郭珊珊，傅心昊，張 鑫，陳少宗

(1.山東省中醫(yī)藥研究院，濟(jì)南 250014；2.山東英才學(xué)院，濟(jì)南 250104；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355)

國內(nèi)教材普遍認(rèn)為，針灸可以治療300多種病癥，其中對100多種有很好的療效。國際上臨床實踐指南也將針灸作為推薦療法寫入[1]。為了對針灸治療方案的現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行回顧并整合最佳證據(jù)，對安全有效的治療穴位進(jìn)行規(guī)范推薦，筆者對“針灸療法對消化系統(tǒng)適宜病癥的現(xiàn)代文獻(xiàn)”進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

參照杜元灝等[2-5]多年來對消化系統(tǒng)疾病譜的研究,筆者結(jié)合臨床實踐選取消化系統(tǒng)疾病的部分疾病譜(針灸Ⅰ級、Ⅱ級病譜亞型)進(jìn)行整理歸納,以期回顧文獻(xiàn),統(tǒng)計整理符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)穴位使用頻次、相關(guān)經(jīng)脈歸屬、相關(guān)局部解剖特征，對針灸治療適宜病癥的取穴規(guī)律進(jìn)行初步研究。

1.1 文獻(xiàn)檢索及篩選方法

檢索中國知網(wǎng)CNKI的《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》所收錄的關(guān)于慢性膽囊炎、膽結(jié)石、慢性胃炎、胃下垂、腸梗阻、便秘的針灸臨床文獻(xiàn)。一次檢索主題詞or關(guān)鍵詞：相關(guān)西醫(yī)、中醫(yī)病名。二次檢索詞：“針刺or針灸or艾灸or放血療法or自血療法or拔罐or穴位埋線or耳穴or穴位注射or火針or皮膚針or埋針and病名”，模糊匹配。檢索日期自建庫至2016年12月31日。將所有檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress2.0進(jìn)行剔重后下載原文，按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工篩選。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

一般臨床報道(無對照組的報道≥30例)；臨床評價研究(設(shè)有對照時治療組≥20例)；針刺、針灸、拔罐、皮膚針、刺絡(luò)放血等《刺法灸法學(xué)》涉及的所有穴位刺激療法的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

動物實驗、綜述類；驗案、個案報道類；推拿、針刀類的文獻(xiàn)；其他非臨床療效觀察類；病名不規(guī)范、診斷不明確或很難理解其所指的疾??；國外文獻(xiàn)。

1.4 資料處理

依照既定的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)錄入；統(tǒng)計整理符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，歸納穴位使用頻次、相關(guān)經(jīng)脈歸屬、局部解剖特征；對針灸治療適宜病癥的取穴規(guī)律進(jìn)行初步研究。

2 結(jié)果

2.1 針灸治療相關(guān)適宜病癥的文獻(xiàn)統(tǒng)計

表1～表8示[6-11]，經(jīng)文獻(xiàn)檢索，針灸對慢性膽囊炎、膽結(jié)石、慢性胃炎、胃下垂、腸梗阻及便秘有大量研究，總病例數(shù)量超過6萬例(見表1)，所查閱文獻(xiàn)中，涉及膽系疾病及慢性胃炎文獻(xiàn)最多，膽系疾病和便秘的病例數(shù)量共占到查閱文獻(xiàn)的46.86%；涉及穴位數(shù)量最多的為慢性胃炎(73個)與胃下垂(72個)。

表1 針灸治療消化系統(tǒng)適宜病癥的文獻(xiàn)統(tǒng)計

表2 針灸常見消化系統(tǒng)病癥經(jīng)脈歸屬及使用頻次較高的穴位分析

表3 針灸常見消化系統(tǒng)病癥高頻穴位的神經(jīng)節(jié)段比較

表4 膽系疾病高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.2 相關(guān)適宜病癥的高頻穴位及經(jīng)脈歸屬

表1、2示，上述病癥均涉及40個以上穴位及10條以上正經(jīng)，足三里、中脘為消化系統(tǒng)病癥的高頻穴位，在經(jīng)脈主治方面并沒有明顯的規(guī)律可循。

2.3 相關(guān)高頻穴位的神經(jīng)節(jié)段比較

表3示，上述病癥中共88%的高頻穴位都與疾病所在系統(tǒng)處于相同或相近的神經(jīng)節(jié)段區(qū)，而少數(shù)處于較遠(yuǎn)神經(jīng)節(jié)段區(qū)的穴位僅占12%。

2.4 相關(guān)病癥的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.1 膽系疾病的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 表1、2、4示，膽道系統(tǒng)受C3～5、T7～10節(jié)段的交感神經(jīng)所支配。通過整理慢性膽囊炎、膽石癥的118篇文獻(xiàn)后[6]發(fā)現(xiàn)，針灸治療本病共涉及13條正經(jīng)的61個穴位，而使用頻次較高的10個穴位中，就涉及足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等6條正經(jīng)及1個奇穴。而通過對相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計可知，使用頻次前10位的穴位中，與病位臨近的穴位均分布在T7～10神經(jīng)節(jié)段區(qū)，而內(nèi)關(guān)(與病位較遠(yuǎn)的穴位)分布在C6～T1神經(jīng)節(jié)段區(qū)，而遠(yuǎn)端穴位(足三里、陽陵泉、膽囊、太沖)都分布在L2～S3節(jié)段區(qū)，支配膽道系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)段完全重疊在支配下肢穴位的神經(jīng)節(jié)段范圍之內(nèi)。

2.4.2 慢性胃炎的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 表1、2、5示，胃部主要接受T6-T10節(jié)段的交感神經(jīng)支配，納入的153篇文獻(xiàn)中[7-8]，針灸治療慢性胃炎共涉及12條經(jīng)脈的73個穴位。使用頻次前10位的穴位以膀胱經(jīng)、任脈和胃經(jīng)為主，且其中的8個穴位集中分布在T7-12神經(jīng)段支配區(qū)內(nèi)，即針刺治療慢性胃炎的常用穴位多分布在與病位相同或相近的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)內(nèi)。

表5 慢性胃炎高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.3 胃下垂的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 表1、2、6示，納入的132篇文獻(xiàn)[9]中，針灸治療胃下垂共涉及13條經(jīng)脈的72個穴位。通過對相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計可知，使用頻次較高的10個穴位中有7個穴位集中分布在 T7-12神經(jīng)段支配區(qū)內(nèi)，針灸治療胃下垂的常用穴位多數(shù)分布在與支配胃部相同或相近的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)內(nèi)。

表6 胃下垂高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.4 便秘的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 表1、2、7示，胃部主要接受T6-T10節(jié)段的交感神經(jīng)支配，而結(jié)腸主要接受T11-L2節(jié)段的神經(jīng)支配，整理并納入的240篇文獻(xiàn)[10]發(fā)現(xiàn)，針灸治療便秘共涉及13條經(jīng)脈的72個穴位。使用頻次前10位的穴位以任脈和胃經(jīng)為主，且其中9個穴位的神經(jīng)支配與T8-L4神經(jīng)段密切相關(guān)。

表7 便秘高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.5 腸梗阻的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 表1、2、8示，腸道系統(tǒng)主要接受T11-L2節(jié)段的神經(jīng)支配，在納入的92篇文獻(xiàn)[11]中，針灸治療腸梗阻共涉及45個穴位，分布在10條經(jīng)脈，通過文獻(xiàn)分析可見，使用頻次前10位的穴位以任脈和胃經(jīng)為主，且其中8個穴位的神經(jīng)支配與T9-S2神經(jīng)段密切相關(guān)，即針灸治療腸梗阻的常用穴位多數(shù)分布在與支配胃腸相同或相近的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)內(nèi)。

表8 腸梗阻高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

3 討論

取穴組方缺乏應(yīng)有的規(guī)范，臨床醫(yī)生無從著手，這是針灸治療學(xué)中的普遍問題[12]，這一規(guī)范的缺失又源于針刺治療適宜病癥取穴規(guī)律沒有被充分認(rèn)識之故。針灸文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)開發(fā)，實現(xiàn)全面且智能化的分析針灸文獻(xiàn)中病癥、處方、穴位、刺灸法規(guī)律、名醫(yī)醫(yī)案，是今后研究的主要方向和熱點[13]。近年的文獻(xiàn)研究也可說明，傳統(tǒng)與現(xiàn)代兩個針灸理論體系并非是孤立、不可溝通的體系，反而可能存在著某種必然的聯(lián)系[14]。

針刺腧穴所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)作用是十分復(fù)雜的[15]，針刺效應(yīng)主要包括兩大類效應(yīng)：(1)節(jié)段性效應(yīng)：在一個原始體節(jié)內(nèi)，由神經(jīng)節(jié)段發(fā)出軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，將二者連成一個整體。隨著胚體的生長、分化，無論內(nèi)臟器官、軀體皮節(jié)、肌節(jié)如何變位，神經(jīng)根如何重排，機(jī)能卻仍然保持著節(jié)段性支配關(guān)系，針刺的Ⅰ類效應(yīng)就是通過神經(jīng)節(jié)段性聯(lián)系所產(chǎn)生的；(2)整體性效應(yīng)：除了Ⅰ類效應(yīng)外，針刺不同腧穴多能夠產(chǎn)生全身性的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，盡管這種廣泛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有不同程度的差異。這種效應(yīng)主要是由針刺信號的復(fù)雜傳導(dǎo)通路及高位中樞的超分節(jié)結(jié)構(gòu)特點所決定的。針刺任何一個傳統(tǒng)腧穴，這兩類效應(yīng)均同時產(chǎn)生，通常情況下，針刺某一腧穴時，分布在與該穴相同節(jié)段及臨近節(jié)段內(nèi)的組織器官所受到的針刺影響，往往是節(jié)段性效應(yīng)與整體性效應(yīng)的疊加。

根據(jù)上述研究結(jié)果可以得出如下結(jié)論：針灸常見病癥的治療中存在著一定的問題，每種適宜病癥往往涉及幾十個乃至上百個穴位，臨床醫(yī)生在具體選用穴位時常常缺乏規(guī)律性指導(dǎo)，多依靠個人經(jīng)驗和心得。

通過循證研究，上述病癥常用穴位有88%與調(diào)節(jié)器官有密不可分的神經(jīng)生物學(xué)聯(lián)系，使用頻次前10位的穴位多與相關(guān)神經(jīng)節(jié)段之間具有密切的神經(jīng)解剖及生理學(xué)聯(lián)系。雖然穴位分布在不同的經(jīng)脈、不同的部位，但是他們都與調(diào)節(jié)疾病有著密切的神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)系，也從一個側(cè)面支持針刺部位和痛源屬于同節(jié)段或近節(jié)段的針刺效果較好，即“針刺穴位與調(diào)節(jié)對象處于相同或相關(guān)的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)時能夠獲得更好療效”的研究結(jié)論。

針灸治療上述適宜病癥中，使用頻次前10位中僅有12%的穴位與相關(guān)神經(jīng)節(jié)段之間無密切的神經(jīng)解剖及生理學(xué)聯(lián)系(足三里、陽陵泉、太沖、膽囊穴、三陰交、百會、下巨虛等7個穴位)，但這幾個穴位對于迷走神經(jīng)或植物神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的機(jī)能多具有較好的整體性調(diào)節(jié)作用[16-20]。針灸對上述消化系統(tǒng)病癥(慢性膽囊炎、膽結(jié)石、慢性胃炎、胃下垂、腸梗阻、便秘)有良好的療效，腧穴的主治范圍主要是由相關(guān)神經(jīng)節(jié)段的支配空間決定的，針刺的節(jié)段性效應(yīng)及整體性效應(yīng)可作為針灸取穴理論的有力補(bǔ)充。