姚海燕 向 晴 鄭雙江 肖明朝

2021年5月，國家衛(wèi)生健康委員會等三部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立保護(hù)關(guān)心愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)人發(fā)〔2021〕13號)提出，要維護(hù)醫(yī)務(wù)人員身心健康，提供人文關(guān)懷，嚴(yán)厲打擊侵犯醫(yī)務(wù)人員安全的行為[1]。醫(yī)務(wù)人員在不良事件、醫(yī)療差錯(cuò)、患者相關(guān)損害中身心受創(chuàng)而成為第二受害者，其會感到自身對患者結(jié)局負(fù)有責(zé)任，并懷疑自己的執(zhí)業(yè)能力。越來越多的醫(yī)療領(lǐng)域研究者開始關(guān)注第二受害者的經(jīng)歷、需求和支持等。目前，我國關(guān)于第二受害者的研究主要集中在一些小樣本的質(zhì)性研究[2-3]以及綜述研究[4-5]方面。危志華等[6]對國外第二受害者相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了可視化分析，尚缺乏對國內(nèi)第二受害者相關(guān)文獻(xiàn)的研究。本研究通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)對我國第二受害者領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在為相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“第二受害者”為檢索詞在中國知網(wǎng)(CNKI)、維普中文期刊服務(wù)平臺、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺3個(gè)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索。檢索字段為“篇名或關(guān)鍵詞或摘要”，檢索方式為“高級檢索”，輸入檢索詞后選擇“精確檢索”。中國知網(wǎng)檢索文獻(xiàn)65篇，維普檢索文獻(xiàn)61篇，萬方檢索文獻(xiàn)67篇。3個(gè)數(shù)據(jù)庫的檢索時(shí)間范圍為數(shù)據(jù)庫收錄起始時(shí)間至2021年12月31日。

將3個(gè)數(shù)據(jù)庫中檢索獲取的文獻(xiàn)逐一導(dǎo)入NoteExpress軟件中，利用軟件查重功能剔除重復(fù)文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)67篇。通過閱讀全文，剔除學(xué)位論文及內(nèi)容與第二受害者概念不一致的文獻(xiàn)，最終共納入64篇。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用的分析軟件主要有NoteExpress、Excel以及VOSviewer。年份分布、載文期刊、作者情況主要通過NoteExpress分析；作者單位通過Excel分析；作者合作關(guān)系、關(guān)鍵詞及研究熱點(diǎn)通過VOSviewer分析。

2 結(jié)果

2.1 年份分布

國內(nèi)有關(guān)第二受害者的文獻(xiàn)最早發(fā)表于2015年，為國外文獻(xiàn)的翻譯[7]。2017年開始，相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量呈逐年上升趨勢，見圖1。

圖1 第二受害者領(lǐng)域納入文獻(xiàn)年份分布

2.2 載文期刊分布

64篇文獻(xiàn)刊載在33種期刊上，護(hù)理?？?6種(48.5%)。載文量≥2篇的期刊有12種(36.4%)，載文量1篇的期刊有21種(63.6%)。有5種期刊是2021年-2022年中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(Chinese Science Citation Database,CSCD)來源期刊(15.2%)，有9種期刊是第九版北大中文核心期刊(27.3%)，有16種期刊是2021年中國科技核心期刊(48.5%)。

2.3 作者分布

將64篇文獻(xiàn)按ref格式導(dǎo)出，并加載到VOSviewer可視化軟件中，對23名核心作者繪制知識圖譜。如圖2所示，每個(gè)節(jié)點(diǎn)表示不同作者，作者發(fā)文量越多，字號越大；節(jié)點(diǎn)之間有連線，表示作者之間有文獻(xiàn)合作，連線越粗、越多，表示合作越多。可以看出，第二受害者主要研究團(tuán)隊(duì)有兩個(gè)：來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的陳貴儒—孫慧敏—潘世華—李潔莉—丁曉敏—黃蓉蓉構(gòu)成第1個(gè)團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)主要對第二受害者的臨床表現(xiàn)、影響因素、支持現(xiàn)狀、干預(yù)方式、量表漢化等方面進(jìn)行研究；來自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的肖明朝—陳嬌嬌—鄭雙江—楊巧—趙慶華構(gòu)成第2個(gè)團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)主要對第二受害者的身心體驗(yàn)、經(jīng)歷及支持現(xiàn)狀、量表信效度檢驗(yàn)、患者安全推進(jìn)舉措、國外經(jīng)驗(yàn)等方面進(jìn)行研究。其余作者未形成研究團(tuán)隊(duì)。

圖2 第二受害者領(lǐng)域主要研究團(tuán)隊(duì)

2.4 作者單位分布

64篇文獻(xiàn)中，共涉及63家單位，5篇由3家單位合作完成，占7.8%；13篇由兩家單位合作完成，占20.3%；其余的46篇由1家單位完成，占71.9%，其中19篇由同一單位的不同學(xué)科共同完成，27篇由同一單位同一學(xué)科完成。發(fā)文量排前3位的單位是武漢大學(xué)中南醫(yī)院(9篇)、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(7篇)、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院和阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院(各3篇)。第二受害者相關(guān)研究作者單位分布在20個(gè)省市，排前兩位的是浙江(10篇)和上海(7篇)，山東、北京、廣東和安徽(各5篇)次之。

2.5 關(guān)鍵詞分布

64篇文獻(xiàn)共計(jì)100個(gè)關(guān)鍵詞，頻次排前5位的關(guān)鍵詞依次是第二受害者(57次)、護(hù)士(23次)、不良事件(23次)、患者安全(16次)、醫(yī)療不良事件(9次)。導(dǎo)入VOSviewer可視化分析軟件進(jìn)行研究熱點(diǎn)聚類分析。

根據(jù)關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次(≥2次)，獲得可視化聚類結(jié)果，如圖3所示。同一種顏色表示同一個(gè)聚類；圓點(diǎn)越突出，表示關(guān)鍵詞頻次越高；連線表示關(guān)鍵詞在同一篇文獻(xiàn)中共現(xiàn)，連線越粗代表關(guān)鍵詞之間共現(xiàn)次數(shù)越多。共得到以下6個(gè)聚類：

圖3 第二受害者研究關(guān)鍵詞可視化分析結(jié)果

(1)第二受害者結(jié)局。關(guān)鍵詞包括體驗(yàn)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療不良事件、應(yīng)對策略、心理體驗(yàn)、支持需求、第二受害者、綜合醫(yī)院。不良事件中，醫(yī)務(wù)人員往往有各種身心體驗(yàn)和支持需求，需要獲得來自組織、社會、同伴、機(jī)構(gòu)的支持。如譚蓉等[9]對湖北省700余名經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士體驗(yàn)及需求進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，其身心都有不同程度負(fù)性體驗(yàn)，呼吁管理者構(gòu)建第二受害者支持體系。

(2)第二受害者影響因素。關(guān)鍵詞包括中介效應(yīng)、安全事件、影響因素、護(hù)士、精神科。如陳琳霞等[10]對精神科不良事件中第二受害者的經(jīng)歷、支持現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，主要影響因素有工作時(shí)限、領(lǐng)導(dǎo)支持力度、婚姻情況以及應(yīng)對方式等。張姝等[11]探討了護(hù)士經(jīng)歷不良事件后，心理彈性在社會支持與創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng)。

(3)患者安全文化。關(guān)鍵詞包括患者安全、患者安全文化、護(hù)理管理研究、橫斷面研究。如陳貴儒等[12]對中西部地區(qū)6家三甲醫(yī)院中經(jīng)歷過不良事件的2 897名護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士痛苦程度與患者安全文化有關(guān)，呼吁醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視非懲罰性安全文化以及團(tuán)隊(duì)合作文化建設(shè)。

(4)第二受害者相關(guān)綜述。關(guān)鍵詞包括不良事件、安全、支持、綜述。如孫連榮等[4]探索了國外不良事件中第二受害者支持的實(shí)踐，綜述了支持來源和模型的研究進(jìn)展。

(5)正念減壓法對第二受害者的支持效果。關(guān)鍵詞包括護(hù)理不良事件、正念冥想、正念減壓療法、睡眠質(zhì)量、組織支持。如張靜等[13]探討了正念減壓療法能夠改善第二受害者的負(fù)性情緒及睡眠情況。

(6)第二受害者相關(guān)量表。關(guān)鍵詞包括信度、效度、患者安全事件、第二受害者綜合征、質(zhì)性研究。如陳嬌嬌等[14]、陳貴儒等[15]在對第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持量表漢化基礎(chǔ)上，檢驗(yàn)信效度，并對護(hù)士開展調(diào)查。

3 討論

3.1 國內(nèi)需大力推動和持續(xù)關(guān)注第二受害者研究

第二受害者概念由美國Wu AW教授于2000年首次提出[16]。從國內(nèi)文獻(xiàn)來看(圖1)，第二受害者概念于2015年引入。國外關(guān)于第二受害者相關(guān)研究在2011年以后呈增長趨勢[6]，第二受害者綜合征、機(jī)構(gòu)支持、患者安全文化是國外研究熱點(diǎn)[6]。本研究顯示(圖1)，國內(nèi)自2017年開始，第二受害者相關(guān)研究逐年增多，但文獻(xiàn)量仍較少，且僅有兩個(gè)主要研究團(tuán)隊(duì)，研究者較分散。從發(fā)文作者單位分布省市可以看出，發(fā)達(dá)地區(qū)第二受害者研究產(chǎn)出較多，近1/3的省市在第二受害者領(lǐng)域研究甚少。因此，我國醫(yī)療界須更加關(guān)注第二受害者研究，加大基金資助力度，多層面關(guān)注第二受害者群體，構(gòu)建非懲罰性患者安全文化，推動第二受害者深入研究。

3.2 第二受害者研究需從護(hù)士群體輻射到醫(yī)生等群體

國外第二受害者相關(guān)研究的主要研究對象是醫(yī)生[6]。如Panella M等[17]探討了第二受害者現(xiàn)象可能是預(yù)防醫(yī)學(xué)的決定因素，并對意大利55家醫(yī)院約1 313名醫(yī)生樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。從載文期刊分布和文獻(xiàn)關(guān)鍵詞來看，國內(nèi)有關(guān)第二受害者的研究對象主要是護(hù)士。這與危志華等[6]提到的因國內(nèi)外醫(yī)療文化存在差異，國內(nèi)第二受害者研究對象更多集中在護(hù)士群體相吻合。同時(shí)，武漢、重慶的兩個(gè)主要研究團(tuán)隊(duì)也均來自護(hù)理領(lǐng)域。因此，建議：在繼續(xù)開展護(hù)理領(lǐng)域第二受害者高質(zhì)量研究的同時(shí)，研究視角可輻射到醫(yī)生群體和管理群體，關(guān)注醫(yī)生第二受害者的經(jīng)歷、體驗(yàn)、需求、支持等，以及從管理者角度出發(fā)，提供機(jī)構(gòu)支持、文化支持，重視相關(guān)措施和效果等，讓第二受害者現(xiàn)象獲得更多關(guān)注。

3.3 第二受害者結(jié)局的影響因素及形成機(jī)制有待進(jìn)一步研究

關(guān)鍵詞聚類分析顯示，第二受害者結(jié)局是研究熱點(diǎn)之一。關(guān)于第二受害者結(jié)局的研究目前多為定性研究，結(jié)局的發(fā)生率尚不明確，且第二受害者負(fù)向結(jié)局居多。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，第二受害者經(jīng)歷不良事件后針對負(fù)向結(jié)局需要6個(gè)階段實(shí)現(xiàn)康復(fù)，但也有部分第二受害者參與患者安全文化創(chuàng)建、宣傳及相應(yīng)工作改進(jìn)，從不良事件中獲得了學(xué)習(xí)和成長。這種正向結(jié)局形成機(jī)制需要進(jìn)一步探索。關(guān)于第二受害者結(jié)局的影響因素主要集中在社會支持和第二受害者綜合征方面，較少關(guān)注個(gè)人因素和事件本身因素，干預(yù)措施缺乏第二受害者個(gè)人主動干預(yù)。因此，今后還需持續(xù)探索影響第二受害者結(jié)局的高危因素，并提出針對性的預(yù)防和干預(yù)措施。

3.4 需要建立適合我國國情的第二受害者經(jīng)驗(yàn)和支持評價(jià)工具

Burlison JD等[19]最早提出了第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持量表(SVEST)的開發(fā)和心理測量評估，并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。但該量表存在一定缺陷，尚未考慮不良事件本身的相關(guān)因素以及個(gè)人因素，且探討負(fù)向結(jié)局時(shí)，僅探討了“離職意向”和“缺勤”兩個(gè)變量。國內(nèi)外多位研究者對該量表進(jìn)行了跨文化調(diào)試。關(guān)于研究對象的選擇，目前也較為局限，主要來自精神科、急診科、ICU、兒科等容易發(fā)生醫(yī)患糾紛的臨床科室，缺乏大樣本實(shí)證研究。建議今后擴(kuò)大樣本選擇范圍，納入臨床醫(yī)生、醫(yī)技人員、醫(yī)學(xué)生、管理人員等對量表的信度和效度進(jìn)行驗(yàn)證，建立符合我國國情的第二受害者經(jīng)驗(yàn)和支持評價(jià)工具。

3.5 患者安全文化與第二受害者之間的關(guān)系有待探索

國外第二受害者研究熱點(diǎn)之一是機(jī)構(gòu)支持[6]，也有具體舉措，如約翰·霍普金斯醫(yī)院發(fā)起了壓力事件彈性恢復(fù)系統(tǒng)(Resilience In Stressful Events，RISE)項(xiàng)目，招募培訓(xùn)人員，通過在兒科試點(diǎn)成功后在全院范圍內(nèi)廣泛實(shí)施[20]。第二受害者經(jīng)歷不良事件后，往往向機(jī)構(gòu)尋求支持，機(jī)構(gòu)支持和文化支持是第二受害者最重要的支持來源。韓國一項(xiàng)橫斷面調(diào)查[21]顯示，為了確保臨床護(hù)士不經(jīng)歷第二受害者事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立關(guān)注系統(tǒng)而非懲戒個(gè)人的患者安全文化。雖然患者安全文化與降低第二受害者困擾有關(guān)，但缺乏兩者之間具體關(guān)聯(lián)性以及這些關(guān)聯(lián)如何發(fā)揮中介作用的研究。今后可進(jìn)一步探索患者安全文化與第二受害者之間的關(guān)系，以及同伴支持、領(lǐng)導(dǎo)支持、管理支持對降低第二受害者心理困擾、生理困擾、執(zhí)業(yè)困擾的程度[22]。

4 本研究不足與展望

本研究的不足在于，僅從國內(nèi)文獻(xiàn)角度對第二受害者的研究概況進(jìn)行了梳理和分析，部分國內(nèi)學(xué)者以其他語種發(fā)表的外文文獻(xiàn)未納入，且國內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)量在不斷更新，可能造成結(jié)果和討論略有偏差。今后可拓展與我國第二受害者有關(guān)的中英文文獻(xiàn)，對第二受害者相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析。

隨著第二受害者現(xiàn)象越來越普遍，不良事件發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員亟需獲得來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同伴、家人及社會層面的援助。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)了解醫(yī)務(wù)人員需求[23]，建立全員參與的、穩(wěn)定的患者安全文化，制定相應(yīng)對策，以確保醫(yī)務(wù)人員身心安全。