楊 欣 黃歡歡 胡 丹 李 娟 鄭雙江 趙慶華 肖明朝

自新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，全球醫(yī)務(wù)人員面臨著巨大挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)，包括與衛(wèi)生保健相關(guān)的感染、暴力、心理和情感障礙、疾病甚至死亡[1]。通常，醫(yī)務(wù)人員在緊張環(huán)境中工作容易出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)于2020年世界患者安全日(9月17日)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)務(wù)人員安全是實(shí)現(xiàn)患者安全的首要條件[2]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等提出要建立保護(hù)關(guān)心愛(ài)護(hù)醫(yī)務(wù)人員的長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)益[3]。因此，醫(yī)務(wù)人員安全引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作環(huán)境中未受到醫(yī)患沖突、心理壓力和職業(yè)暴露等傷害，保持身心健康的狀態(tài)[4]。保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全是有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前提，也是提供基本醫(yī)療服務(wù)的前提[2]。醫(yī)學(xué)生是醫(yī)療事業(yè)的接班人，臨床實(shí)習(xí)階段是其成長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，也是從學(xué)生到醫(yī)務(wù)人員角色轉(zhuǎn)變的重要階段[5]。如何提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的認(rèn)知，是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要內(nèi)容。本研究采用質(zhì)性研究方法，深入了解醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的認(rèn)知情況，提出針對(duì)性建議，以期提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生保障自身職業(yè)安全的能力。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，于2021年12月-2022年1月選取重慶市5家三甲教學(xué)醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。樣本量以信息飽和為原則，即連續(xù)兩位受訪者的訪談結(jié)果沒(méi)有新的信息出現(xiàn)時(shí)為止[6]。受訪者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2022屆全日制臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生；(2)實(shí)習(xí)時(shí)間≥6個(gè)月；(3)具備正常語(yǔ)言理解和溝通能力；(4)知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病史；(2)中途退出。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 訪談前，由研究小組成員根據(jù)研究目的檢索文獻(xiàn)，查閱職業(yè)安全事件對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為和心理等方面影響的資料，并在醫(yī)學(xué)教育和患者安全專(zhuān)家的指導(dǎo)下擬定訪談提綱，選擇3名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行修改，并再次進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)，最終確定訪談提綱。主題包括：(1)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全含義；(2)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全和患者安全之間的關(guān)系；(3)職業(yè)安全事件對(duì)生理、心理、行為、擇業(yè)等的影響；(4)保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施；(5)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的意見(jiàn)和建議。

1.2.2 資料收集 采取面對(duì)面半結(jié)構(gòu)訪談法收集資料。3名調(diào)查員均為碩士學(xué)歷，從事醫(yī)學(xué)教育、患者安全研究，已接受相關(guān)培訓(xùn)并掌握了質(zhì)性研究的基本方法和流程。訪談開(kāi)始前，調(diào)查員通過(guò)寒暄、問(wèn)候、關(guān)心與受訪者建立信任關(guān)系，并向其說(shuō)明研究目的、內(nèi)容，告知訪談過(guò)程會(huì)同步錄音，承諾對(duì)所有個(gè)人資料保密，取得其同意后簽署知情同意書(shū)。訪談過(guò)程中，調(diào)查員根據(jù)實(shí)際對(duì)訪談問(wèn)題做出彈性調(diào)整，不局限于大綱的訪談順序。訪談全程錄音，同時(shí)記錄受訪者的非語(yǔ)言性表達(dá)，如表情、手勢(shì)、眼神、動(dòng)作等，并及時(shí)核對(duì)、確認(rèn)重點(diǎn)內(nèi)容。每名受訪者訪談時(shí)間為30 min～50 min。

1.2.3 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談內(nèi)容整理成書(shū)面文字。采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法[7]，并運(yùn)用Nvivo 12 Plus軟件對(duì)資料進(jìn)行分析：研究者反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄的書(shū)面資料，回憶訪談過(guò)程，以獲得對(duì)資料的整體感，保證信息的準(zhǔn)確性；對(duì)資料中與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全認(rèn)知有關(guān)的信息進(jìn)行開(kāi)放性編碼；將相似和相關(guān)的編碼歸類(lèi)形成類(lèi)屬和亞類(lèi)屬；定義類(lèi)屬、亞類(lèi)屬和編碼，并從資料中找出相應(yīng)的摘錄范例。

1.2.4 質(zhì)量控制 選擇單獨(dú)、安靜的房間進(jìn)行訪談，訪談過(guò)程中不予引導(dǎo)、暗示、評(píng)價(jià)和干預(yù)，鼓勵(lì)受訪者充分表達(dá)。資料整理時(shí)，分別由兩名研究人員獨(dú)立依次進(jìn)行編碼、結(jié)果校正、主題提取及聚類(lèi)，比較各自所得結(jié)果。每項(xiàng)完成后，由第3名研究人員進(jìn)行核對(duì)和合并。整理好的資料返回受訪者驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)修正，形成訪談結(jié)果，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查[批號(hào)：2021年科研倫理(2021-430)]。

2 結(jié)果

2.1 受訪者一般資料

最終共訪談18名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，以序號(hào)Q1～Q18代替受訪者姓名，受訪者一般資料見(jiàn)表1。

表1 受訪者一般資料(n=18)

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 對(duì)職業(yè)安全內(nèi)涵的認(rèn)識(shí) (1)認(rèn)同職業(yè)安全的重要性。本研究中，所有受訪者均認(rèn)同醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的重要性。多數(shù)受訪者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員在工作中可能會(huì)遭遇職業(yè)暴露等職業(yè)安全問(wèn)題，這些問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的身心受到傷害，進(jìn)而影響患者安全。受訪者Q3、Q6和Q7表示，醫(yī)務(wù)人員自身和相關(guān)人員需要重視職業(yè)安全問(wèn)題。(2)對(duì)職業(yè)安全的關(guān)注不足。部分受訪者認(rèn)為，雖然醫(yī)院崗前培訓(xùn)、科室入科教育都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，但由于臨床工作繁忙等，對(duì)自身職業(yè)安全考慮較少。受訪者Q1和Q7表示，與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全相比，自身對(duì)患者安全的關(guān)注度更高。此外，也有受訪者(Q6、Q10)表示，目前對(duì)于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的關(guān)注度正在不斷增強(qiáng)。(3)對(duì)職業(yè)安全的認(rèn)知不充分。所有受訪者均表示，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全主要包括職業(yè)暴露，如銳器傷、醫(yī)院感染、暴力傷醫(yī)等身體方面的安全，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員身體過(guò)度疲勞、心理壓力大和職業(yè)倦怠等方面的認(rèn)知缺乏。僅3名受訪者提及醫(yī)務(wù)人員心理健康。

2.2.2 職業(yè)安全事件的影響 (1)對(duì)身心的影響。所有受訪者均是從培訓(xùn)案例、身邊同事或同學(xué)經(jīng)歷以及網(wǎng)絡(luò)媒體了解到醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全事件，并未親身經(jīng)歷。大多數(shù)職業(yè)安全事件對(duì)受訪者生理影響較小，少部分受訪者表示職業(yè)安全事件會(huì)對(duì)自己生理(如睡眠)有一定影響。職業(yè)安全事件尤其是暴力傷醫(yī)事件對(duì)受訪者的心理影響較大，大部分受訪者表示，看到或聽(tīng)到殺醫(yī)、傷醫(yī)事件時(shí)，出現(xiàn)過(guò)害怕、恐懼等負(fù)性情緒。此外，部分受訪者(Q1、Q5)產(chǎn)生過(guò)困惑、委屈、失望等情緒。(2)對(duì)行為的影響。部分受訪者(Q10、Q12、Q18)表示，在聽(tīng)說(shuō)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全事件之后，在工作中會(huì)更加謹(jǐn)慎，并注重醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，避免與患者或家屬發(fā)生沖突，以提高自我保護(hù)能力。(3)對(duì)職業(yè)選擇的影響。部分受訪者(Q3、Q12)表示，雖然醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所會(huì)有職業(yè)暴露等風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全事件不會(huì)影響其從醫(yī)的初心及擇業(yè)。也有受訪者(Q15、Q17)表示，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全事件會(huì)影響其擇業(yè)考慮，一是影響其選擇具體從業(yè)科室，二是猶豫是否繼續(xù)從醫(yī)。

2.2.3 對(duì)職業(yè)安全措施的看法 (1)安全措施不足。部分受訪者(Q1、Q3、Q12、Q15)認(rèn)為，在職業(yè)暴露方面，醫(yī)院和科室通過(guò)培訓(xùn)來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知，但培訓(xùn)的全面性和重復(fù)性不夠；在保護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全和維護(hù)診療秩序方面，雖然國(guó)家出臺(tái)了相關(guān)法律法規(guī)，但不管是從國(guó)家、各級(jí)政府還是醫(yī)院體制、機(jī)制等方面來(lái)看，保障醫(yī)務(wù)人員安全的措施仍不足，有待進(jìn)一步完善。(2)安全保障期望。大部分受訪者期望社會(huì)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，也從國(guó)家法律法規(guī)(Q1)、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全物資(Q17)、心理需求(Q17)、自媒體(Q5)、科普(Q17)等角度提出了保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

3 討論

3.1 強(qiáng)化醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)職業(yè)安全的認(rèn)知

本研究結(jié)果顯示，盡管全部受訪者認(rèn)可醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的重要性，但大部分受訪者對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全重視程度仍不夠，對(duì)其內(nèi)涵理解不深刻。具體表現(xiàn)為：一是重患者安全，輕醫(yī)務(wù)人員自身安全；二是對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的認(rèn)識(shí)僅局限于工作場(chǎng)所暴力等職業(yè)暴露方面，而對(duì)于同樣屬于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的過(guò)度疲勞、職業(yè)倦怠、心理壓力等方面的問(wèn)題卻知之甚少。分析原因?yàn)?，首先，可能與在醫(yī)學(xué)生中開(kāi)展患者安全教育，但卻忽視職業(yè)安全知識(shí)的傳授及意識(shí)培養(yǎng)有關(guān)[8]。近年來(lái)，隨著患者安全教育在學(xué)校和醫(yī)院的全面、深入推廣，已經(jīng)在醫(yī)學(xué)生心中形成了良好患者安全文化理念，再加上醫(yī)學(xué)教育中強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，讓受訪者在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中更注重保護(hù)患者安全，而對(duì)職業(yè)安全的教育和培訓(xùn)不足。張根柱[9]在研究中指出，接受過(guò)職業(yè)安全教育的醫(yī)學(xué)生僅占17.0%～31.2%。其次，可能與臨床帶教老師影響有關(guān)。醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)中，帶教老師除完成診療任務(wù)外，還要完成科室考核目標(biāo)，包括平均住院日、床位使用率、周轉(zhuǎn)率等，常常優(yōu)先考慮的是如何完成目標(biāo)管理任務(wù)，較少考慮自身職業(yè)安全。這種行為潛移默化地影響著醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，使之也忽視了自身職業(yè)安全。最后，可能與醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生從未親身經(jīng)歷過(guò)職業(yè)安全事件有關(guān)，其對(duì)職業(yè)安全事件產(chǎn)生的后果和影響體驗(yàn)不足。

為提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)職業(yè)安全的重視，提出以下建議：一是醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院應(yīng)聯(lián)合加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)安全的教育和培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)院校需重視職業(yè)安全教育課程建設(shè)和相關(guān)教材編寫(xiě)，并將職業(yè)安全知識(shí)與臨床專(zhuān)業(yè)課程緊密結(jié)合；實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)彌補(bǔ)培訓(xùn)方法單一、培訓(xùn)內(nèi)容局限的缺陷，將培訓(xùn)方法和培訓(xùn)內(nèi)容多元化，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋職業(yè)暴露、職業(yè)倦怠、心理健康、過(guò)度疲勞等方面，培訓(xùn)方法包括講授、問(wèn)題驅(qū)動(dòng)教學(xué)法結(jié)合情景模擬、虛擬仿真等。二是加強(qiáng)對(duì)帶教老師的培訓(xùn)。帶教老師是學(xué)生成長(zhǎng)的指引者，其言行會(huì)影響學(xué)生正確診療行為的塑造和形成，因此應(yīng)對(duì)帶教老師進(jìn)行職業(yè)安全培訓(xùn)，提升其職業(yè)安全意識(shí)水平，使之在帶教過(guò)程中言傳身教。三是醫(yī)院行政職能部門(mén)要加強(qiáng)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員心理健康，組建醫(yī)務(wù)人員心理咨詢(xún)室，提供心理健康咨詢(xún)服務(wù)，從而降低職業(yè)安全事件發(fā)生率。

3.2 引導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生正確對(duì)待醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全事件

本研究顯示，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生盡管沒(méi)有親身經(jīng)歷過(guò)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全事件，但從身邊以及網(wǎng)絡(luò)上了解到的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全事件仍然對(duì)其生理和心理產(chǎn)生了負(fù)性影響。孟利敏等[10]研究結(jié)果顯示，經(jīng)歷過(guò)工作場(chǎng)所暴力后，36%的醫(yī)學(xué)生表示自己沒(méi)有安全感，會(huì)出現(xiàn)傷心、害怕、無(wú)能為力等負(fù)性情緒。本研究還顯示，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全事件尤其是工作場(chǎng)所暴力事件對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生擇業(yè)也產(chǎn)生了一定消極影響，使之不愿意從事醫(yī)療工作，或不愿意選擇職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高的科室就業(yè)。這與劉瓊瑤等[11]研究結(jié)果類(lèi)似。工作場(chǎng)所暴力事件之所以影響醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的擇業(yè)以及職業(yè)認(rèn)同感，原因可能是，學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中，了解了醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性，且發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員付出的勞動(dòng)與其獲得的價(jià)值不完全成正比，與職業(yè)期望有落差，動(dòng)搖了其繼續(xù)從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的信念。

為引導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生正確看待和應(yīng)對(duì)職業(yè)安全事件，建議如下：(1)做好思政教育，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通等。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德、敬業(yè)精神和奉獻(xiàn)精神進(jìn)行正面塑造和引導(dǎo)。在課堂教學(xué)中，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患矛盾，讓學(xué)生主動(dòng)參與討論醫(yī)患糾紛的處理，采用角色扮演或情景劇等形式讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)如何正確應(yīng)對(duì)職業(yè)暴露等職業(yè)安全事件。通過(guò)多種形式的引導(dǎo)，讓醫(yī)學(xué)生在今后的實(shí)踐過(guò)程中能夠合理運(yùn)用各種技巧，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。(2)及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。當(dāng)實(shí)習(xí)環(huán)境中發(fā)生醫(yī)患糾紛、暴力傷醫(yī)事件或其他嚴(yán)重職業(yè)安全事件時(shí)，可組織學(xué)生進(jìn)行討論與總結(jié)，學(xué)校及實(shí)習(xí)醫(yī)院需注意關(guān)注醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的不良情緒，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全事件對(duì)醫(yī)學(xué)生的行為具有正向作用，部分醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生表示在今后的工作中會(huì)更加謹(jǐn)慎，注意保護(hù)自身安全，這可能與醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生具備一定反思能力以及老師的適時(shí)引導(dǎo)有關(guān)。

3.3 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全保障措施

本研究調(diào)查顯示，大多數(shù)受訪者認(rèn)為目前保障醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生)安全的措施還有待完善。醫(yī)學(xué)生在對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露等職業(yè)安全事件有了深入認(rèn)識(shí)后，逐漸感受到了醫(yī)院工作場(chǎng)所中的不安全因素。因此，建議從以下幾方面改善：第一，國(guó)家政府層面，應(yīng)盡快建立健全衛(wèi)生體系的相關(guān)法律法規(guī)，保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益和職業(yè)安全，并鼓勵(lì)科研人員多開(kāi)展與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全有關(guān)的研究和學(xué)術(shù)交流來(lái)推動(dòng)職業(yè)安全的發(fā)展。第二，衛(wèi)生行政管理部門(mén)在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)布相關(guān)指南，為醫(yī)務(wù)人員的實(shí)踐操作提供技術(shù)指導(dǎo)，保障其職業(yè)安全。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定和完善安全保障措施。在應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力事件時(shí)，創(chuàng)造安全職業(yè)環(huán)境，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全感[12]。如建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警系統(tǒng)，形成工作場(chǎng)所暴力事件的預(yù)警防范體系[13]，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全；在職業(yè)暴露防范方面，注重事前預(yù)防，制定相關(guān)操作規(guī)范，構(gòu)建和實(shí)施職業(yè)安全事件信息上報(bào)系統(tǒng)[14]。在醫(yī)務(wù)人員面對(duì)公共衛(wèi)生事件時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提供充足的自我防護(hù)用品，并制定相應(yīng)職業(yè)暴露處理流程。第四，社會(huì)新聞媒體報(bào)道醫(yī)患糾紛時(shí)，要實(shí)事求是。在向公眾科普醫(yī)學(xué)知識(shí)和提供醫(yī)學(xué)信息時(shí)，力求充分、準(zhǔn)確、客觀呈現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，降低大眾不恰當(dāng)?shù)闹委熎谕?，引?dǎo)大眾正確看待醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)務(wù)人員，發(fā)揮媒體正面作用[15]。

3.4 本研究局限與展望

本研究局限在于，所訪談的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生僅來(lái)自于重慶市5所三甲教學(xué)醫(yī)院，且訪談對(duì)象專(zhuān)業(yè)只涉及臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理。未來(lái)，可考慮納入更多醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，如麻醉、精神醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像等，以及更多的地區(qū)、院校和各等級(jí)醫(yī)院。同時(shí)，采用定量方法來(lái)探討醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全認(rèn)知水平及影響因素，以補(bǔ)充和拓展質(zhì)性研究結(jié)果，從而為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供更多參考。