邵思語 翟雨婷 盧 璇 張建薇

1 主題選定

全體圈員根據(jù)優(yōu)先次序矩陣法，分別評價重要性、迫切性、圈能力、上級重視程度四個維度的權(quán)重。然后，結(jié)合權(quán)重法，以“5-3-1”打分法[1]對所有備選主題進(jìn)行評價，選定得分第一順位的“降低老年心電監(jiān)測患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率”為本期活動主題。

名詞定義：醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(Medical Adhesive-Related Skin Injury,MARSI)即醫(yī)用粘膠移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長時間的紅斑，伴或不伴水泡、糜爛或撕裂傷等皮膚異常癥狀[2]。

衡量指標(biāo)：老年心電監(jiān)測患者M(jìn)ARSI發(fā)生率=單位時間內(nèi)老年心電監(jiān)測患者發(fā)生MARSI人數(shù)/同期老年心電監(jiān)測患者總?cè)藬?shù)×100%。

選題背景：MARSI不僅會引起患者疼痛、傷口感染等后果，而且會引發(fā)患者煩躁情緒，使患者依從性下降。對于危重患者，MARSI還影響生命體征監(jiān)測及病情觀察，不利于及時搶救，增加了醫(yī)療風(fēng)險。Farris MK等[2]發(fā)現(xiàn)，MARSI發(fā)生率為13.5%～58.3%；Konya C等[3]研究顯示，MARSI發(fā)生率為10.7%～38.4%。隨著年齡增加，患者體內(nèi)水分、電解質(zhì)等流失嚴(yán)重，皮膚表面彈性降低，導(dǎo)致皮膚屏障功能減弱；同時，皮脂含量降低，造成角質(zhì)層無法得到充足滋潤，皮膚表面濕度降低，干燥問題隨之產(chǎn)生。基于以上皮膚特點，老年患者在接觸醫(yī)用膠粘劑時，更容易發(fā)生皮膚損傷。盡管MARSI發(fā)生率高且危害嚴(yán)重，但臨床醫(yī)務(wù)人員對其的知曉率和預(yù)防措施落實率較低。如：Clothier A[4]對918名臨床護(hù)士的調(diào)查顯示，僅31.3%的護(hù)士聽說過MARSI；鄭文雅等[5]發(fā)現(xiàn)，34.4%的護(hù)士從未聽說過MARSI，40.4%的護(hù)士缺乏相關(guān)預(yù)防技能；呂娟等[6]發(fā)現(xiàn)，70%的老年科護(hù)士對MARSI相關(guān)知識了解較少，8.7%的護(hù)士從未聽說過MARSI。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年3月-2021年2月，圈員嚴(yán)格按照PDCA循環(huán)理念開展活動。其中：P階段所占時長為30.8%，D階段所占時長為42.3%，C階段所占時長為17.3%，A階段所占時長為9.6%。

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前老年心電監(jiān)測患者護(hù)理流程(圖1)

圖1 改善前老年心電監(jiān)測患者護(hù)理流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

圈員設(shè)計查檢表，就移除電極片時老年心電監(jiān)測患者皮膚情況進(jìn)行調(diào)查，共計查檢老年心電監(jiān)測患者210人次，30人次發(fā)生MARSI，老年心電監(jiān)測患者M(jìn)ARSI發(fā)生率為14.3%。

進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)可知，在老年心電監(jiān)測患者移除電極片時，電極片處發(fā)生刺激性皮炎、表皮剝脫占77.8%，根據(jù)80/20原則，為本期活動改善重點。

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值：在2020年12月前，將老年心電監(jiān)測患者M(jìn)ARSI發(fā)生率降低至10.7%。

設(shè)定理由：檢索文獻(xiàn)[3,7-9]，國內(nèi)外MARSI 發(fā)生率為10.7%～58.3%。采用標(biāo)桿法，確定目標(biāo)值為10.7%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

圖2 電極片處發(fā)生刺激性皮炎的原因

圖3 移除電極片時表皮剝脫的原因

5.2 要因選定

圈員按照“5分最高，3分普通，1分最低”，依據(jù)80/20原則，從“電極片處發(fā)生刺激性皮炎”的所有末端原因中選出5個要因，分別為：抓撓皮膚、粘貼電極片前未清潔皮膚、電極片性能欠缺、評估內(nèi)容不全面、評估工具欠缺；從“移除電極片時表皮剝脫”的所有末端原因中選出5個要因，分別為：粘貼電極片手法錯誤、移除電極片速度過快、移除電極片角度過大、反復(fù)在同一部位粘貼、專科護(hù)理知識缺乏。

依據(jù)要因共性進(jìn)行整合，納入老年心電監(jiān)測患者發(fā)生MARSI要因為：護(hù)士?？谱o(hù)理知識缺乏、護(hù)士操作手法欠規(guī)范、粘貼電極片前未清潔皮膚、反復(fù)在同一部位粘貼、患者抓撓皮膚、電極片性能欠缺、評估內(nèi)容不完善。

5.3 真因驗證

圈員針對所有要因制定查檢表，于2020年5月15日-6月5日采用現(xiàn)場訪談、查看資料等方法，在老年醫(yī)學(xué)科查檢200例患者，查檢結(jié)果采用MySql軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。發(fā)生MARSI患者30例，發(fā)生頻次為49次，其中：護(hù)士?？谱o(hù)理知識欠缺15次，評估內(nèi)容不完善10次，護(hù)士操作手法欠規(guī)范8次，電極片性能缺乏6次，粘貼電極片前未清潔皮膚4次，反復(fù)在同一部位粘貼3次，患者抓撓皮膚3次。采用Logistic回歸方程，以7個要因為自變量，以是否發(fā)生MARSI為因變量，賦值方法0=否、1=是，檢驗水平P<0.05，最終得出真因為：護(hù)士?？谱o(hù)理知識缺乏、評估內(nèi)容不完善、護(hù)士操作手法欠規(guī)范、電極片性能欠缺，整合真因為護(hù)士?？谱o(hù)理知識缺乏、未及時更新心電監(jiān)測護(hù)理常規(guī)。

6 對策擬定

圈員采用頭腦風(fēng)暴法，針對真因多方擬定對策，并以“優(yōu)5分、一般3分、差1分”對擬定對策進(jìn)行評價。圈員共10人，總分150分，根據(jù)80/20原則，≥120分為可實施對策(表1)。根據(jù)對策共性，合并為兩項對策群組予以實施：(1)構(gòu)建MARSI預(yù)控護(hù)理規(guī)范；(2)全員培訓(xùn)并落實預(yù)控方案。

表1 降低老年心電監(jiān)測患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率的對策擬定

7 對策實施與檢討

對策群組一：構(gòu)建MARSI預(yù)控護(hù)理規(guī)范

對策實施：(1)組建團(tuán)隊，查閱文獻(xiàn)并討論，引進(jìn)合適的患者M(jìn)ARSI風(fēng)險評估量表(表2)，加強風(fēng)險識別。

表2 患者M(jìn)ARSI風(fēng)險評估量表

(2)對MARSI風(fēng)險評估量表進(jìn)行檢驗。①結(jié)構(gòu)效度。采用因子分析法進(jìn)行分析，累計貢獻(xiàn)率為60.207%(>50%[10])，量表結(jié)構(gòu)效度良好。②內(nèi)部一致性與評定者間信度。由兩名護(hù)士利用此量表對同一位患者進(jìn)行評估，采用Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行評價，總克朗巴赫系數(shù)為0.723(>0.7[11])，量表內(nèi)部一致性良好；相關(guān)系數(shù)為0.946，P=0.000<0.01，評定者間信度良好。

(3)通過文獻(xiàn)[12-14]循證發(fā)現(xiàn)，給老年患者粘貼電極片前噴灑液體敷料，可以顯著降低老年患者胸壁皮膚醫(yī)用膠粘相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率。同時，使用報紙、電極片進(jìn)行液體敷料防粘膠性損傷試驗證明，涂抹液體敷料后，更易撕除電極片且不粘。據(jù)此，選擇液體敷料作為保護(hù)敷料。其優(yōu)點是：能夠在皮膚上形成透氣防水薄膜，抵御汗液等刺激；30 s快干，無毒無酒精，保護(hù)時間最長達(dá)72 h。

(4)正確選擇電極片。對比臨床使用的電極片，從電極片組成背襯、粘膠劑兩方面進(jìn)行評價，將臨床電極片分為三類，分別為：泡棉電極片(泡棉+粘性導(dǎo)電膠)、微孔透氣電極片(軟紗布+粘性導(dǎo)電膠)、軟紗布電極片(軟紗布+全層導(dǎo)電膠)。選取2020年7月-9月在該院老年醫(yī)學(xué)科住院安置床旁心電監(jiān)護(hù)儀患者153例，脫落3例，最終納入研究150例，實驗證明，軟紗布電極片優(yōu)于微孔透氣電極片和泡棉電極片。

(5)構(gòu)建老年心電監(jiān)測患者M(jìn)ARSI高效預(yù)防策略，見表3。

表3 老年心電監(jiān)測患者預(yù)防MARSI最佳證據(jù)整合

(6)將心電監(jiān)測患者電極片粘貼與移除技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，見圖4。

圖4 心電監(jiān)測患者電極片粘貼與移除操作規(guī)范

(7)制定結(jié)構(gòu)化護(hù)理風(fēng)險識別與預(yù)防管理方案，見圖5。

圖5 老年患者M(jìn)ARSI結(jié)構(gòu)化護(hù)理風(fēng)險識別與預(yù)防管理方案

效果：調(diào)查老年心電監(jiān)測患者100例，粘貼電極片前MARSI風(fēng)險評估量表臨床使用率為95%，MARSI預(yù)防管理方案實施正確率為98%。

對策群組二：全員培訓(xùn)并落實預(yù)控方案

對策實施：(1)成立預(yù)防MARSI培訓(xùn)及質(zhì)量控制小組，明確成員分工。

(2)制定培訓(xùn)計劃表，培訓(xùn)內(nèi)容包括MARSI最新研究進(jìn)展、MARSI風(fēng)險評估表使用、MARSI預(yù)防及處理、心電監(jiān)測流程解讀等，培訓(xùn)頻率為每季度一次、每月第一周晨會、每月護(hù)理查房等，視情況動態(tài)調(diào)整。

(3)對科室骨干進(jìn)行理論、技能培訓(xùn)并考核。

(4)多種形式組織科室成員學(xué)習(xí)，如線上學(xué)習(xí)、開展工作坊、情景模擬等。

(5)建立心電監(jiān)測操作監(jiān)督及現(xiàn)場質(zhì)控機制，使心電監(jiān)測操作規(guī)范化，包括三級質(zhì)量控制定期抽查與隨機抽查相結(jié)合；全面檢查與專項檢查相結(jié)合；開展橫斷面調(diào)查；展開突擊檢查；建立標(biāo)準(zhǔn)化病房等。

效果：護(hù)士培訓(xùn)參與率為100%，理論考核成績平均分為96.5分，操作考核成績平均分為95.5分。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。調(diào)查結(jié)果顯示，活動開展后老年心電監(jiān)測患者M(jìn)ARSI發(fā)生率下降至9.5%，目標(biāo)達(dá)成率為133.3%，進(jìn)步率為33.6%。

(2)拍攝粘貼、移除電極片標(biāo)準(zhǔn)化視頻《電極片下窒息的皮膚》，達(dá)到病房操作同質(zhì)化。

(3)無形成果?；顒娱_展后，圈員在團(tuán)隊精神、溝通協(xié)調(diào)能力、活動信心、責(zé)任榮譽、腦力開發(fā)、品管手法等方面均較活動前取得了一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

形成老年患者M(jìn)ARSI預(yù)防護(hù)理規(guī)范與電極片粘貼及移除技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，經(jīng)上級部門審核通過后予以推廣。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表4。

表4 降低老年心電監(jiān)測患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率品管圈活動檢討與改進(jìn)

下一期活動主題：提高年輕護(hù)士對老年慢性心衰患者運動康復(fù)落實率。