卜麗君 陳 麗 周昀箐 王翠錦 王英燕 韓 鳳 王紀文 李 浩

促皮質素即促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)是臨床上治療癲癇性痙攣(Epileptic Spasms，ES)的首選藥物[1]。在我國，ACTH的主要劑型為注射用粉針劑，可由肌肉注射或靜脈滴注給藥。臨床上使用ACTH時需要進行嚴格的藥學監(jiān)護，并及時處置高血壓、感染等藥物不良反應[2]。ACTH給藥過程中如果發(fā)生靜脈外滲會導致局部皮膚壞死。本研究通過分析一例ES患兒ACTH治療過程中發(fā)生靜脈外滲至局部皮膚壞死的案例，探討ACTH臨床給藥過程中的標準化操作和藥學監(jiān)護，以期為臨床安全用藥提供參考。

1 事件回顧

患兒，女性，10月齡，因痙攣發(fā)作入某院神經內科治療，表現(xiàn)為突然點頭、身體前屈呈擁抱樣，診斷為癲癇性痙攣。入院第2天，醫(yī)生開具ACTH 25 U靜脈滴注予以治療，治療第4天改為50 U繼續(xù)靜脈滴注。ACTH治療第10天，在靜脈滴注給藥50U治療過程中發(fā)現(xiàn)患兒左下肢穿刺處有滲出，且腫脹明顯，遂立即停用ACTH，改醋酸潑尼松口服治療。ACTH停藥后第2天，患兒左下肢腫脹處皮膚有破潰，護理團隊立即干預，并加強監(jiān)測，但患兒局部破潰處皮膚逐漸壞死，經過積極治療和監(jiān)護，患兒皮膚逐漸恢復后出院。患兒給藥后靜脈外滲處皮膚壞死及恢復情況見圖1。

圖1 ACTH靜脈外滲至患兒皮膚局部壞死及轉歸

2 原因分析

2.1 ACTH靜脈給藥持續(xù)時間長

注射用促皮質素說明書提示，靜脈滴注ACTH 20 U至25 U維持8 h可以達到腎上腺皮質的最大興奮。臨床上在給予ACTH靜脈滴注時常維持在6 h以上。本案例中，患兒在ACTH靜脈滴注給藥5 h時發(fā)現(xiàn)靜脈外滲。由于ACTH靜脈滴注給藥時間過長，患兒難忍多動導致給藥處靜脈外滲，進而引起局部反應。

2.2 缺乏靜脈穿刺事前評估

神經內科患者病情復雜，靜脈給藥是常用的給藥方式之一，加之嬰幼兒口服給藥不便，且部分藥物只有靜脈用藥劑型，因此，在兒童神經內科，靜脈給藥的藥物占比較大[3]。由于嬰幼兒血管細小且能見度低，耐受能力差且反應性強，在給藥時患兒好哭亂動，配合度差，這增加了嬰幼兒靜脈穿刺難度。本案例中，患兒僅10月齡，給藥難度大，且在靜脈給藥前未做好事前評估，未安排經驗豐富的護理人員操作或指導，導致給藥過程中靜脈外滲。

2.3 缺乏全時間段的用藥監(jiān)護

由于ACTH靜脈給藥過程中靜脈外滲的發(fā)生率較低，往往在給藥期間每隔1 h進行臨床監(jiān)護觀察。若監(jiān)護間隔時間較長，可能不能及時發(fā)現(xiàn)并處置靜脈外滲，會增加靜脈外滲液量，加重局部腫脹和皮膚損傷程度。本案例中，未對患兒進行全時間段用藥監(jiān)護，導致靜脈外滲液量較多，局部腫脹和皮膚壞死。

2.4 專項技能知識培訓力度不夠

本案例中，患兒的給藥操作人員為低年資護士。低年資護士專項技能掌握尚不熟練，不能及時排查用藥安全風險，這是導致本案例發(fā)生的原因之一。如果未持續(xù)強化特殊常用藥品培訓，低年資護士可能因不熟悉靜脈穿刺技巧和監(jiān)護要點等，從而導致臨床用藥監(jiān)護不到位。

3 改進措施

3.1 設立ACTH靜脈給藥外滲率質量安全優(yōu)先項目

該院系統(tǒng)梳理了既往ACTH用藥過程中發(fā)生的靜脈外滲事件，將“降低使用ACTH患兒外周靜脈外滲率”作為2019年神經內科護理敏感監(jiān)測指標，并列為質量安全優(yōu)先項目。與該病區(qū)以往資料進行比較，將使用ACTH患者外周靜脈外滲率≤2%作為目標，以年中作為時間節(jié)點進行中斷時間序列分析，判斷事前評估、增加監(jiān)護頻次、強化技能培訓等綜合干預措施的有效性。

3.2 加強ACTH給藥事前評估，增加監(jiān)護頻次

對計劃使用ACTH的患兒，由高年資護士進行靜脈穿刺難度事前評估，通過對患兒年齡、是否配合穿刺、肢體活動程度、血管狀態(tài)、既往用藥和治療情況等進行綜合分析，提前預判靜脈給藥風險。對于年齡小、肢體活動度大、四肢淺靜脈血管分布不清的患兒，邀請院內靜脈組護士會診，及早進行PICC或CVC置管。此外，由藥師牽頭制定藥學監(jiān)護方案，住院醫(yī)師和護士全時段參與臨床用藥監(jiān)護，構建標準化藥學監(jiān)護體系。住院醫(yī)師重點監(jiān)測用藥后的療效、副作用、不良反應等，護士重點監(jiān)測給藥后是否出現(xiàn)紅腫、外滲等情況，并增加巡視監(jiān)護頻次，將原先每隔1 h監(jiān)護優(yōu)化為每隔0.5 h監(jiān)護。同時，醫(yī)師團隊和護理團隊交叉巡視，及時排查和處置靜脈外滲風險。

3.3 加強知識培訓，強化崗位技能

為了避免該類事件再次發(fā)生，科室以“靜脈給藥護理注意事項”為主題進行專項培訓，培訓內容涉及ACTH給藥前血管狀態(tài)評估、淺靜脈留置針放置、特殊患者活動評估、特殊藥物觀察規(guī)劃和如何處置水腫等方面。為加深認識，科室以定期考核和隨機抽查的方式鞏固知識點，提高護士知識掌握水平。同時，通過理論分析、案例演練等方式，考察和培養(yǎng)護士逆向思維和前瞻性思維，提前預判用藥安全潛在風險。

3.4 用藥方式改為肌肉注射

該院持續(xù)優(yōu)化給藥方式，在2020年探索ACTH肌肉注射給藥方式，在初期嚴密觀察給藥后患兒狀態(tài)，密切監(jiān)護各項指標。通過比較發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注和肌肉注射兩種給藥方式的臨床療效不存在差異。因此，ACTH肌肉注射給藥方式解決了靜脈給藥所帶來的相關風險，同時降低了患者治療成本，優(yōu)化了臨床診療工作。

4 效果

4.1 實現(xiàn)了ACTH靜脈給藥無外滲

以ACTH靜脈給藥過程中發(fā)生的靜脈外滲日次作為分子，以使用ACTH患兒總日次作為分母，計算使用ACTH患兒外周靜脈外滲率。以2019年年中作為項目干預起始點，比較2019年上半年和下半年使用ACTH患兒的外周靜脈外滲率。結果顯示，改進措施實施后，該院有效避免了ACTH靜脈給藥過程中靜脈外滲情況的發(fā)生，靜脈外滲月均發(fā)生率由2.4%(總計4例)降低到0。

4.2 肌肉注射降低了感染和靜脈外滲風險

該院將ACTH治療ES的首選給藥方式改為肌肉注射。與靜脈滴注方式相比，ACTH肌肉注射給藥可以縮短給藥時間，將持續(xù)監(jiān)護時間縮短為約4 h，減少了輸液器、留置針等醫(yī)用耗材的數(shù)量，同時規(guī)避了靜脈滴注給藥引起的感染風險和靜脈外滲風險(表1)。需要注意的是，觀察發(fā)現(xiàn)，肌肉注射給藥后可能會導致局部皮膚硬結或紅腫，但較輕微。

表1 ACTH靜脈給藥與肌肉注射的情況比較

5 討論

ACTH是臨床治療ES的首選藥物，常采用劑量遞增法給藥，以降低ACTH相關不良反應發(fā)生率[4]。臨床在使用ACTH時需要進行嚴格的藥學監(jiān)護，以往的監(jiān)護內容主要包括血壓、感染相關指標、血鉀等[2]。由于ACTH給藥過程中靜脈外滲的發(fā)生率較低，在臨床監(jiān)護過程中容易被忽視。

不同人體部位靜脈穿刺后外滲發(fā)生率具有顯著差別，下肢靜脈輸液結局較差[5]。嬰幼兒靜脈輸液外滲的影響因素主要包括穿刺部位、留置時間、輸液速度、固定方法等[6-7]。本案例中，患兒年齡不足2歲，且給藥部位為腳腕處，是小兒靜脈外滲的高發(fā)部位[8]。為預防靜脈外滲發(fā)生，應在給藥前評估患兒血管，選擇合適的血管和靜脈注射工具，采用最佳穿刺法給藥，并對穿刺部位進行妥善固定[9-10]。在靜脈外滲事件發(fā)生后，應及時處置，查找不良事件發(fā)生的原因，利用品管圈等質量管理工具進行改進，避免同類事件再次發(fā)生[11-12]。

由于ES的發(fā)生人群主要為嬰兒，也稱為嬰兒痙攣，綜合判斷該類人群中采用靜脈滴注給藥的外滲風險較高。雖然通過加強技能培訓，增加監(jiān)護頻次可以降低ACTH靜脈給藥外滲發(fā)生率，但并不能從根本上消除此類風險。因此，經過持續(xù)質量改進，該院探索出ACTH肌肉注射治療ES，并證實了肌肉注射的有效性和安全性，從而從根本上消除了ACTH靜脈外滲風險，提升了ACTH治療低齡ES患兒的臨床合理用藥水平。