孫秀芹 張素敏 臧舒婷

（河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 鄭州 450000）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動(dòng)脈急性和持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死?，F(xiàn)臨床上，常采用常規(guī)急診護(hù)理對AMI患者進(jìn)行干預(yù)，可改善心前區(qū)疼痛或憋悶癥狀，但整體預(yù)后效果不明顯[1]。研究表明，全程優(yōu)化干預(yù)可提高AMI患者搶救成功率，提升其預(yù)后質(zhì)量[2]。本研究旨在探究優(yōu)化急診流程對AMI患者搶救效果、門-球囊時(shí)間及心功能的影響，現(xiàn)探索如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月我院收治的113例AMI患者為研究對象，采用隨機(jī)法分為常規(guī)組和優(yōu)化組。常規(guī)組56例，男34例，女22例；年齡47-65（57.00±3.24）歲；合并癥為高血壓27例，糖尿病21例，其它8例。優(yōu)化組57例，男37例，女20例；年齡45-68（58.00±3.19）歲；合并癥為高血壓31例，糖尿病20例，其它6例。兩組基線資料經(jīng)比較無差異，具有可比性（P＞0.05）。經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心臟標(biāo)志物等檢查納入符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者及家屬均簽署知情同意書。排除心臟手術(shù)病史、嚴(yán)重心律失常、精神障礙等。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

給予常規(guī)急診干預(yù)。具體為：常規(guī)流程接診，對患者資料進(jìn)行相關(guān)登記，通知急診醫(yī)生，對患者呼吸、脈搏等生命體征進(jìn)行病情評估，囑患者家屬進(jìn)行掛號(hào)繳費(fèi)，而后急救分診，將靜脈通道建立起來，行吸氧等急救干預(yù)，指導(dǎo)家屬辦理及完善相關(guān)手續(xù)和檢查，并會(huì)診，待患者進(jìn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房后，取得家屬同意后，將手術(shù)確定，于導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療。

1.2.2 優(yōu)化組

給予優(yōu)化急診流程干預(yù)。（1）組建急診流程優(yōu)化小組。（2）總結(jié)以往AM患者急診救治延誤因素，結(jié)合相關(guān)心血管專家及?？谱o(hù)士意見，以及權(quán)威文獻(xiàn)，制定優(yōu)化急診流程，具體為： 對于來診的胸悶胸痛患者，如果懷疑其存在AMI危險(xiǎn)因素，為其開啟專屬“綠色通道”，于30 s內(nèi)對患者快速評估，觀察并檢查患者基本情況，待評估完畢，轉(zhuǎn)移到搶救室急救。待其入搶救室，行臥床休息，予以吸氧，囑其配合靜脈通道的建立，并采集適量血液標(biāo)本，予以常規(guī)心電圖。（3）優(yōu)化搶救流程: 通過評估，若存在AMI高度風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，采取“四定”模式，即“定時(shí)、定人、定位、定責(zé)”。①定時(shí)：于10 min內(nèi)引導(dǎo)患者臥床休息，予以吸氧及嗎啡、阿司匹林等對癥支持治療，行靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)，采集病史，予以體格檢查，迅速評估；在20 min的時(shí)間內(nèi)結(jié)束心電圖的分析；在0.5 h內(nèi)結(jié)束溶栓；于1.5 h內(nèi)行介入治療。②定人：搶救人員為高年資急診護(hù)士及輔助護(hù)士各1名。③定位：將AMI患者搶救時(shí)所需的設(shè)備、藥品以及相關(guān)儀器等放置于醫(yī)護(hù)人員熟悉的區(qū)域。④定責(zé)：具體規(guī)劃各急救人員的職責(zé)。（4）優(yōu)化交接流程: 若確診為AMI，心內(nèi)科醫(yī)生及介入導(dǎo)管室收到來自急診人員的通知，簡要介紹其病情。高年資護(hù)士密切關(guān)注其病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)前交接單。若手術(shù)同意書簽署完成，將綠色通道打開，患者被急診醫(yī)生與高年資護(hù)士送至介入導(dǎo)管室。針對患者具體狀況、急診科相關(guān)處理等，急診護(hù)士、介入導(dǎo)管室護(hù)士完成交接，若確認(rèn)無誤簽字。

兩組均進(jìn)行干預(yù)后6個(gè)月的定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）救護(hù)時(shí)間：比較兩組救護(hù)時(shí)間。包括院內(nèi)門-球囊時(shí)間、分診評估時(shí)間、就診至靜脈溶栓時(shí)間、就診至心電圖報(bào)告時(shí)間等。

（2）搶救效果：比較兩組搶救效果。包括住院時(shí)間、搶救成功率等。

（3）心功能：比較兩組干預(yù)前、干預(yù)6月末心功能。彩色多普勒超聲診斷儀測定心功能，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，比較以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 救護(hù)時(shí)間

優(yōu)化組院內(nèi)門-球囊時(shí)間、分診評估時(shí)間、就診至靜脈溶栓時(shí)間、就診至心電圖報(bào)告時(shí)間水平低于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 救護(hù)時(shí)間（±s,min）

表1 救護(hù)時(shí)間（±s,min）

組別 分診評估時(shí)間 就診至心電圖報(bào)告時(shí)間 院內(nèi)門-球囊時(shí)間 就診至靜脈溶栓時(shí)間常規(guī)組(n=56) 5.12±1.57 8.03±3.25 83.92±20.85 28.21±6.18優(yōu)化組(n=57) 2.78±1.05 4.46±3.06 62.76±16.13 18.62±5.87 t 9.3282 6.0129 6.0402 8.4588 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 搶救效果

優(yōu)化組住院時(shí)間水平低于常規(guī)組（P＜0.05）；優(yōu)化組搶救成功率98.25%（56/57）高于常規(guī)組85.71%（48/56）（P＜0.05），見表2。

表2 搶救效果

2.3 心功能

兩組干預(yù)6月末LVEDD、LVESD水平較干預(yù)前降低，優(yōu)化組低于常規(guī)組；LVEF水平較干預(yù)前升高，優(yōu)化組高于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 心功能（±s ）

表3 心功能（±s ）

注：與同組干預(yù)前比，△P＜0.05

組別 LVEDD(mm) LVESD(mm) LVEF(%)干預(yù)前 干預(yù)6月末 干預(yù)前 干預(yù)6月末 干預(yù)前 干6月末常規(guī)組(n=48) 58.27±5.72 56.18±4.71△ 42.87±4.82 40.35±3.57△ 43.21±4.82 50.27±6.15△優(yōu)化組(n=56) 58.31±5.65 53.15±4.53△ 42.93±4.73 39.02±3.21△ 43.18±4.89 56.18±8.37△t 0.0358 3.3387 0.0639 2.0001 0.0314 4.0439 P 0.9715 0.0012 0.9492 0.0481 0.9750 0.0001

3 討論

AMI臨床表現(xiàn)為無明顯誘因突然出現(xiàn)持續(xù)性前胸部壓榨樣或針刺樣等疼痛感，并伴隨胸口憋悶，甚至出現(xiàn)瀕死感等。若其合并低血壓休克，主要表現(xiàn)出面色蒼白、大汗淋漓、神志模糊，甚至意識(shí)不清。目前，臨床上對于AMI患者多以急診室接診、生命體征檢測、心電圖檢查等護(hù)理干預(yù)，可縮短AMI患者搶救各階段時(shí)間，但預(yù)后質(zhì)量改善效果不佳[4]。研究表明，優(yōu)化急診護(hù)理流程可為AMI患者爭取最佳搶救時(shí)間，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。

常規(guī)急診干預(yù)，雖然患者在入急診室后，進(jìn)行生命體征、心電圖等檢查，待確認(rèn)AMI，通知導(dǎo)管室準(zhǔn)備救治工作，盡可能地縮短患者救治時(shí)間，但各部門之間僅注重自身完成情況，在各部門間的銜接方面可能被忽視，致使患者救護(hù)時(shí)間水平的改善效果不理想。而應(yīng)用優(yōu)化急診流程干預(yù)，急診護(hù)士在接診患者后，省略關(guān)于等待醫(yī)生心電圖醫(yī)囑時(shí)間，可直接對患者進(jìn)行全導(dǎo)聯(lián)心電圖，且急診醫(yī)生對患者進(jìn)行AMI確認(rèn)后，可及時(shí)通知心內(nèi)科會(huì)診，使導(dǎo)管室系統(tǒng)啟動(dòng)，可同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管室準(zhǔn)備以及急診室搶救，加之介入手術(shù)為有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生操作，可使門-球囊時(shí)間縮短；應(yīng)用“定人、定崗、定時(shí)、定位”的模式,提高各級醫(yī)護(hù)人員的密切配合度，促使各流程做到無縫銜接，使每個(gè)崗位人員的職責(zé)得以充分發(fā)揮，縮短搶救時(shí)間[6]。結(jié)果顯示優(yōu)化組分診評估時(shí)間、就診至心電圖報(bào)告時(shí)間、院內(nèi)門-球囊時(shí)間、就診至靜脈溶栓時(shí)間水平低于常規(guī)組，表明優(yōu)化急診流程干預(yù)可調(diào)節(jié)救護(hù)時(shí)間。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)優(yōu)化組住院時(shí)間水平低于常規(guī)組；優(yōu)化組搶救成功率高于常規(guī)組，表明優(yōu)化急診流程干預(yù)可改善救護(hù)效果。常規(guī)急診干預(yù)在院前急救過程中，缺乏明確分工觀念，急救人員之間分工不明，且在急救方面較為遵循醫(yī)院規(guī)章程序，可能相對耽誤患者救治，影響搶救效果[7]。而優(yōu)化急診流程干預(yù)，院前，急救人員明確自身職責(zé)，及時(shí)評估病情狀態(tài)并做出具體判斷，針對特殊緊急情況，為其打開生命的“綠色通道”，為搶救患者贏得寶貴時(shí)間；院內(nèi)，并實(shí)行“四定”模式，在提高救治時(shí)效性的同時(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)協(xié)作理念，確保搶救時(shí)有條不紊；術(shù)前，對轉(zhuǎn)運(yùn)交接予以優(yōu)化，增強(qiáng)其轉(zhuǎn)運(yùn)安全性能，通過使院前、院內(nèi)、術(shù)前流程一體化，避免各環(huán)節(jié)不必要的時(shí)間損耗，促使院內(nèi)救治時(shí)間縮短，使患者心肌供血水平在短時(shí)間內(nèi)盡可能地改善，提高搶救成功率，使患者身體各項(xiàng)指標(biāo)盡快平穩(wěn)，促使其盡快出院[8]。

常規(guī)急診干預(yù)雖然急救人員具備一定的急救專業(yè)水平，但在入急救室后，過于遵循傳統(tǒng)規(guī)章，見醫(yī)囑后作相關(guān)檢查及救治，相對較為耽誤患者救治，且缺乏嚴(yán)格的時(shí)間要求，可能對心肌缺血狀態(tài)的調(diào)節(jié)程度不高，致使心功能的調(diào)節(jié)效果一般。優(yōu)化急診流程干預(yù)，通過院前救治，使急救醫(yī)務(wù)人員明確各自職責(zé)，促使多學(xué)科協(xié)作增強(qiáng)，提高醫(yī)護(hù)之間配合度及默契度，可同步進(jìn)行檢查、護(hù)理以及治療等，避免了因各個(gè)環(huán)節(jié)手忙腳亂引起的救治時(shí)間的延誤，促使搶救工作有序進(jìn)行；院內(nèi)救治，為急救患者建立“綠色通道”，提高救治工作的快速以及高效，使急診室救治與導(dǎo)管室準(zhǔn)備同步進(jìn)行，為患者能及早接受PCI術(shù)爭取時(shí)間，從而及早救治心肌，利于心功能的改善[9]。研究顯示優(yōu)化組干預(yù)6月末LVEDD、LVESD水平低于常規(guī)組；LVEF水平高于常規(guī)組，表明優(yōu)化急診流程干預(yù)可調(diào)節(jié)心功能。

綜上所述，優(yōu)化急診流程干預(yù)可改善AMI患者門-球囊時(shí)間，提高搶救成功率，改善心功能，療效優(yōu)于常規(guī)急診干預(yù)，值得臨床推廣應(yīng)用。