蔡 莉，王海龍

（酒泉市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 甘肅 酒泉 735000）

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是臨床常見的女性盆底功能障礙性疾病，以盆腔疼痛、排尿排便異常等為主要癥狀，是影響女性患者身心健康和生活質(zhì)量的常見慢性疾病之一[1]。既往研究表明，高達(dá)40%的已生育女性存在POP，隨著生育政策的放開，POP的發(fā)生率逐年遞增[2]。對產(chǎn)后POP進(jìn)行早期診斷、采取合理的預(yù)防干預(yù)措施，是改善POP產(chǎn)婦預(yù)后，提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。盆腔器官脫垂量化系統(tǒng)（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）是臨床常用的POP診斷方法，但主觀性較高，難以評估盆底器官功能狀態(tài)。肛提肌是盆底重要的支持結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)改變會導(dǎo)致盆底功能障礙誘發(fā)POP，明確產(chǎn)后肛提肌結(jié)構(gòu)的改變，有利于臨床POP的診斷[3]。盆底超聲是臨床應(yīng)用較為廣泛的產(chǎn)后POP診斷方法，具有無創(chuàng)、操作簡單、價格低廉等優(yōu)勢。一項(xiàng)有關(guān)經(jīng)會陰盆底超聲POP-Q評估女性POP的一致性研究[4]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會陰盆底超聲與POP-Q評估POP的診斷結(jié)果具有良好一致性，也可有效識別膀胱膨出、子宮脫垂和直腸壺腹膨出。為進(jìn)一步明確經(jīng)會陰盆底超聲定量參數(shù)在產(chǎn)后POP評估中的應(yīng)用價值，本研究分析了產(chǎn)后POP患者與非POP患者經(jīng)會陰盆底超聲定量參數(shù)的差異，旨在為臨床產(chǎn)后POP的篩查提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2022年1月于酒泉市人民醫(yī)院分娩并進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查的418例初產(chǎn)婦為對象，根據(jù)產(chǎn)后是否發(fā)生POP分為POP組（n=147）和非POP組（n=271）。兩組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、產(chǎn)次、孕周和分娩方式等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎足月分娩者，年齡為23～36歲；②產(chǎn)后接受盆底超聲檢查，相關(guān)影像學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并盆底功能障礙、重要臟器功能障礙、血液疾病者；②既往存在流產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史者；③合并泌尿系統(tǒng)疾病者。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

受檢者檢查前排空直腸，保持膀胱適度充盈，檢查時取截石位，囑咐受檢者正常均勻呼吸。采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦A30型）配合RAB6-D腹部容積探頭、RIC5-9-D腔內(nèi)容積探頭進(jìn)行檢查。探頭使用無菌探頭套包裹，涂抹適量超聲耦合劑，緊貼恥骨聯(lián)合下緣探查；檢查過程中注意保持探頭與會陰緊密貼附，調(diào)整恥骨聯(lián)合中軸線至與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣水平線呈45°。靜息狀態(tài)下應(yīng)用盆底三維超聲，選擇最小肛提肌裂孔平面為水平參考線，觀察正中矢狀切面尿道、膀胱及宮頸外口位置、肛提肌形態(tài)及損傷情況；囑咐受試者做縮肛及Valsalva動作（深吸氣后，用力往下作排便動作），并保持5 s左右，于最大腹壓下獲取成像。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組靜息狀態(tài)下、縮肛狀態(tài)下和最大Valsalva狀態(tài)下的超聲定量參數(shù)，包括肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔面積和膀胱尿道后角（PUA）：膀胱后壁與尿道間的夾角。②計算膀胱頸移動度（BND）：靜息狀態(tài)下至最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸的垂直位移，觀察膀胱尿道后角變化[R-A（PUA）]：靜息狀態(tài)下與最大Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜息狀態(tài)下超聲定量參數(shù)比較

POP組靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔面積和PUA均大于非POP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組靜息狀態(tài)下超聲定量參數(shù)比較（）

表2 兩組靜息狀態(tài)下超聲定量參數(shù)比較（）

組別 例數(shù) 肛提肌裂孔前后徑/cm肛提肌裂孔面積/cm2 PUA/°POP 組 147 4.67±0.57 15.79±4.27 120.54±10.63非POP組 271 4.19±0.41 13.25±2.18 109.76±11.54 t 9.920 8.052 9.372 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組縮肛狀態(tài)下超聲定量參數(shù)比較

POP組縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔面積和PUA均顯著大于非POP組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組縮肛狀態(tài)下超聲定量參數(shù)比較（）

表3 兩組縮肛狀態(tài)下超聲定量參數(shù)比較（）

組別 例數(shù) 肛提肌裂孔前后徑/cm肛提肌裂孔面積/cm2 PUA/°POP 組 147 4.29±0.48 11.56±2.56 108.86±9.65非 POP 組 271 4.06±0.35 9.71±2.78 106.57±8.87 t 5.607 6.677 2.443 P＜0.001 ＜0.001 0.015

2.3 兩組最大Valsalva狀態(tài)下超聲定量參數(shù)比較

POP組最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔面積和PUA均大于非POP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組縮肛狀態(tài)下超聲定量參數(shù)比較（）

表4 兩組縮肛狀態(tài)下超聲定量參數(shù)比較（）

組別 例數(shù) 肛提肌裂孔前后徑/cm肛提肌裂孔面積/cm2 PUA/°POP 組 147 5.01±0.47 18.33±3.02 136.64±11.52非POP組 271 4.38±0.43 15.17±2.84 122.76±12.65 t 13.838 10.621 11.048 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組BND、R-A（PUA）水平比較

POP組BND、R-A（PUA）均大于非POP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表 5 兩組 BND、R-A（PUA）水平比較（）

表 5 兩組 BND、R-A（PUA）水平比較（）

組別 例數(shù) BND/mm R-A（PUA）/°POP 組 147 21.18±6.27 16.15±4.61非 POP 組 271 16.94±5.13 13.19±3.84 t 7.449 7.002 P＜0.001 ＜0.001

3 討論

盆底結(jié)構(gòu)改變是導(dǎo)致POP發(fā)病的重要因素，而妊娠分娩可導(dǎo)致盆底肌肉和筋膜組織的改變，是影響POP的關(guān)鍵獨(dú)立危險因素[5]。一項(xiàng)有關(guān)武漢地區(qū)成年女性盆腔臟器脫垂?fàn)顩r及影響因素分析的研究[6]發(fā)現(xiàn)，成年女性產(chǎn)后POP的發(fā)生率高達(dá)48%。女性妊娠期間，盆底組織結(jié)構(gòu)會因激素分泌、體重改變、子宮重心前移等發(fā)生變化；經(jīng)陰道分娩時，盆底肌肉組織會被牽拉，使肌肉組織、韌帶和筋膜等發(fā)生撕裂，破壞盆底神經(jīng)和組織的完整性，造成盆底組織損傷，繼而引發(fā)POP[7]。當(dāng)前，臨床針對POP的檢查方法主要有POP-Q量化評估系統(tǒng)、MRI、超聲等，但POP-Q量化評估系統(tǒng)診斷POP的效果有限，無法直接反映陰道、子宮等臟器的脫垂情況，且評估時肛提肌的收縮也會影響檢查結(jié)果；盡管MRI檢查對盆底結(jié)構(gòu)具有良好的空間和對比分辨力，但也因其費(fèi)用高昂、存在禁忌證等因素臨床應(yīng)用受限。經(jīng)會陰盆底超聲憑借其可實(shí)時成像、無電離輻射、無創(chuàng)傷、價格低廉等優(yōu)勢逐漸成為POP臨床診斷的主要檢查方法。而三維盆底超聲技術(shù)的發(fā)展能進(jìn)一步彌補(bǔ)傳統(tǒng)二維超聲在盆底結(jié)構(gòu)平面顯示方面的不足，通過實(shí)時顯示矢、橫、冠三個平面，進(jìn)行多角度成像與動態(tài)圖像采集，有效反映盆底損傷情況及盆腔器官脫垂程度。

肛提肌位于盆底肌群最內(nèi)層，在靜息、收縮及腹壓增高狀態(tài)轉(zhuǎn)換下，對盆腔臟器發(fā)揮重要的支持作用。當(dāng)肛提肌發(fā)生損傷時，會造成盆膈裂孔增大，使膀胱膨出、尿道脫垂。有研究[8]顯示，肛提肌裂孔的面積、形態(tài)等是反映肛提肌裂孔順應(yīng)性及彈性的重要參數(shù)，當(dāng)腹腔器官對盆底壓力升高時，會牽拉肛提肌纖維，使裂孔發(fā)生明顯變化，有利于盆底損傷情況及盆腔器官脫垂程度的診斷。本研究利用盆底超聲技術(shù)，分析了經(jīng)會陰盆底超聲定量參數(shù)在產(chǎn)后POP評估中的應(yīng)用價值。研究結(jié)果顯示，POP組患者靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔面積和PUA均明顯大于非POP組，提示靜息狀態(tài)下POP患者的盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，偏離正常解剖位置。一項(xiàng)有關(guān)三維盆底超聲評估產(chǎn)后盆腔器官脫垂的價值研究[9]也發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后POP患者的三維盆底超聲參數(shù)與正常女性存在顯著差異，靜息狀態(tài)下POP女性的肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔橫徑、肛提肌裂孔面積和PUA較正常女性高，認(rèn)為POP女性盆底結(jié)構(gòu)在靜息狀態(tài)即發(fā)生改變。

本研究還發(fā)現(xiàn)，POP組患者在縮肛狀態(tài)下和最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔面積、PUA均明顯大于非POP組，提示在縮肛狀態(tài)和最大Valsalva狀態(tài)下，POP患者的盆底結(jié)構(gòu)也發(fā)生明顯改變。正常生理狀況下，肛提肌裂孔面積較小、結(jié)構(gòu)相對完整緊湊，肛提肌裂孔前后徑、面積和PUA等均表現(xiàn)正常；在妊娠和分娩期間，盆底軟組織，尤其是提肛肌會被極度拉伸和擴(kuò)張，過度的機(jī)械拉伸超過了提肛肌的生理極限，順應(yīng)性和彈性下降，導(dǎo)致肛提肌裂孔前后徑和橫徑增加，裂孔面積增大[10]。此外，子宮體積增大、產(chǎn)道擴(kuò)張等會使相關(guān)支持結(jié)構(gòu)所受壓力持續(xù)增大，而胎盤激素的分泌會使盆底韌帶膠原溶解，進(jìn)一步降低盆底組織穩(wěn)定性。朱巧珍等[11]對比了經(jīng)會陰超聲對不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙的評估價值，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩、選擇性剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，其靜息狀態(tài)下、最大Valsalva狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積均較正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，且經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的肛提肌裂孔面積更大。

BND、R-A（PUA）是評估盆底結(jié)構(gòu)和功能改變的重要指標(biāo)，在反映盆底及其周圍支持結(jié)構(gòu)和功能改變方面，具有較高的靈敏性和有效性[12]。本研究中，POP組BND、R-A（PUA）均明顯大于非POP組，提示BND、R-A（PUA）等經(jīng)會陰盆底超聲定量參數(shù)也可有效區(qū)別產(chǎn)后POP。POP患者由于盆底肌群發(fā)生損傷，失去了正常的尿道括約肌關(guān)閉機(jī)制，在腹壓增大時，膀胱頸位置顯著下移，膀胱尿道后角顯著增大，甚至呈開放狀態(tài)，使得膀胱頸、尿道呈高活動性，BND、R-A（PUA）等參數(shù)顯著增大[13]。盆底超聲可充分利用超聲在人體檢測中的分辨能力，更清晰直觀地觀察POP患者的盆底結(jié)構(gòu)改變，從而提高產(chǎn)后POP的診斷價值。

產(chǎn)后POP患者盆腔結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定性增加，肛提肌裂孔形態(tài)改變、膀胱頸移動和膀胱尿道后角改變與產(chǎn)后POP的發(fā)生關(guān)系密切，臨床可通過經(jīng)會陰盆底超聲定量參數(shù)對產(chǎn)后POP進(jìn)行篩查，并給予針對性干預(yù)措施，以預(yù)防或降低產(chǎn)后POP的發(fā)生。