奚璐 張超瑯 潘玲麗

完全植入式輸液港（totally implantable access port,TIAP）具有攜帶方便、維護(hù)周期長、不影響患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，但植入不同時(shí)間段會出現(xiàn)感染、靜脈內(nèi)血栓、導(dǎo)管堵塞、纖維蛋白鞘、導(dǎo)管末端移位、導(dǎo)管破損或斷裂等相應(yīng)并發(fā)癥[1]。纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面、由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的膜狀物，形成后可繼發(fā)感染、血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。兒童白血病TIAP的數(shù)量在臨床中逐年遞增。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科收治1例兒童急性淋巴細(xì)胞白血病，TIAP植入21周后出現(xiàn)回抽困難但推注通暢的癥狀，隨即進(jìn)行導(dǎo)管心尖部位多普勒超聲檢查，結(jié)果提示TIAP尖端低回聲，考慮纖維蛋白鞘包裹。排除溶栓禁忌證，使用尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H10 920040；規(guī)格：100 000 U/支）經(jīng)TIAP靜脈泵注維持治療24 h。24 h后復(fù)查導(dǎo)管心尖部位多普勒超聲檢查提示纖維蛋白鞘成功溶解并完全消除。現(xiàn)將病例報(bào)道如下。

患者女，4歲7個(gè)月。因確診急性淋巴細(xì)胞細(xì)胞白血病（L2，CommonB，低危）10月余，為再次化療，于2021年12月11日收住入院?；純河?021年6月21日在本院腫瘤外科行右頸內(nèi)靜脈輸液港（貝朗、4.5 F、耐高壓、硅膠導(dǎo)管）植入術(shù)。術(shù)后按照TIAP維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)正常維護(hù)，每次維護(hù)均使用貝朗無損傷蝶翼針，均能正常使用。12月11日（距離上次的維護(hù)時(shí)間為21 d）按照標(biāo)準(zhǔn)流程消毒，帶好無菌手套，順利插入22 G無損傷耐高壓蝶翼針，出現(xiàn)回抽不暢，并回抽伴阻力，但能順利推注0.9%氯化鈉注射液，反復(fù)多次操作均不能回抽，隨即使用10 000 U/ml的尿激酶2 ml推注進(jìn)行溶栓處理，等待30 min后回抽仍然有阻力，沒有回血，與患者家屬溝通后進(jìn)行導(dǎo)管心尖部位多普勒超聲檢查。結(jié)果提示TIAP頭端位于右心下腔靜脈入口處，可見范圍約0.8 cm×0.5 cm的低回聲區(qū)，考慮為纖維蛋白鞘包裹。排除溶栓禁忌證，遵醫(yī)囑使用尿激酶4 400 U/kg負(fù)荷劑量靜脈推注1次，推注時(shí)間10 min，并且使用4 400 U·kg-1·h-1靜脈泵注維持治療24 h。12月12日再次進(jìn)行導(dǎo)管心尖部位多普勒超聲檢查，提示TIAP頭端未見明顯異常。使用尿激酶前后查凝血譜提示無明顯改變，無凝血功能異常情況發(fā)生，患兒無出血現(xiàn)象。纖維蛋白鞘成功溶解后患兒每2周維護(hù)1次TIAP，2周復(fù)查1次心臟彩超，持續(xù)2個(gè)月，未見纖維蛋白鞘再次形成。

討論當(dāng)TIAP形成體內(nèi)導(dǎo)管末端局部纖維蛋白鞘，會出現(xiàn)閥門式的表現(xiàn)，輸注/推注液體可順利進(jìn)入導(dǎo)管，但回抽有阻力并且不能抽出血液[3]，在兒童和成人終均會出現(xiàn)。本例中，患兒植入TIAP后21周，推注液體時(shí)暢通無阻，回抽時(shí)出現(xiàn)阻力并不能抽出血液，符合纖維蛋白鞘的臨床癥狀。結(jié)合導(dǎo)管心尖部位多普勒超聲檢查，證實(shí)了纖維蛋白鞘的存在。凌泉等[4]研究表明，數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography,DSA）可診斷導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘。相比DSA，無創(chuàng)的導(dǎo)管心尖部位多普勒超聲檢查可減少對比劑帶來的損傷，并減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，在患兒中操作也更加方便。建議臨床遇到導(dǎo)管回抽不暢、推注通暢等情況時(shí)，可首先采用超聲檢查。

纖維蛋白鞘是包裹于導(dǎo)管表面的一層膜狀物，一般在置管1 d后形成，1周內(nèi)會延長到整個(gè)導(dǎo)管[6-7]，可在一定時(shí)間（約15周）后引起輸液港導(dǎo)管功能障礙，如回抽不暢[8]。我院收治的白血病患兒植入TIAP后較少出現(xiàn)纖維蛋白鞘。臨床上處理纖維蛋白鞘常用方法是經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療[9]，但需要排除溶栓禁忌證。TIAP上海專家共識（2019）[1]中提到常用藥物有尿激酶、鏈激酶和阿替普酶。尿激酶常用方法有：10 000 U/ml尿激酶以略大于TIAP容積量注射于TIAP中[10]。使用3～5 ml含5 000 U/ml尿激酶的0.9%氯化鈉注射液經(jīng)TIAP蝶翼針外接口緩慢注射，注射后等待20 min，再次注射并等待20 min；然后使 用3～5 ml含1 000 U/L尿 激 酶 的0.9%氯化鈉注射液緩慢注射，1次/d，持續(xù)3 d[4]。當(dāng)藥物不能溶解纖維蛋白鞘時(shí)還可使用纖維蛋白鞘剝離術(shù)[11]。若還不能恢復(fù)導(dǎo)管的暢通，則需盡早拔除導(dǎo)管進(jìn)行重新置管。晚期變成熟的纖維蛋白鞘不含有纖維蛋白成分，使用纖維蛋白溶解藥物基本無效[12-13]。本例患兒使用尿激酶經(jīng)TIAP靜脈泵注維持治療24 h的治療方式，和傳統(tǒng)的治療方式存在一定的差別，持續(xù)不間斷泵注、精確控制藥物劑量，使尿激酶持續(xù)小劑量、長時(shí)間接觸纖維蛋白鞘，能夠更好地發(fā)揮尿激酶的蛋白水解作用。因此盡早發(fā)現(xiàn)和處理纖維蛋白鞘是很有必要的。在患兒各項(xiàng)指標(biāo)允許溶栓的情況下盡早（24 h內(nèi)）處理，可以提高溶解并消除體內(nèi)導(dǎo)管尖端纖維蛋白鞘的成功率。由于纖維蛋白鞘會反復(fù)發(fā)生，后續(xù)的常規(guī)維護(hù)周期由4周改為2周，并每2周1次復(fù)查導(dǎo)管心尖部位多普勒超聲，根據(jù)患兒的實(shí)際情況，隨訪至2個(gè)月甚至更長的時(shí)間。

綜上所述，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的治療周期為2～3年，在此期間，患兒可選用攜帶方便、維護(hù)周期長、并發(fā)癥少的TIAP；但使用期間需持續(xù)關(guān)注纖維蛋白鞘形成的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，定期進(jìn)行導(dǎo)管心尖部位多普勒超聲檢查。一旦出現(xiàn)可疑臨床表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)超聲檢查并早期合理使用尿激酶。