李 偉，左 政，袁 愷，姜云武，戴 舒，黃培冬△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405；2.云南中醫(yī)藥大學(xué),昆明 650500；3.云南大學(xué),昆明 650091；4.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

《癰疽神秘灸經(jīng)》又名《癰疽神妙灸經(jīng)》，為灸法論治癰疽的專著，由元代醫(yī)家胡元慶所作，后經(jīng)明代醫(yī)家薛己校補，醫(yī)家彭用光將其收錄于《簡易普濟良方》并增添按語。縱觀全書可發(fā)現(xiàn)，胡元慶對癰疽的治療思想頗具見解，其主要從陰陽氣血著手分經(jīng)論治，取穴簡單但治法多樣，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)標(biāo)本兼顧的思路?！抖刺鞀W旨》又名《外科秘錄》，由清·陳士鐸所著，該書是外科的代表作，文中重視從陰陽氣血的角度論治癰疽，力主內(nèi)治法，著者擅長用補法辨治癰疽，不僅大大拓展了補法的適用范圍，且體現(xiàn)著者治病必求其本的學(xué)術(shù)思想[1]。兩書均重視氣血、經(jīng)絡(luò)的辨治，且臨床均熱衷運用溫通的方法治療癰疽。盡管兩書在學(xué)術(shù)思想上有很多相似之處，但在內(nèi)外癰疽的理解、分期辨治以及灸法治療癰疽的禁忌癥等方面卻存在不同的學(xué)術(shù)主張，現(xiàn)將兩書的異同之處分述如下。

1 兩書對癰疽認識的共同點

1.1 兩書均善于氣血辨治

氣血是陰陽的主要表現(xiàn)形式，直接決定著疾病的性質(zhì)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。人身氣血暢通則生機盎然，阻滯則百病叢生[2]?！栋b疽神秘灸經(jīng)》與《洞天奧旨》均重視氣血在癰疽發(fā)病中的作用。《癰疽神秘灸經(jīng)》總結(jié)產(chǎn)生癰疽諸病的基本規(guī)律，認為氣血阻滯經(jīng)絡(luò)是癰疽發(fā)生的根本原因。如文中所言：“陽滯于陰則生癰，陰滯于陽則生疽”“既經(jīng)血所滯而發(fā)為癰疽”。因此該書提倡以調(diào)節(jié)氣血、通經(jīng)導(dǎo)滯為治療癰疽的基本法則。該書認為癰疽的臨床表現(xiàn)雖然甚多(如乳癰)，但皆可用通經(jīng)導(dǎo)滯的方法治療，如其言：“乳癰之發(fā)，其癥不一，有發(fā)生于乳上曰乳氣，乳左曰侵囊，乳右曰乳疽，乳下曰乳巖，當(dāng)乳頭所發(fā)曰乳毒。俱當(dāng)灸足三里并肩髃各二十七壯，滯散而痊也。[3]”

《洞天奧旨》著者陳士鐸亦重視氣血在癰疽發(fā)病中的作用。汲取《黃帝內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)絡(luò)氣血多寡的理論，認為癰疽的治療亦應(yīng)以經(jīng)絡(luò)氣血多寡為原則，即氣多而血少之經(jīng)當(dāng)以補血為主，血多而氣少之經(jīng)則補氣為要，若為多氣多血之經(jīng)(如足陽明胃經(jīng))，則疾病初期可用消法，但到了疾病后期需補益氣血方能起效。如其言：“……獨是經(jīng)絡(luò)有氣血多少之異，氣血多者，易于成功，氣血少者，難于建績，又當(dāng)分別之也。[4]”因此治療上擅用補益氣血的藥物，如其常用消癰還少丹及轉(zhuǎn)功湯治療臂癰，其中消癰還少丹重用黃芪一兩、當(dāng)歸五錢，轉(zhuǎn)功湯重用黃芪二兩、當(dāng)歸一兩，足可見其重視氣血在癰疽治療上的作用。

1.2 兩書均重視經(jīng)絡(luò)辨治

經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，是人體氣血運行的主要通道，維持人體的正常生命活動。臟腑功能失調(diào)及各種致病因素侵襲人體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞不通，營衛(wèi)氣血凝滯，后化熱肉腐成膿而致癰疽發(fā)生[5]?！栋b疽神秘灸經(jīng)》全書以臟腑、經(jīng)絡(luò)為綱精準(zhǔn)辨治，首辨癰疽所屬臟腑，其次根據(jù)癰疽病位的不同及十四經(jīng)循行路線辨別其所屬經(jīng)絡(luò)，充分運用“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”“經(jīng)氣相通”等理論分經(jīng)而治，依經(jīng)取穴。如其言：“歷觀諸經(jīng)傳遍不一，是經(jīng)之滯，當(dāng)省何經(jīng)所發(fā)，何穴所滯”，如肝經(jīng)的循行路線所出現(xiàn)的癰疽，有咬骨疽、透腦疽、陰疽、玄疽、氣癖等，選穴大多取肝經(jīng)陰包、膝關(guān)、中都、蠡溝、章門等，再配合辨證取穴。再如治療乳癰時，著者常選用足陽明胃經(jīng)的足三里及手陽明大腸經(jīng)的肩髃穴，體現(xiàn)了“經(jīng)氣相通”的理論依據(jù)。

《洞天奧旨》對經(jīng)絡(luò)在癰疽治療中的作用則表達得更為直接。陳士鐸認為經(jīng)絡(luò)具有2種作用[6]。其一引藥物歸經(jīng)。陳士鐸認為經(jīng)絡(luò)能引諸藥到達某經(jīng)，此外還起到部分治療作用。其云：“……若不分經(jīng)絡(luò)，則五臟六腑何以清，頭面手足何以辨……然無佐使之藥，引之以達于患處，亦不能隨經(jīng)而入之”。其二辨疾病分經(jīng)。文中言：“五臟七腑各有經(jīng)絡(luò)，臟腑之氣血不行，則臟腑之經(jīng)絡(luò)即閉塞不通……生于頭頂，即屬于足太陽經(jīng)之病……部位既明，經(jīng)絡(luò)無錯，自然用藥得宜，無憂孟浪之誤治也。”由此可見疾病所生之部位，即可視為經(jīng)絡(luò)阻塞的外在表現(xiàn)，而造成這種阻塞的根本原因又在于人體臟腑的失調(diào)，進而導(dǎo)致氣血凝滯，流通不暢。如其言：“不可據(jù)外之部位，以知內(nèi)之經(jīng)絡(luò)臟腑乎……然凝滯于何經(jīng)，即生何經(jīng)之位”。

1.3 兩書均善用溫通方法

溫通法是《癰疽神秘灸經(jīng)》與《洞天奧旨》常用的治療方法?！栋b疽神秘灸經(jīng)》著者認為，癰疽之熱毒亦可通過艾灸得到治療：“凡癰疽之疾，皆心氣留滯，故生此毒，灸此則心脈流通。如未成膿者即消，雖成膿及潰者其毒頓減……毒氣自然隨火而散。”而且，《癰疽神秘灸經(jīng)》運用灸法并未局限于寒證，如實熱證或因經(jīng)絡(luò)氣血壅滯，滯而化熱，取其穴灸之，令經(jīng)絡(luò)通暢則熱自退；虛熱證皆因氣血陰陽之虛，灸之因熱鼓舞而經(jīng)絡(luò)充盈，則熱亦退去。漢·張仲景在《傷寒雜病論》中言：“微數(shù)之脈，慎不可灸……火力雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。[7]”后世部分醫(yī)家亦認為灸法屬熱，不敢輕易用于表現(xiàn)有明顯熱象的患者，實熱也好，虛熱也罷，皆慮其助火或傷陰耗液之弊，故一般對灸療熱證持保守甚至反對的態(tài)度[8]。然而著者并未拘囿于陳見，通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)“熱證可灸”，極大豐富了艾灸外治法的使用，如書中記載三焦經(jīng)牙痛的治療可“灸四瀆三七壯”，治療喉癰“當(dāng)灸少沖七壯”等。

《洞天奧旨》著者亦善于運用溫通之法，陳士鐸用溫通法治療該病可概括為三點：一是認為癰疽因氣血凝滯臟腑經(jīng)絡(luò)而生，故常用溫補之藥補其氣血溫通滯塞的經(jīng)絡(luò)作為治療的主要原則。他認為陽證在某些情況下可向陰證轉(zhuǎn)化，因此在治療時須用補法而不能用攻散的方法：“若已潰之后雖陽癥亦作陰癥治之。故俱宜用補而不可用散，此實不傳之秘訣也”；二是善在內(nèi)消之法基礎(chǔ)上佐以溫補氣血之品[9]，寓補于攻。如其言癰疽氣血虧虛者，補益氣血中輔以攻伐之藥則可避免“火未退而氣先失，毒未化而血先涸”之癥；陽實之癥“略兼用補，則在表者不致入里，而在里者必易發(fā)表矣”；三是提倡攻補結(jié)合，但用藥補重于攻，在補法與攻散的調(diào)配中，著重強調(diào)補法的作用[10]：“表虛不可純散，里虛不可純攻，攻散之中，重于用補，則表虛者力能托外，里虛者力能出內(nèi)矣?！?/p>

2 兩書對癰疽認識的差異

2.1 內(nèi)外癰疽理解不同

《癰疽神秘灸經(jīng)》從發(fā)病部位的“內(nèi)”與“外”對癰疽進行了劃分。胡元慶認為外癰疽生于體表，可通過所屬臟腑經(jīng)絡(luò)而進行辨治，但內(nèi)癰疽生于臟腑，肉眼不易察覺：“癰疽生于外，可見，內(nèi)者難治，況隱于臟腑者?！边€通過由表探里的方式，按壓俞募穴將五臟六腑所生內(nèi)癰疽悉數(shù)列出：“宜乎詳審，生于背看背俞穴，生于腹內(nèi)當(dāng)看募穴”“中脘穴在臍上四寸，足陽明胃經(jīng)之募。穴痛不已，胃生癰疽也”。此外，著者在內(nèi)外癰疽的治療方式上也截然不同，外者用艾灸治療，內(nèi)者則需湯劑辨證施治。

陳士鐸在《洞天奧旨》中雖也列舉了體表內(nèi)外所生癰疽，但并未將兩者截然分開，且在治法上也將兩者密切地聯(lián)系在一起：“蓋止知外治，而不知內(nèi)治也……外治難化而內(nèi)治易化者，以多骨之癰疽……乃似骨而非骨耳”。在癰疽的內(nèi)外治療上提出了以內(nèi)治為主、外治為輔的原則[11]，從而將內(nèi)外治法統(tǒng)一于癰疽的治療層面。故癰疽無論內(nèi)外，一概從臟腑經(jīng)絡(luò)入手，標(biāo)本兼治。誠如其言：“如生在頭額，則是太陽之病，生于脅肋，則是厥陰之疾，所謂本也。次察其痛癢……所謂標(biāo)也，標(biāo)本分明，自然用藥無誤”。可見陳士鐸在癰疽的治療方面并未作內(nèi)外癰疽的區(qū)分。

2.2 癰疽分期辨治不同

《癰疽神秘灸經(jīng)》認為，灸法具有“拔引熱毒，宣散毒氣”的作用，從而使經(jīng)絡(luò)得以疏通，毒氣無滯，邪卻正復(fù)。書中采用艾灸治療癰疽初期頗具特色，文中有言：“治早功速，若瘡成膿出，依法灸之亦徐徐收效，萬無一失”，相比已潰之癰疽，著者則表達了不可治之語：“又治膝中痛不仁，難跪起，膝臏腫潰者不可治，不潰者可療?！薄胺尉摇跽?已潰)吐痰如米粒者莫治”，文中著者甚至提及用湯藥治療某些癰疽潰后的優(yōu)勢。如其言：“常治潰后……其心膈之疽在氣分，屬上焦，宜栝樓飲子、拔毒飲。在肚腹，屬中焦、下焦氣血之分，宜桃核承氣湯、薏苡仁湯治之?！笨梢娭哒J為艾灸適用于癰疽初期，而治療已潰癰疽尚較局限。

《洞天奧旨》著者以“火毒”立論闡釋該病的病因病機。在方藥的運用上，陳士鐸以補氣血為主，兼及宣散，從而擴充了已潰癰疽的辨治，如其言：“即已潰之后，肌肉何能驟生，但一味補血，無濟于事也。必補氣以生血，則氣血兩旺，氣得血而流通，亦血得氣而充足，何懼火毒之不星散哉？”且在“舍癰從證論”中指出，癰疽未潰前可按經(jīng)絡(luò)而辨進行施灸或湯藥治療，然潰后湯劑則有其不可替代的優(yōu)勢，應(yīng)“隨證治之”。如其言：“所以未潰之前，變只在于攻突之內(nèi)，而已潰之后……當(dāng)觀其所變以治癥，而不可執(zhí)其經(jīng)以治病也。倘執(zhí)經(jīng)以治變，未有不速死者矣?！?/p>

2.3 癰疽艾灸禁忌不同

《洞天奧旨·瘡瘍火灸論》中著者認為以下幾種情況禁灸：其一頸部以上的陰癥癰疽禁灸，若輕易灸之則火毒侵入腦絡(luò)成為不可治之癥。如其言：“陰癥癰疽……而生在頸以上者，即是陰癥，斷斷忌灸。蓋頸之上，頭面也，六陽之首，而頂通于腦，一用火攻，則火毒無內(nèi)藏之處，必遁入于泥丸而不能出，轉(zhuǎn)成不可救之癥矣”；其二腎俞不可灸。蓋恐傷及腎之真水。誠如其言：“更有腎俞一穴，在兩腰脊旁，系內(nèi)腎命根，此處亦斷不可灸。蓋因水虧火動，故爾發(fā)瘡，若再加火灸，愈添火熾，其水亦涸”；其三陰虛之人禁灸，以防傷津耗液。文中有言：“大約陰虛之人，毋論生疽在首、在腰。俱不可灸，往往有因灸而犯虛虛之禁”。

盡管《癰疽神秘灸經(jīng)》成書早于《洞天奧旨》，但是書中對艾灸治療癰疽的見解卻更為包容，與陳士鐸形成鮮明的對比。具體如下：其一，頭面部癰疽的治療用灸法，如顴疔之發(fā)灸偏歷二七壯，唇疽灸犢鼻七壯，牙疽灸足外踝骨肩，甚至發(fā)于銳眥穴中的侵腦亦可灸支正穴治療，發(fā)于兩目之間的鳳眉灸陽谷治之，等灸法用于頭面部癰疽的治療，可見其廣泛應(yīng)用。其二，作者在肺癰的治療中使用了灸腎俞穴的方法。如其言：“甚者吐痰者如米粒者莫治，尤當(dāng)灸腎俞穴三七壯，令益腎”；其三，作者主張熱證可灸，甚至對于虛熱證的患者也并未將其列入禁灸的行列[12]。

3 結(jié)語

綜上可見，《癰疽神秘灸經(jīng)》與《洞天奧旨》在治療癰疽思路上極其相似，體現(xiàn)在兩書均重視氣血、經(jīng)絡(luò)在癰疽發(fā)病中的作用，并推崇運用溫通方法治療該病。但由于兩書在內(nèi)外癰疽的理解、癰疽的分期辨治以及灸法治療癰疽的禁忌證等方面存在不同的學(xué)術(shù)主張，因此遣方用藥各異：前者主要通過艾灸的方式由表及里進而由里出表，鼓邪外出，從而達到治療之目的；后者更擅長用湯劑直接作用于臟腑，蕩滌腸胃，通過氣血循環(huán)更至病所，愈病于無形。在臨床過程中，以上2種方法均值得參考借鑒。