王 宏

（河南省洛陽市第一人民醫(yī)院 洛陽 471000）

乙肝肝硬化（HBC）是慢性肝病進(jìn)行性發(fā)展致肝細(xì)胞壞死、肝纖維組織增生為主要病理特征的彌漫性肝損害疾病。目前，我國HBC的發(fā)病率占全球最高，而據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國每年高達(dá)33萬人死于乙肝或丙肝感染導(dǎo)致的肝硬化，已成為威脅人們生存質(zhì)量的重要疾病因素[1]。目前臨床針對肝硬化的治療已形成了病因治療、保肝治療、抗肝纖維化治療、并發(fā)癥治療等較完善的治療體系，而在HBC的治療中，加強(qiáng)抗乙肝病毒治療效果，降低或阻止病毒復(fù)制，延緩和阻止肝硬化、肝纖維化病情進(jìn)展及向肝癌方向發(fā)展為主要治療原則。而在抗乙肝病毒藥物中，恩替卡韋和富馬酸替諾福韋均為我國指南推薦的抗乙肝病毒藥[2]，而關(guān)于二者在HBC臨床治療中應(yīng)用價(jià)值的研究一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。鑒于此，本文以我院收治的120例HBC患者為研究對象，設(shè)計(jì)病例對照研究方案，探討上述兩種抗乙肝病毒藥物在患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究病例納入時(shí)間段：2018年1月～2020年12月；病例對象：我院收治的HBC患者；樣本量：120例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床診斷者；（2）自愿簽署知情同意書者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究所采用的藥物有禁忌癥者；（2）合并惡性腫瘤疾病者；（3）合并其他肝臟疾病者。確定病例樣本后，予以患者隨機(jī)順序編號，根據(jù)編號結(jié)果將其分為替諾福韋組60例和恩替卡韋組60例。再于統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件上予以兩組病例一般資料處理，差異比較，P＞0.05。具體見表1：

表1 替諾福韋組和恩替卡韋組患者基線資料分布

1.2 方法

兩組患者實(shí)施相同的基礎(chǔ)治療。（1）常規(guī)治療。退黃，口服拉米夫定膠囊，100mg/次，1次/d，療程6個(gè)月；降酶，口服水飛薊素膠囊，420mg/次，3次/d，療程6個(gè)月；保肝，口服甘草酸制劑，療程6個(gè)月。（2）對癥治療。包括維生素E，還原型谷胱甘肽等。在此基礎(chǔ)上，替諾福韋組60例患者口服替諾福韋，300mg/次，1次/d，療程6個(gè)月。恩替卡韋組60例患者口服恩替卡韋，0.5mg/次，1次/d，療程6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝功能

于替諾福韋組和恩替卡韋組患者治療前及治療6個(gè)月后，分別檢查肝功能指標(biāo)：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨（ALT）。并予以Child-Pugh 評分（總分15分），分值越低，提示患者肝功能越好[3]。

1.3.2 HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率

于治療3個(gè)月、6個(gè)月后，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率。

1.3.3 肝纖維化指標(biāo)

于兩組患者治療前及治療6個(gè)月后，分別檢測肝纖維化指標(biāo)：血清層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）。

1.3.4 臨床療效

治療6個(gè)月后，根據(jù)患者臨床主要癥狀（腹水、疼痛、黃疸、水腫等）、肝功能、肝臟纖維化彈性指數(shù)的改善效果予以臨床療效綜合評價(jià)：1級療效：患者臨床主要癥狀基本消失，肝功能指標(biāo)正常或接近正常，肝臟纖維化彈性指數(shù)下降40%及以上；2級療效：患者臨床主要癥狀明顯改善，肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，肝臟纖維化彈性指數(shù)下降20%～39%；3級療效：患者所獲得的臨床療效達(dá)不到2級療效標(biāo)準(zhǔn)[4]。1級、2級療效病例均為有效病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS20.0軟件為統(tǒng)計(jì)處理平臺，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)記為百分比（n/%），計(jì)量數(shù)據(jù)計(jì)為標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），χ2、t檢驗(yàn)， P＜0.05提示數(shù)據(jù)間的差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能

治療前，兩組患者AST、ALT、Child-Pugh 評分比較，P＞0.05；治療后，替諾福韋組患者AST、ALT、Child-Pugh 評分均低于恩替卡韋組（P＜0.05）。見表2：

表2 替諾福韋組和恩替卡韋組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表2 替諾福韋組和恩替卡韋組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) AST（U/L） ALT（U/L） Child-Pugh 評分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后替諾福韋組 60 104.35±5.46 44.36±3.53 94.56±5.03 46.46±3.77 8.54±1.12 4.67±0.76恩替卡韋組 60 102.65±6.02 59.47±4.02 95.11±4.87 60.66±4.50 8.60±1.04 6.23±0.96 t 0.853 9.665 1.023 11.253 1.243 8.576 P 0.943 0.008 0.894 0.000 0.885 0.012

2.2 HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率

治療3個(gè)月后，替諾福韋組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率為40%，與恩替卡韋組的33.33%比較，P＞0.05；治療6個(gè)月后，替諾福韋組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率為86.67%，高于恩替卡韋組的70%（P＜0.05）。見表3：

表3 替諾福韋組和恩替卡韋組患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率比較（n/%）

2.3 肝纖維化指標(biāo)

在LN、HA、PⅢP指標(biāo)值上，治療前，兩組比較，P＞0.05；治療后，替諾福韋組患者三項(xiàng)指標(biāo)均低于恩替卡韋組（P＜0.05）。見表4：

表4 替諾福韋組和恩替卡韋組患者LN、HA、PⅢP指標(biāo)值比較（±s）

表4 替諾福韋組和恩替卡韋組患者LN、HA、PⅢP指標(biāo)值比較（±s）

組別 例數(shù) LN(μg /L) HA(μg /L) PⅢP(μg /L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后替諾福韋組 60 179.52±24.14 76.12±14.45 312.52±35.46 152.55±24.34 26.12±5.42 13.20±2.66恩替卡韋組 60 180.52±25.11 105.33±17.15 314.65±36.53 205.34±26.45 25.97±5.23 18.56±3.29 t 1.263 10.283 1.023 12.423 0.892 9.564 P 0.682 0.000 0.812 0.000 0.945 0.002

2.4 臨床療效

替諾福韋組患者臨床治療總有效率為93.33%，高于恩替卡 韋組的81.67%（P＜0.05）。見表5：

表5 替諾福韋組和恩替卡韋組患者臨床療效比較（n/%）

3 討論

我國作為肝病大國，近年來隨著人們生活環(huán)境、方式的改變，肝硬化的發(fā)病率日趨升高，成為誘發(fā)肝癌的重要疾病因素，對人們生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅。臨床上，乙肝病毒在體內(nèi)的持續(xù)復(fù)制是造成HBC發(fā)生、發(fā)展的主要原因，因此，抗病毒成為HBC臨床治療體系的重要組成部分，主要通過對乙肝病毒的復(fù)制起到抑制作用，進(jìn)而阻止肝臟組織炎性反應(yīng)進(jìn)展，不同程度的對肝纖維化及肝硬化進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，從而改善患者預(yù)后[5-6]。替諾福韋、恩替卡韋均是目前臨床上用以抗乙肝病毒的主要藥物，同時(shí)也均為目前國內(nèi)外指南推薦用于慢性乙肝治療的一線藥物，而擇優(yōu)選擇一直成為臨床醫(yī)學(xué)工作者探討的熱點(diǎn)。本研究中，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，替諾福韋組、恩替卡韋組患者分別采用替諾福韋、恩替卡韋抗病毒治療，研究結(jié)果顯示：

治療6個(gè)月后，替諾福韋組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率為86.67%，高于恩替卡韋組的70%（P＜0.05），即替諾福韋的抗乙肝病毒效果優(yōu)于恩替卡韋。在藥理學(xué)機(jī)制上，二者均為核苷類抗病毒藥物，主要通過對乙肝病毒逆轉(zhuǎn)錄酶活性的降低而抑制病毒的繁殖、復(fù)制，進(jìn)而發(fā)揮抗病毒效果[7]。但值得注意的是，在抗乙肝病毒藥物的使用中病毒耐藥是制約藥物抗病毒效果的關(guān)鍵因素，而替諾福韋與恩替卡韋的差異在于而基因耐藥位點(diǎn)不同，替諾福韋在對乙肝病毒載量進(jìn)行阻斷的同時(shí)可有效防止機(jī)體耐藥，從而提高抗病毒效果[8]。

在患者肝功能的改善效果上，本研究中，治療后，替諾福韋組患者AST、ALT、Child-Pugh 評分均低于恩替卡韋組（P＜0.05），即在替諾福韋治療下患者肝功能的改善效果更佳。其中，恩替卡韋為選擇性抑制乙型肝炎病毒復(fù)制的脫氧鳥嘌呤核苷類似物，對乙肝病毒的復(fù)制具有顯著的抑制作用；而替諾福韋為一種核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，同樣對乙肝病毒具有良好的抑制作用，且據(jù)相關(guān)報(bào)道強(qiáng)調(diào)，67%的HBV-DNA陽性患者和90%的HBV-DNA陰性患者在行替諾福韋治療后，血清HBV-DNA水平都下降到300拷貝/ml以下。即二者均能通過顯著的抗乙肝病毒作用而發(fā)揮改善患者肝功能的效果。但值得注意的是，與上文所述，替諾福韋的的耐藥性低于恩替卡韋，且替諾福韋的服用時(shí)間要求沒那么嚴(yán)，不容易受到飲食的影響，患者的依從性或會更高；且兩種藥物均有一定的不良反應(yīng)出現(xiàn)，但替諾福韋引起的副作用癥狀較輕，比較多見的表現(xiàn)有頭痛、乏力、眩暈、惡心等，恩替卡韋韋則多與惡心、腹瀉、嘔吐及胃腸脹氣、頭暈等有關(guān)，即在替諾福韋治療下患者所取得藥用價(jià)值更高。

臨床上，肝纖維化是大多數(shù)肝病、慢性肝病進(jìn)程過程中的病理變化，主要病理特征為肝組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的增生與沉積，及其造成的肝組織結(jié)構(gòu)改變和生理功能障礙。而針對HBC患者而言，乙肝病毒侵襲誘發(fā)的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)肝星狀細(xì)胞中細(xì)胞外基質(zhì)的持續(xù)表達(dá)等均是乙肝肝硬化的始動因素。因此，患者要積極防治肝纖維化，需盡快實(shí)現(xiàn)乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰，維護(hù)肝功能的穩(wěn)定。本研究中，LN屬結(jié)構(gòu)性糖蛋白，主要于基膜透明層中表達(dá)；HA為糖 胺多糖，為結(jié)締組織基質(zhì)的主要成分，當(dāng)人體肝纖維化病情加重時(shí)，其表達(dá)水平明顯升高；PⅢP是反映肝臟成纖維細(xì)胞變化的敏感指標(biāo)，與肝硬化及肝纖維化程度密切相關(guān)。本研究中，治療后，替諾福韋組患者血清LN、HA、PⅢP均低于恩替卡韋組（P＜0.05），即替諾福韋對HBC患者肝纖維化的改善效果優(yōu)于恩替卡韋。

在整體療效上，替諾福韋組患者臨床治療總有效率為93.33%，高于恩替卡韋組的81.67%（P＜0.05），即替諾福韋治療HBC的療效優(yōu)于恩替卡韋，能更好的提高患者肝功能、肝纖維化的改善效果，提高HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，進(jìn)而提高患者整體療效，更值得臨床推廣應(yīng)用。