謝 凡 項 潔 喻 敏 張葆現

盱江醫(yī)學流派的杰出代表龔廷賢(1522—1619)，精通藥理，通曉各科，素有“醫(yī)林狀元”的美稱[1]。龔氏不僅熟讀經典，廣納各家之長，還善于總結反思，推陳出新，且勇于創(chuàng)新，將理論與實踐緊密結合。其著作林立，據統(tǒng)計，他共創(chuàng)造了1981首方劑，在《中醫(yī)方劑大全》中的占比僅次于《傷寒雜病論》[2]。龔延賢的著作通俗易懂且臨床價值極高，聞名海內外，備受后世推崇。

癰、疽作為常見的一類外科疾病，癰有內外之分，本所述的癰為外癰,指發(fā)生在皮肉之間的急性化膿性疾病，表現為局部紅腫熱痛(有6～9cm)，類似于現代西醫(yī)的體表淺表膿腫、急性化膿性淋巴結炎;疽通常劃分成2類，類1為有頭疽相當于現代西醫(yī)的癰,疼痛明顯；類2為無頭疽泛指骨與關節(jié)的化膿性疾病,如附骨疽、環(huán)跳疽[3]。

中醫(yī)對癰疽的認識雖起源較早，但其發(fā)展一直是較為緩慢的，直到宋元時期，以龔延賢為代表的盱江醫(yī)派對中醫(yī)外科理論發(fā)展做出了巨大的貢獻，中醫(yī)外科才得以迅速發(fā)展。筆者通過查閱其著作中關于癰疽的相關內容，利用數據挖掘技術挖掘其用藥規(guī)律及特點，多層次、多維度挖掘龔氏治癰疽的經驗與特色，從而更加充分理解他的學術思想，更好地應用于臨床和實踐。

1 資料與方法

1.1 數據來源本次研究通過查找江西中醫(yī)藥大學圖書館中龔延賢編寫或續(xù)編的相關醫(yī)學著作中有明確記載治療癰疽的有效藥物、方劑、相關醫(yī)案等，并最終收錄了《萬病回春·卷八》《種杏仙方》《壽世保元·卷九·癰疽》《古今醫(yī)鑒·卷之十五》《魯府禁方·卷之四》等古籍中的數據。

1.2 納入及排除標準納入標準：相關文獻中描述記載治療癰疽的篇章中內服中藥湯、散、丸、酒、茶等劑型治療者;有效醫(yī)案且藥物組成記錄完整者。排除標準：內癰疾??；重復的方劑及加減方；有不合理以及迷信的成分；針灸、推拿等外治方法；外用膏藥、貼服方；中藥洗、散等劑型治療者。

1.3 數據的規(guī)范及錄入將古今字、繁體字，改用參照現代漢字簡化后的漢字。中藥名稱、分類、性味歸經等均參照2020年版《中華人民共和國藥典·四部》[4]以及《中華本草》[5]進行規(guī)范，如露蜂房統(tǒng)一為蜂房，穿山甲統(tǒng)一改為豬蹄甲。因為不同中藥原料炮制的不同會直接影響各種中藥材的性味功能發(fā)生相應改變，如黃芪、甘草、姜等，因此在資料統(tǒng)計時將不同性味炮制品分別歸類成為不同性味藥物。采取雙人雙機獨立錄入Excel 2016，建立數據庫后進行交叉審核，將相異率控制在3%以下。

2 結果

2.1 用藥頻次分析本研究共納入88條相關論述與醫(yī)案，經過初步檢索，共納入基本符合納入標準的65首方，共涉及藥物134味，共計頻次474次，藥味數最多的一個方含有19味中藥，最少的只有1味，平均(7.46±0.563)味，其中高頻藥物為當歸、甘草、白芷、金銀花、防風、人參、黃芪、川芎、茯苓、乳香等，頻次均大于等于13次。見表1。根據《中華人民共和國藥典·四部》[4]2020版進行分類，統(tǒng)計其四氣五味信息，龔延賢治療癰疽的中藥性味以辛、甘、苦為主，藥性多為寒、溫，多歸脾、肺、心、肝經。見圖1。

表1 高頻單味中藥

圖1 中藥四氣五味及歸經圖

2.2 用藥關聯分析運用SPSS Moderler 18.0中的Apriori算法模型，將當前納入的65首藥物方中的藥物進行調整組合，條件支持度設置為13%，規(guī)則條件置信度設置為80%，最大前項數調整為5等條件進行挖掘。最終得出當歸-黃芪，乳香-沒藥，當歸-人參-黃芪等18對核心藥對。其中百分比越高，對應的規(guī)則出現頻率越高，提升度越高則反映了正相關越高，均具有統(tǒng)計學意義。所得具有較強關聯規(guī)則的藥對及角藥組合，見表2，圖2。

表2 藥物關聯分析表

注：線條粗細程度表現藥物關聯的強弱。圖2 龔延賢治療癰疽的藥物關聯規(guī)則網絡圖

2.3 中藥聚類分析接下來使用SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計分析軟件進行一次系統(tǒng)聚類分析，利用組間連接的Pearson相關性的系統(tǒng)聚類分析法，將其劃分為 3類。將前頻次≥10的各類中藥進行一次系統(tǒng)聚類分析，分析結果見圖3，中藥在10味及以上的聚類項可分為3大類。類1:乳香、沒藥、天花粉、金銀花、豬蹄甲; 類2: 甘草、防風、白芷、當歸、人參、黃芪、川芎、陳皮；類 3:茯苓。聚類分析法的譜系結構圖，見圖3。

圖3 高頻藥物聚類分析譜系圖

3 討論

關于癰疽的論述早在先秦時期就有相關記載，到《靈樞·癰疽》對癰疽的病因分類、證治、預后等,有了初步的認識，再到晉代的《劉涓子鬼遺方》對癰疽病的病因、鑒別進行了論述。到了龔延賢時代，中醫(yī)外科框架已基本形成，并已有許多如《外科樞要》論述癰疽的專著[6]。龔延賢認為主要病因病機為氣血不利、外傷感染、情志失調、飲食不節(jié)或久服丹石燥藥等因素而導致的陰陽失衡、氣血凝滯、熱毒結深，化腐成膿所致[7]。本研究借助數據挖掘中藥的手段，得出的關于龔延賢治療癰疽的用藥特點和規(guī)律分析如下。

3.1 上承經典 下啟群學 重視氣血 強調脾胃龔延賢對于癰疽的診療，以《素問·至真大論》中“諸痛癢瘡，皆屬于心”[8]為宗，認為：“癰者，壅也；疽者，沮也”。即癰初為六腑積熱而成于肌肉之間，邪氣阻滯經絡，日久阻礙其氣血凝結,五臟風毒積熱而攻于內，氣與血爭則痛，氣血煎熬，故心經血分為病。龔延賢深受李東桓學術思想的影響，對癰疽的治療亦重視脾胃的調理，認為“癰疽潰后、須當大補血氣，和脾胃”[9]。而同時代的薛己治療癰疽提出的五善七惡之學說，龔延賢極為推崇，甚至在《萬病回春》中直接將其觀點原文摘錄，另外，龔延賢還廣泛擷取各醫(yī)家甚至民間有效驗方，師夷長技，為己所用。

在圖1中提示其中條件中藥的性味以辛、甘、苦為主，藥性則多為寒、溫，看似兩端，實則體現其靈活多變的治法，即若為實熱，則以苦寒以瀉；若為虛寒則辛溫可助陽氣。龔延賢多次強調心經氣血為病，因此用藥多歸于心經；顧護脾胃，因此多歸脾經；而肺與皮毛相表里，因此亦多歸肺經。在表1中出現次數較多的藥物顯示有當歸、甘草、白芷、金銀花等。其中當歸性溫，補心生血，扶虛益損，逐瘀生新?，F代醫(yī)學實驗研究已初步證實當歸成分中含有的揮發(fā)油具有抑制血小板大量堆積凝聚、神經保護和消腫抗炎鎮(zhèn)痛等作用[10]。而在另外一個研究中證實，當歸中多成分具有抗炎效果，且炮制的當歸揮發(fā)油中可以顯著抑制血清中炎癥介質HIS、5-HT、PGE2和細胞因子TNF-α的釋放，對炎癥大鼠有明顯的抗炎效果(P<0.01)[11]。甘草甘溫，炙則溫中，生則瀉火，消癰、疽、厥、腫。李冰等[12]發(fā)現，甘草中的甘草黃酮有明顯的抗炎作用，能夠有效降低肝中AST和ALT的活性因子水平,減少其在肝內膜組織中TNF-α、IL-1β、iNOS和COX-2等多種炎癥反應因子的mRNA表達。龔延賢言金銀花“療癰無對，未成則散，已成則潰”。其入心經，性甘寒，而現代研究發(fā)現金銀花具有抗炎免疫的作用，可以抑制或減輕促炎癥細胞因子TNF-α、IL-1β、和IL-6等的釋放[13]。白芷具有解表散寒、祛風止痛、消腫排膿之功效，研究表明，白芷總香豆素、揮發(fā)油等成分能明顯減輕小鼠的耳廓腫脹度、抑制小鼠腹腔毛細血管通透性亢進；對醋酸及甲醛所致的疼痛具有明顯抑制作用(P<0.05)，且復合成分組對3種炎癥模型均有明顯抑制作用[14]。

通過表2，可知置信度比較高的藥對有：當歸-黃芪、乳香-沒藥、防風-白芷-金銀花等等。其中當歸-黃芪，配伍組合使用可益氣生血，藥對源自李東桓的當歸補血湯，黃芪味甘長于補氣，氣足則血生，當歸味重養(yǎng)血，其氣輕而辛，故又可行血[15]。另外乳香-沒藥作為外科經典藥對，其中乳香善理氣以行血，沒藥長化瘀以理血，張錫純認為：“乳香、沒藥同為瘡家之要藥，可治一切瘡瘍腫疼，或其瘡硬不疼”，因此兩藥配伍相得益彰。

通過觀察圖3，發(fā)現其中不乏經典外科方劑的身影，如四妙湯，具有益氣和血、解毒托里之功,也是外科常用方劑；仙方活命飲，可通治一切瘡瘍腫毒，具有膿未成者即散，膿已成者即潰之，常被中醫(yī)界譽為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”，在臨床上已經被廣泛使用于各科。如周明等[16]利用仙方活命飲對30只小鼠造模觀察，并隨機均分為空白組(生理鹽水)、實驗組(仙方活命飲)、陽性對照組(雙黃連口服液)，對其耳腫脹度進行測定，發(fā)現實驗組與其他2組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。黎清斌等[17]則認為凡見瘡瘍、癰腫、紅腫熱痛者，皆可投以此方。

3.2 首言脈診 重視外治 靈活多變 嚴謹細心龔氏提出：“醫(yī)家門路，須要指下明，而后病源悉”[18]，故龔延賢治療癰疽首言脈診辨證“癰疽脈數，浮陽沉陰……”，只有醫(yī)者對脈診得心應手，才能對疾病的治療做到心中有數，不辨自明。在分析病因分辨病理之機時，應八綱辨證，察覺經之傳受，正如他所言：“當邪在內時疏通之，邪在表時宣發(fā)散之，邪在經絡宜和解之，虛則補托”[19]。因此縱觀其著作，會發(fā)現其治療辨證重視氣血，論治強調脾胃，不拘于病，不是一味地宣發(fā)或和解。不拘于時，“在嚴寒之時，必用大苦寒之劑，以瀉熱毒”，常根據患者病情進行辨證論證，內外兼治，靈活多變。同時，龔延賢的診治理念亦是在不斷探索變化中，會提出新的理念，比如：“發(fā)背既久不愈，乃前醫(yī)用涼藥過也?；蛘叻磸桶l(fā)作不愈合”“癰疽初萌，必氣血凝滯所成，為日既久，則血積于所，滯而后盛作，故病患氣血盛者減當歸，多則生血，發(fā)于他所再結癰毒，生生不絕矣”[9,19]。

龔延賢不僅精通藥理，對藥物的炮制有詳細研究及記載，炙甘草還是生甘草，對于川烏或者木通等中藥，更為詳細，以便后人能夠正確使用，足見其嚴謹細心，認真負責的醫(yī)學態(tài)度。同時還善用藥食同源之物，如八仙糕、蓖麻油等方劑和藥物；而對于引用驗方，都會詳細記載出處。其記載中藥劑型多樣，豐富且具有針對性。

外治法在癰疽的治療中占很大比例，龔延賢認為初期應采用“以熱引熱，拔毒外出”的方法，認同陳實功在癰疽發(fā)生初期采用灸法治療[20]。曾多次強調：“癰疽初起之時宜灸法，早覺早灸為上；方發(fā)一二日者，十灸十愈”[7]，或者以藥熏煮竹筒再以針灸拔罐療法治療，灸藥并用，達到1+1>2的目的。此外，還有吹藥法、熨燙法、蒸法等等，均在其文獻中有體現，值得學習借鑒。

此外，容易被世人忽視的還有他的煎服方法和臨床調護。他重視以酒入藥，古人常以酒入藥，以行藥勢，如張仲景的專治胸痹的瓜蔞薤白白酒湯，其中酒通經溫陽、補益心肝，功善行血養(yǎng)血，常用作一種輔助手段[21]。據不完全統(tǒng)計，他提及酒煎入藥治療癰疽，約出現40次，更有單方酒入，如金銀花酒等。同時，龔延賢常諄諄告誡患者，雜忌須知、用藥治法等，重視飲食調護。

綜上所述，龔延賢治療時首言脈診，以氣血為本、脾胃為綱，尊崇五善七惡之法，應八法總綱辨證, 察覺經之傳受，內外結合，防治并重，用法用藥條理清晰，法度井然，有始有終。本研究是筆者利用相關古籍分析了龔延賢治療癰疽的潛在用藥特點和規(guī)律，不足之處在于由于古籍中藥物劑量記載不全或未完全公布，因此無法進行分析量效關系的研究，同時由于年代久遠，而用藥方式的改變，因此對臨床的適應證以及外治方藥未能進行研究分析，后期研究將結合外治法以及臨床適應證進行深入研究，希望古為今用，為臨床治療癰疽提供了新的思路，也推動后人進一步傳承和創(chuàng)新其學術思想。