認知障礙患者，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后PSQI評分低于對照組，MoCA評分以及LOTCA相關項評分均高于對照組（均P＜0.05），表明音樂療法、呼吸訓練配合多奈哌齊能改善患者睡眠質(zhì)量和認知功能；主要原因是音樂療法與呼吸訓練從生理與心理兩個方面改善患者緊張、焦慮等不良情緒，改善了患者睡眠質(zhì)量；患者良好的睡眠促進了其神經(jīng)功能恢復，從而改善認知功能[13]。尹琴等[14]研究發(fā)現(xiàn)，選用恰當?shù)臉非缣烊坏牧魉曢_展音樂療法可使患者情緒平和，緩解其認知障礙的臨床癥狀。Thornley等[15]研究發(fā)現(xiàn)，α波的音樂可以提高認知功能損害患者的腦電α波的功率值。馬將等[16]使用α波音樂對認知功能損害患者進行治療，結果顯示經(jīng)α波音樂+藥物治療的患者認知功能評分明顯高于僅使用藥物治療的患者，與本研究結果相似。本研究中，觀察組治療后WHOQOL-100中6個領域及一般健康狀況與生存質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05），這表明音樂療法、呼吸訓練配合多奈哌齊能明顯提高患者的生存質(zhì)量，這可能與音樂療法與呼吸訓練能提高患者睡眠質(zhì)量及認知功能有關。相比對照組，觀察組治療總有效率明顯升高（P＜0.05），而不良反應發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），可見音樂療法、呼吸訓練配合多奈哌齊治療神經(jīng)衰弱失眠伴認知障礙能提高治療有效率，且不增加不良反應風險。

H2S作為一種新型非典型神經(jīng)遞質(zhì)類內(nèi)源性氣體分子，具有抑制人腦海馬組織炎癥的作用，可以增強機體部分代謝物質(zhì)受體活性，提高誘導長時程增強，從而減輕患者的記憶缺陷，改善其認知功能。NSE是一種能反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的糖蛋白酶，由神經(jīng)細胞或組織損傷后代謝產(chǎn)生。DA與5-HT則均屬于神經(jīng)遞質(zhì)，由于不良情緒可引起機體產(chǎn)生較強的應激反應，故在神經(jīng)衰弱失眠伴認知障礙患者常呈高水平表達。研究表明，當音樂傳入患者耳后會被轉化為神經(jīng)信號，傳至大腦皮層，進而調(diào)節(jié)患者的情緒，通過音樂的聲波震動引起細胞共振，有效刺激機體釋放內(nèi)啡肽等天然止痛物質(zhì)，可緩解患者緊張、恐懼等情緒，使患者身心愉悅，同時也改善患者睡眠狀況，使其快速入夢，消除失眠癥狀。鄒瀟等[18]研究發(fā)現(xiàn)，音樂作用于情緒神經(jīng)中樞，刺激多巴胺系統(tǒng)中的伏隔核和腹側被蓋區(qū)，從而釋放DA。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后H2S水平提升程度明顯大于對照組，NSE、DA、5-HT水平下降程度明顯大于對照組（均P＜0.05），表明相比單獨使用多奈哌齊治療，音樂療法、呼吸訓練配合多奈哌齊治療更有利于改善患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進患者神經(jīng)功能的恢復，從而改善患者認知功能，達到治療的效果。

綜上所述，音樂療法、呼吸訓練配合多奈哌齊治療神經(jīng)衰弱失眠伴認知障礙臨床療效較好，能明顯改善患者神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進患者認知功能恢復，提高患者睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量，且不增加不良反應風險。但本研究納入例數(shù)、觀察指標較少，可能存在一定偏差，今后需增加樣本量來進行進一步研究。