馬炳，方貴明，高明杰，黃明

髖部骨折是一個世界性的問題，發(fā)生率約占全身骨折的5%[1]，其主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多見于老年人。這類骨折會引起患者功能障礙，生活質(zhì)量下降，甚至死亡，且患者常需住院治療及家人照顧，給其家庭、醫(yī)療系統(tǒng)和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。隨著全球人口老齡化的到來，到2050年，全世界60歲及以上的老年人口將達20.2億，我國約4.8億[2]。這一經(jīng)濟負(fù)擔(dān)在未來將持續(xù)加劇，因此減少老年人髖部骨折發(fā)生對家庭和社會極為重要。查閱文獻對于老年髖骨骨折危險因素的研究均為某地區(qū)老年人髖骨骨折危險因素，不具有普遍性，研究結(jié)果無法外推至所有地區(qū)。為提出對蚌埠市老年髖部骨折危險因素有針對性預(yù)防干預(yù)措施，降低老年髖部骨折發(fā)生率，提高老年人生活質(zhì)量，合理配置衛(wèi)生資源，降低家庭及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，本文通過收集蚌埠市老年人髖部骨折的相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，得出相關(guān)結(jié)論?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2021年3月蚌埠市第三人民醫(yī)院、蚌埠市第二人民醫(yī)院、五河縣醫(yī)院、五河中醫(yī)院、固鎮(zhèn)縣醫(yī)院、固鎮(zhèn)中醫(yī)院、懷遠縣醫(yī)院、懷遠中醫(yī)院8家二甲以上公立醫(yī)院骨科收治的年齡≥60歲的老年髖部骨折患者968例為觀察組，采用簡單隨機抽樣法抽取同期蚌埠市第三人民醫(yī)院體檢的968例年齡≥60歲無骨折正常老年人為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)蚌埠市常住居民(蚌埠市區(qū)及三縣且居住時間>2年)；(2)所有觀察組病例均為低暴力(如步行摔倒、滑倒及扭傷摔倒等)所致的髖部骨折(股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨折)；(3)均能夠獨立配合完成問卷調(diào)查；(4)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：高能量損傷致骨折，多發(fā)骨折，病理性骨折，感染性骨折，陳舊性骨折,先天性畸形及發(fā)育異?；颊撸瑹o法獨立完成問卷調(diào)查。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 本次臨床觀察采用病例對照法，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻[2-3]及中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)問卷表[4]設(shè)計《蚌埠地區(qū)老年髖部骨折危險因素調(diào)查問卷》，調(diào)查問卷主要包括：基本信息(性別、年齡)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、飲食及個人習(xí)慣指標(biāo)(吸煙史、飲酒史等)、家庭因素(婚姻、居住狀況等)、相關(guān)病史指標(biāo)(高血壓病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)及類風(fēng)濕等)、相關(guān)藥物使用史(是否使用抗骨質(zhì)疏松藥物史，是否規(guī)律服用其他類藥物)。調(diào)查問卷由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師親自發(fā)放,填寫調(diào)查表前向調(diào)查對象講解調(diào)查意義、具體要求、填答方法等。所有調(diào)查表均為研究對象獨立完成,完成后當(dāng)場回收。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查表1 936份,回收有效調(diào)查表1 936份,有效回收率為100%，該調(diào)查表的內(nèi)部信度 Cronbach's α系數(shù)為 0.85。

2 結(jié)果

2.1 蚌埠市老年人髖部骨折單因素分析 2組研究對象在性別、戶籍、受教育程度、BMI、吸煙史、飲酒史、體育鍛煉史、飲用牛奶情況、骨關(guān)節(jié)及類風(fēng)濕等關(guān)節(jié)疾患、骨質(zhì)疏松性骨折病史、腦血管病史、眼部疾患、使用抗骨質(zhì)疏松藥物史方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 蚌埠市老年人髖部骨折單因素分析

續(xù)表

2.2 蚌埠市老年人髖部骨折危險因素Logistic回歸分析 以性別、戶籍、受教育程度、BMI值、吸煙史、飲酒史、體育鍛煉史、飲用牛奶情況、骨關(guān)節(jié)及類風(fēng)濕等關(guān)節(jié)疾患、骨質(zhì)疏松性骨折病史、腦血管病史、眼部疾患、使用抗骨質(zhì)疏松藥物史為自變量并進行賦值，行Logistic回歸分析顯示，影響髖部骨折發(fā)生的獨立危險因素有：性別、BMI、戶籍、吸煙、骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾患、是否發(fā)生腦血管意外。見表2。

表2 蚌埠市老年人髖部骨折危險因素Logistic回歸分析

3 討論

髖部骨折被稱為老年人的第三大“殺手”[2]，熟知本市老年髖部骨折的危險因素，對預(yù)防和降低老年髖部骨折發(fā)生率，合理配置衛(wèi)生資源，降低家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的發(fā)生有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，性別、BMI、戶籍、是否吸煙、骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕等關(guān)節(jié)疾患病史、是否發(fā)生過腦血管意外是本地區(qū)老年髖部骨折發(fā)生的危險因素。

3.1 性別 本資料結(jié)果顯示，女性患者明顯多于男性，男女比例約為1∶2，這與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[6]。這種差異主要是由體型差異及女性絕經(jīng)后雌激素缺乏引起。女性體型較小，骨盆較為寬大，且股骨近端外翻角較大，更易引起髖膝關(guān)節(jié)的疾病，而這些解剖特點均使老年女性更易摔倒[7]。隨著絕經(jīng)后雌激素分泌減少，骨關(guān)節(jié)及四肢肌肉均會受到較大影響[8]。一方面雌激素的減少可直接影響肌蛋白合成，使肌肉的質(zhì)量降低，另一方面雌激素可減少炎性物質(zhì)的產(chǎn)生及氧化應(yīng)激反應(yīng)對肌肉組織的分解;雌激素水平下降可引起破骨細胞與破骨細胞受體異常結(jié)合，導(dǎo)致骨的形成和破壞失衡，易出現(xiàn)骨代謝異常、骨密度降低，引起骨質(zhì)疏松癥，雌激素缺乏可促使骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[9]。這些均促使患者更易摔倒，發(fā)生髖部骨折。

3.2 BMI BMI與髖部骨折的相關(guān)性目前尚有爭議，國外有研究[10]表明，肥胖可導(dǎo)致多種合并癥(腦血管、糖尿病等疾病)會導(dǎo)致骨丟失，增加老年人骨折的風(fēng)險。同時肥胖人群通常久坐不動，身體活動水平較低，可導(dǎo)致自身平衡狀態(tài)受損增加跌倒風(fēng)險，但本研究表明，高BMI降低了髖部骨折的風(fēng)險，肥胖可能是成人髖部骨折的保護性因素?？紤]與以下因素有關(guān)：體重較重骨密度相對較高，骨的強度可能會隨著總重量及脂肪重量的增加而增加，因為更重的體重會對骨骼施加的更大的壓力，更大的壓力會促使骨密度增加和骨骼結(jié)構(gòu)的完整性得到改善，同時高BMI人群具有更高的血清脂肪因子改變也可改變骨的強度。髖部較多的脂肪可增加摔倒時的緩沖力，從而減少骨折的幾率[11]。

3.3 戶籍 老年髖部骨折的發(fā)生，具有明顯的地域性，農(nóng)村多于城市，考慮與以下因素有關(guān)：農(nóng)村地區(qū)居住及道路條件較差，更容易增加跌倒的風(fēng)險；農(nóng)村地區(qū)的居民通常受教育程度較低，經(jīng)常從事重體力勞動，這也增加了跌倒的風(fēng)險。城鎮(zhèn)居民受教育程度較高，因此從事體力勞動可能性較低，同時較高的社會地位，居住環(huán)境、工作環(huán)境更好，摔倒機會越低。與農(nóng)村居民相比，城市居民可獲得更好的公共衛(wèi)生的支持，較高的營養(yǎng)，對于骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防及治療，適度規(guī)律的鍛煉，對于心腦血管疾病的預(yù)防，均可降低摔倒風(fēng)險，降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生，減少髖部骨折的發(fā)生率[12]。

3.4 吸煙史 相關(guān)研究[13]表明，吸煙可能通過損害鈣吸收和維生素D代謝來降低骨密度。其次，吸煙可能會抑制食欲，從而降低體重，降低BMI。第三，吸煙與可能對骨細胞有毒的自由基水平增加有關(guān)，影響成骨細胞。最后，人們發(fā)現(xiàn)尼古丁會降低女性體內(nèi)雌激素的分泌，從而導(dǎo)致更年期提前，增加骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險，同時老年人中吸煙的人群肌力量較弱，平衡能力及綜合身體功能指標(biāo)較差，因此可能會增加跌倒的風(fēng)險。近期，國外有進行長期隨訪研究[14]表明吸煙是髖部骨折的最大危險因素。

3.5 骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕等關(guān)節(jié)疾患 該類老年患者跌倒的風(fēng)險較高。關(guān)節(jié)炎會引起炎癥、關(guān)節(jié)腫脹和壓痛、疼痛和疲勞，從而對下肢肌肉力量、姿勢穩(wěn)定性和功能狀態(tài)產(chǎn)生不利影響。所有這些都會增加跌倒的風(fēng)險[15]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者骨丟失的原因多方面的:(1)組織炎癥破壞了骨形成與骨吸收的平衡；(2)破骨細胞過度骨吸；(3)疼痛而減少運動導(dǎo)致骨量減少;(4)可能會服用糖皮質(zhì)激素在RA治療中的應(yīng)用可能會加速骨丟失。同時風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的炎癥也會影響骨骼的有機成分，尤其是關(guān)節(jié)部位[15]。

3.6 腦血管意外史 腦血管意外病史是髖部骨折的一個已被證實的危險因素，常累及麻痹側(cè)。臨床研究[16]也顯中風(fēng)幸存者髖骨骨折的風(fēng)險增加了2到4倍。對這種現(xiàn)象的解釋可能是：(1)跌倒的風(fēng)險增加(特別是由于偏癱)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理能力的改變、患者意識及中樞灌注的改變會改變患者行動時的姿勢而增加跌倒的風(fēng)險。摔傷風(fēng)險的提高可能與腦血管意外發(fā)生后血清素水平、受體親和力和受體敏感性有關(guān)。(2)肌力減少和骨丟失。中風(fēng)后骨折的風(fēng)險與骨密度的降低和跌倒的易感性增加有關(guān)。癱瘓側(cè)肌力的下降，活動能力減弱甚至喪失，導(dǎo)致骨骼負(fù)荷的減少和破骨細胞吸收率的增加，患側(cè)骨密度在術(shù)后1年內(nèi)可降低12%～17%，未癱瘓側(cè)骨密度變化不大，骨密度的變化與腦血管意外幸存者的功能狀態(tài)呈正相關(guān)[17]。功能狀態(tài)惡化或活動能力下降與骨密度下降有關(guān)。同時有研究[18]表明，腦血管意外發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號發(fā)生變化可能會影響骨骼血液供應(yīng)。這些變化可能通過影響骨密度和骨形成而影響骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展促使骨折風(fēng)險。(3)一些潛在的髖部骨折的常見危險因素如抑郁癥等。腦血管意外發(fā)生后，不僅限制了患者的活動能力，還使患者喪失信心，甚至迫使患者臥床不起，需專人護理，這些影響患者的心理狀況，甚至引起抑郁，這些因素均可增加跌倒概率和髖部骨折的風(fēng)險。

綜上所述，影響蚌埠市老年髖部骨折發(fā)生的危險因素有性別、BMI、戶籍、吸煙史、骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕等關(guān)節(jié)疾患病史、腦血管意外史，這些信息將為本市髖部骨折預(yù)提供參考，并為今后的研究提供線索。