伍淵麟，陳世耕，鮮秋婉，畢小婷，張攀，劉耀#（.陸軍特色醫(yī)學中心藥劑科，重慶 40004；.陸軍特色醫(yī)學中心醫(yī)研部醫(yī)保辦，重慶 40004；.陸軍特色醫(yī)學中心醫(yī)研部醫(yī)療辦，重慶 40004）

目前，居民對醫(yī)療的需求逐漸增加，醫(yī)療費用支出增幅明顯大于國內(nèi)生產(chǎn)總值（gross domestic product，GDP）的增幅，醫(yī)療費用占GDP的比重不斷升高，醫(yī)?；鹬С鰤毫εc日俱增[1]。相關研究指出，醫(yī)?；鹬С鲈黾映c經(jīng)濟快速發(fā)展、人口老齡化程度加劇等因素相關以外，醫(yī)療費用的快速上漲也不容忽視[2]。科學判斷醫(yī)療費用的合理性、規(guī)范診療過程、促進藥品耗材的合理使用、有效控制醫(yī)療費用的增長，是我國醫(yī)療改革的難點。

“新醫(yī)改”背景下，疾病診斷相關分組（diagnosis related group，DRG）支付方式應運而生。2017年6月2日，國家衛(wèi)生計生委召開DRG收付費改革試點啟動會，鼓勵有條件的地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)開展DRG收付費改革，由此拉開全國DRG收付費改革序幕。2019年6月5日，國家醫(yī)保局等4部委聯(lián)合發(fā)布了《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，明確將重慶在內(nèi)的4個直轄市和26個地級市列為DRG試點城市。

2019年下半年，陸軍特色醫(yī)學中心（以下稱“我院”）臨床藥師開始探索基于DRG的藥事精細化管理，主要包括：一是開展前置審方、事中審核、事后點評；二是開展臨床合理用藥宣教；三是通過“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三部門聯(lián)動，開展對住院處方醫(yī)保合規(guī)性的系統(tǒng)梳理等工作。各?？婆R床藥師基于DRG病組各項費用的偏離情況，重點關注住院總費用超出估算支付標準的DRG病組和病例，對導致超出支付標準的因素展開討論，并進行用藥合理性分析。以半年為時間節(jié)點，再次梳理執(zhí)行情況。我院藥事精細化管理實施起始時間為2020年1月。

2021年12月1日，我院作為重慶市首批4家DRG試點醫(yī)療機構(gòu)之一，正式開始按DRG進行結(jié)算。我院在DRG管理探索中，嘗試在多個科室推進藥事精細化管理。本研究以消化內(nèi)科為例，探討我院臨床藥師參與藥事精細化管理的可行性以及實際意義，以期提高臨床合理用藥水平，促進DRG應用于醫(yī)院的精細化管理。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以我院2019年4－12月、2020年4－12月、2021年4－12月消化內(nèi)科進入DRG病組的出院患者為研究對象，共13 370例入組；將2019年4－12月消化內(nèi)科出院患者作為干預前組，2020年4－12月、2021年4－12月消化內(nèi)科出院患者作為干預后組。

1.2 研究方法

依照2017年版中國疾病診斷相關分組（CN-DRG）的分組方式，以北京市市屬三級醫(yī)院（標桿醫(yī)院）相關指標的平均水平為標桿，依托第三方軟件（東華DRG管理軟件）提供的住院醫(yī)療服務檢測系統(tǒng)對入組病例進行DRG模擬付費，比較臨床藥師基于DRG數(shù)據(jù)參與我院消化內(nèi)科藥事精細化管理前后住院患者DRG指標和住院相關指標的變化情況。其中，DRG指標包含DRG病組數(shù)、總權(quán)重、病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)和低風險死亡率；住院相關指標包含次均住院費用、次均藥品費用和平均住院日。同時，本研究根據(jù)DRG產(chǎn)出的標準化數(shù)據(jù)，對排名靠前的DRG病組的入組例數(shù)、次均住院費用和次均藥品費用等進行統(tǒng)計分析。以標桿醫(yī)院平均住院費用為參照，對我院超支病例患者的診療過程進行回顧性分析，統(tǒng)計超支病例的例數(shù)、超支DRG病組數(shù)、超支總權(quán)重、超支總住院費用、藥品超支總費用等，探究藥品費用的偏離情況。并且，進一步借助處方醫(yī)囑點評手段，對篩選病例開展用藥合理性評價。

本研究基于DRG的醫(yī)療服務評估體系，從能力、效率、安全3個方面對醫(yī)療服務體系進行量化。DRG指標的具體解讀與計算方法如下[3]：（1）醫(yī)療服務能力指標包含DRG病組數(shù)、總權(quán)重、CMI；其中，DRG病組數(shù)反映了某醫(yī)療機構(gòu)診療病例所覆蓋疾病診療類型的范圍；總權(quán)重反映了該醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)能，該值越大表示該院醫(yī)療服務總產(chǎn)出越大，總權(quán)重＝∑（某DRG權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病組的病例數(shù)）；CMI值反映了某醫(yī)院整體醫(yī)療服務水平或技術難度，該值越大表示某醫(yī)院收治病例技術難度越高，CMI＝∑（某DRG權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病組的病例數(shù)）/該醫(yī)院全體病例數(shù)[4]。（2）醫(yī)療服務效率指標包含費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)；費用消耗指數(shù)代表與標桿醫(yī)院平均住院費用相比，該醫(yī)療機構(gòu)治療同類疾病所花費的相對費用，其值＜1代表該醫(yī)院費用消耗低于標桿醫(yī)院的平均水平，費用消耗指數(shù)＝∑（醫(yī)院各DRG病組住院費用的比值×該DRG病組的病例數(shù)）/醫(yī)院總?cè)虢M病例數(shù)。時間消耗指數(shù)反映與標桿醫(yī)院平均住院日相比，該醫(yī)療機構(gòu)治療同類疾病所花費的相對時間，其值＜1代表該醫(yī)院時間消耗低于標桿醫(yī)院的平均水平，時間消耗指數(shù)＝∑（醫(yī)院各DRG病組平均住院日的比值×該DRG病組的病例數(shù)）/醫(yī)院總?cè)虢M病例數(shù)。（3）醫(yī)療質(zhì)量安全指標用低風險死亡率表示。低風險死亡率反映疾病本身導致死亡概率極低的病例的死亡率，其值越小代表該醫(yī)院的重癥或綜合治理能力越強，低風險死亡率＝低風險死亡人數(shù)/低風險組病例數(shù)×100%。

1.3 臨床藥師藥事精細化管理工作模式的建立

臨床藥師作為醫(yī)院合理用藥管理的執(zhí)行者和監(jiān)管者，在醫(yī)院藥事管理方面起著重要作用[5]。醫(yī)院實行DRG支付制度后，臨床藥師可通過參與臨床藥物安全性、有效性、經(jīng)濟性、適宜性評估，進而參與醫(yī)院藥事精細化管理，實現(xiàn)藥學職能轉(zhuǎn)變和藥師價值[6－7]，具體實踐如下。

1.3.1 開展事前處方審核 處方前置審核是近年來藥師參與臨床合理用藥管理的有效方法，我院臨床藥師依據(jù)藥品說明書、用藥指南和UpToDate數(shù)據(jù)庫等相關資料，參考最新循證醫(yī)學證據(jù)，對患者用藥進行全程化動態(tài)監(jiān)控，有效降低住院醫(yī)囑不合理率和退藥率，提升醫(yī)師處方質(zhì)量，促進臨床用藥的安全性和合理性[8－10]。

1.3.2 開展事中干預 在臨床診療活動中，臨床藥師通過協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化給藥方案，參與制定臨床路徑。消化內(nèi)科專職臨床藥師主要參加查房、疑難病例討論、會診、重點患者藥學監(jiān)護和用藥教育等工作，兼顧臨床用藥的科學性、合理性、經(jīng)濟性，以醫(yī)保范圍內(nèi)的基本藥物為主，為醫(yī)師提供用藥建議或協(xié)助優(yōu)化治療方案。

1.3.3 開展事后點評 臨床藥師結(jié)合醫(yī)院合理用藥管理辦法和輔助用藥及重點監(jiān)控藥品管理等規(guī)定，常態(tài)化參與消化內(nèi)科醫(yī)師用藥醫(yī)囑處方點評，重點關注費用消耗指數(shù)高、藥占比高以及DRG超支的病組。通過同組病例對比分析，消化內(nèi)科臨床藥師可以發(fā)現(xiàn)費用消耗指數(shù)較高的病區(qū)以及醫(yī)師，協(xié)助其規(guī)避經(jīng)驗性用藥。

1.3.4 開展藥物綜合評價 臨床藥師從藥品臨床使用評價等方面持續(xù)關注藥品臨床效益，參與優(yōu)化藥品目錄。在DRG付費模式下，醫(yī)療機構(gòu)的盈收為醫(yī)保補償與患者單次住院診療成本的差值[11]。選擇治療效果好、醫(yī)療資源占用少、藥品耗材質(zhì)優(yōu)價廉、醫(yī)務人員負擔較輕的路徑，可有效控制醫(yī)療費用，提升醫(yī)療質(zhì)量。例如，相關對照研究顯示，國產(chǎn)與進口艾司奧美拉唑治療上消化道出血和急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效相當，但國產(chǎn)艾司奧美拉唑比進口艾司奧美拉唑價格低10%，具有更高的經(jīng)濟效應[12－13]。同時，臨床藥師深入研究新型生物制劑在臨床應用的安全性和有效性[14]，參與抗菌藥物和臨床難治性疾病的藥學實踐[15－16]，探索免疫抑制劑的不良反應和藥源性疾病的治療方針[17－18]等，以期促進醫(yī)院基于DRG的精細化管理，提高臨床合理用藥水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2019軟件收集數(shù)據(jù)，運用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料通過非參數(shù)檢驗進行正態(tài)性檢驗，采集數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布，故采用M（Q1，Q3）進行描述，采用Kruskal-WallisH秩和檢驗進行均值比較；計數(shù)資料以例數(shù)或率進行描述，3組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 我院消化內(nèi)科DRG指標和住院相關指標的總體情況

本研究共納入13 370份病例，涉及176個DRG病組。在服務能力方面，與干預前比較，干預第1年（2020年4－12月）受到疫情的影響，我院收治病例數(shù)減少，總權(quán)重略降低，但DRG病組數(shù)、CMI值增加，其中CMI值增加了5.26%（P＜0.001）。干預第2年（2021年4－12月），入組病例數(shù)、總權(quán)重、CMI值基本穩(wěn)定，DRG分組進一步細化?？傮w上，我院在實施DRG后整體醫(yī)療服務能力得到提升。在效率方面，干預的2年內(nèi)費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)均逐年降低，與干預前比較，到干預第2年，上述2個指數(shù)的下降率分別達到15.60%（P＜0.001）和 11.00%（P＜0.001），且低于基準值水平（基準值為1）。在安全方面，干預前后，消化內(nèi)科均無嚴重藥品不良反應發(fā)生，且無低風險死亡病例。此外，干預第1年，消化內(nèi)科住院患者次均住院費用和次均藥品費用基本穩(wěn)定，但平均住院日下降明顯，下降率達4.85%（P＜0.01）；干預第2年，患者次均住院費用、次均藥品費用、平均住院日均降低，下降率分別達到8.08%（P＜0.01）、3.28%（P＜0.001）和8.74%（P＜0.001）。干預后診療效率整體提高，整體DRG指標趨勢良好，見表1。

表1 消化內(nèi)科DRG醫(yī)療服務評估體系指標及相關住院指標總體情況

2.2 干預前后消化內(nèi)科重點DRG病組費用變化情況

根據(jù)DRG情況，我院消化內(nèi)科干預前入組病例數(shù)排名前5位的DRG病組依次為GZ15病組（消化系統(tǒng)其他疾患，不伴合并癥與伴隨?。?、GZ13病組（消化系統(tǒng)其他疾患，伴合并癥與伴隨?。?、GU15病組（食管炎、腸胃炎，不伴合并癥與伴隨?。J15病組（消化系統(tǒng)其他手術，不伴合并癥與伴隨病）和GJ13病組（消化系統(tǒng)其他手術，伴合并癥與伴隨?。＠肈RG產(chǎn)出的標準化數(shù)據(jù)對各組的入組例數(shù)、次均住院費用、次均藥品費用進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示：干預前入組病例數(shù)排名前5位的DRG病組的總病例數(shù)占入組總例數(shù)的49.24%；在次均住院費用方面，GZ15、GZ13、GJ15和GJ13病組干預第2年的次均住院費用均顯著低于干預前（P＜0.001）和干預第1年（P＜0.001）；在次均藥品費用方面，GZ15、GZ13、GJ15病組干預第1年、干預第2年的次均藥品費用均顯著低于干預前（P＜0.001），且干預第2年顯著低于干預第1年（P＜0.001）；GJ13病組干預第2年次均藥品費用顯著低于干預前（P＜0.001）。費用構(gòu)成分析發(fā)現(xiàn)，實施干預后，GZ15、GZ13、GJ15和 GJ13病組次均藥品費用持續(xù)降低，且差異顯著，見表2。

表2 臨床藥師干預前后消化內(nèi)科重點DRG病組費用情況[M（Q1，Q3）]

2.3 臨床藥師參與消化內(nèi)科藥事精細化管理前后DRG超支病例總體情況

對消化內(nèi)科超出支付標準的DRG病例進行分析發(fā)現(xiàn)，臨床藥師干預后消化內(nèi)科住院患者總體超支情況得到改善，超支病例數(shù)、超支總權(quán)重、超支總住院費用及超支總藥品費用均逐年下降，成本控制不斷優(yōu)化；但超支病例涉及的DRG病組數(shù)略增加，干預力度需進一步加強。干預第1年，超支病例數(shù)由干預前的1 881例下降至1 455例（P＜0.001）；且干預第2年顯著低于干預第1年（P＜0.001），但超支總住院費用及超支總藥品費用下降不顯著。這可能與全年疾病收治種類和疾病進展相關，但有待進一步分析。DRG超支病例的總體情況見表3。總體而言，我院在治療同類疾病時超支情況得到改善，但仍有部分患者存在藥品使用不合理。

表3 臨床藥師干預前后DRG超支病例總體情況

2.4 DRG超支病例的用藥情況分析

臨床藥師通過分析DRG超支病例的用藥情況發(fā)現(xiàn)，住院費用超出3倍支付標準的病例用藥多且復雜，進一步對每個DRG病組中超過標桿醫(yī)院3倍支付標準的病例開展全部處方醫(yī)囑點評。經(jīng)統(tǒng)計，消化內(nèi)科既往不合理用藥主要包括：（1）抗菌藥物品種選用不當，典型病例如患者圍手術期抗菌藥物選用不適宜。（2）藥物療程過長，如患者圍手術期使用抗菌藥物療程過長。（3）無適應證使用抗菌藥物；臨床上存在患者無感染相關臨床表現(xiàn)和危險因素時，預防性使用抗菌藥物。（4）適應證不適宜，如濫用免疫調(diào)節(jié)劑。（5）用法用量不適宜，如患者術前進行腸外營養(yǎng)支持時氨基酸供給過量等。

3 討論

目前我國廣泛開展的合理用藥評價尚無統(tǒng)一的標準。結(jié)合DRG數(shù)據(jù)，臨床藥師可從藥物經(jīng)濟學、合理用藥等多個角度發(fā)揮作用，協(xié)助臨床科室查找用藥問題，優(yōu)化DRG藥品相關支付費用。

3.1 臨床藥師基于DRG數(shù)據(jù)參與消化內(nèi)科藥事精細化管理的成效

臨床藥師參與消化內(nèi)科藥事管理后，消化內(nèi)科整體服務質(zhì)量提升。一方面，臨床藥師干預對消化內(nèi)科常見DRG病組患者費用影響較大，次均住院費用和次均藥品費用均顯著改善。這符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的初衷，減低了藥品收入所占比重和醫(yī)院運行成本，為提升體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的醫(yī)療項目收費騰出了空間。另一方面，患者平均住院日減少，時間消耗指數(shù)持續(xù)降低，說明與標桿醫(yī)院的平均住院日相比，我院治療同類疾病所需的住院時間呈下降趨勢。此外，臨床藥師對DRG超支病例進行統(tǒng)計分析，并開展用藥合理性評價，一方面有利于醫(yī)院把握住院費用和藥品費用的偏離情況，針對性地提出用藥建議，踐行精細化管理理念。臨床藥師結(jié)合DRG數(shù)據(jù)對超支病例進行特征化分析，找出藥品費用消耗指數(shù)高的DRG病組，嚴格按照藥品臨床應用指導原則及藥品說明書規(guī)范臨床用藥，控制藥品費用不合理增長；另一方面有利于臨床藥師探索DRG背景下新的工作模式，臨床藥師通過分析DRG數(shù)據(jù)，從隨機抽查病例的用藥情況轉(zhuǎn)向?qū)彶镈RG超支病例的用藥情況，輔助臨床合理用藥，為藥事精細化管理的進一步推進提供基礎數(shù)據(jù)。

3.2 基于DRG應用于消化內(nèi)科藥事精細化管理的思考

使用DRG付費的方式是基于病案首頁信息形成醫(yī)保結(jié)算清單進入DRG，再按對應權(quán)重費率進行付費，這就要求醫(yī)院需加強對病案首頁質(zhì)量的管控，充分體現(xiàn)診療相關過程，確保病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量可以使得患者病歷進入對應的分組[19]。同時，我院DRG工作處于初級階段，在實際付費中，部分病例入組需進一步完善。DRG模擬付費期間，我院消化內(nèi)科DRG進一步細化，GZ15病組和GZ13病組組間差異縮小。但仍需進一步考察患者年齡、體質(zhì)量等因素對疾病的影響，適當對DRG病組付費標準進行優(yōu)化[20－21]。此外，CMI值是醫(yī)院服務能力評價的重要指標之一。表1顯示，醫(yī)保DRG模擬運行期間，消化內(nèi)科病例CMI值增幅不明顯，提示疾病收治結(jié)構(gòu)有待完善。本次研究由于收集到的資料有限，未將我院消化內(nèi)科的DRG數(shù)據(jù)與重慶市同級別醫(yī)院患者的住院費用進行對比。在正式試點收費階段，可橫向?qū)Ρ任以合瘍?nèi)科與重慶市同級別醫(yī)院的DRG數(shù)據(jù)，尋找我院優(yōu)勢DRG病組，對費用消耗指數(shù)與藥品費用消耗指數(shù)較高的DRG病組進行干預和點評，減少不合理的藥品支出，降低住院費用，從而進一步推進DRG在醫(yī)院藥事精細化管理中的應用。

4 結(jié)語

在DRG背景下，合理用藥在醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療成本中發(fā)揮著至關重要的作用。目前，DRG作為一種新的管理工具，其本質(zhì)就是要在醫(yī)院實行精細化管理，控制住院費用的不合理增長。在藥事精細化管理執(zhí)行過程中，臨床藥師的作用得到了具體的體現(xiàn)：一方面，在臨床治療實施過程中，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化臨床藥品選擇，使具有更好療效、更少副作用或能降低二次住院風險的藥品發(fā)揮臨床效益；另一方面，臨床藥師針對重點科室中住院總費用超出估算支付標準的DRG病組展開用藥合理性分析，解決了不合理用藥問題，真正體現(xiàn)了臨床藥師在確保臨床合理、有效、經(jīng)濟用藥中的價值。基于DRG數(shù)據(jù)，臨床藥師參與藥品臨床應用的評價和監(jiān)管，為醫(yī)院在住院費用結(jié)構(gòu)監(jiān)控的基礎上提出了一條標準化并且能夠進行縱向以及橫向比較的管理路徑，有助于實現(xiàn)藥物臨床應用的精細化管理，為深入開展DRG付費改革作好了鋪墊。DRG將成為醫(yī)院藥事精細化管理的新動力。