吳 穎，陳 挺，趙燕敏，姚定康

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

教學(xué)查房是定期的臨床教學(xué)工作，將床邊教學(xué)和課堂教學(xué)相結(jié)合，以臨床病例為中心，提高學(xué)生臨床思維能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）對臨床醫(yī)生的帶教水平和教學(xué)查房能力提出較高要求。PDCA是按照計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、提高（Action）順序進(jìn)行循環(huán)質(zhì)量管理的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化通用模型[1]。上海長征醫(yī)院內(nèi)科將PDCA循環(huán)應(yīng)用于教學(xué)查房的組織管理和教學(xué)設(shè)計，取得了良好效果，現(xiàn)以急性冠狀動脈綜合征（ACS）的教學(xué)查房為例介紹如下。

1 PDCA循環(huán)在教學(xué)查房管理和設(shè)計中的應(yīng)用

1.1 分析影響教學(xué)查房質(zhì)量的因素

課題組成員查閱文獻(xiàn)，對照醫(yī)學(xué)院校教學(xué)查房規(guī)范以及國家規(guī)培基地檢查對教學(xué)查房的要求，對影響教學(xué)查房質(zhì)量的因素進(jìn)行分析。影響教學(xué)查房的主要因素有組織管理、教師、學(xué)生3方面[2]，組織管理是保證教學(xué)查房質(zhì)量的前提條件，教師是規(guī)培帶教的核心，學(xué)生是教學(xué)查房目標(biāo)達(dá)成的關(guān)鍵。

1.2 提高教學(xué)查房質(zhì)量的具體措施

1.2.1 示范和計劃 組織管理方面，由醫(yī)院教學(xué)管理部門制定教學(xué)查房制度，拍攝優(yōu)秀帶教教師教學(xué)查房視頻并作為示范課視頻；科室制訂教學(xué)查房計劃，固定時間進(jìn)行教學(xué)查房，每周一次，每次一小時；醫(yī)院教學(xué)管理部門組織科室主任組成督導(dǎo)專家組，制訂督導(dǎo)計劃，科室間交叉督導(dǎo)，既可以相互督促、發(fā)現(xiàn)不足，又有利于科室間交流，科室主任督促本科室定期開展教學(xué)活動，督導(dǎo)專家指導(dǎo)評價，提高教學(xué)查房的規(guī)范性。教師方面，負(fù)責(zé)教學(xué)查房的帶教教師學(xué)習(xí)教學(xué)查房相關(guān)制度，觀看示范課視頻，接受相關(guān)培訓(xùn)，明確教學(xué)查房的目的、意義、基本原則及流程，了解教學(xué)查房與醫(yī)療查房的區(qū)別，針對以往教學(xué)查房中的不足加以改進(jìn)。學(xué)生方面，開展臨床思維小講課，鞏固理論知識，增強鑒別診斷能力，使所學(xué)理論更好地應(yīng)用于臨床，提前預(yù)習(xí)教學(xué)查房涉及的相關(guān)知識。

1.2.2 優(yōu)化教學(xué)設(shè)計 對教學(xué)查房進(jìn)行教學(xué)設(shè)計時應(yīng)該考慮以下5個問題：教什么？教到什么程度？什么時候、怎樣教？在哪里、用什么教？教得怎樣？帶教教師根據(jù)教學(xué)設(shè)計撰寫教案，包括本次查房的對象、教學(xué)目的、病例內(nèi)容、教學(xué)重難點、教學(xué)方法、時間分配、學(xué)生自學(xué)要求、參考書和文獻(xiàn)等。

（1）教什么？針對教學(xué)內(nèi)容和學(xué)習(xí)者接受能力選擇病例。規(guī)培醫(yī)師的知識、技能水平不同，接受程度也不同。教師提前了解參與教學(xué)查房的規(guī)培醫(yī)師的知識、技能掌握情況，確定教學(xué)目標(biāo)。按照規(guī)培要求選擇教學(xué)內(nèi)容，如疾病診斷思路、急性胸痛的鑒別診斷、人文教育等。選擇病情相對穩(wěn)定，病史、癥狀、體征有一定代表性，或可與其他疾病鑒別的病例作為教學(xué)查房病例。如ACS的胸痛問診要點是誘因、部位、范圍、性質(zhì)、持續(xù)時間、加重和緩解的因素、與體位和呼吸的關(guān)系，體格檢查的要點是心率、脈搏、血壓、呼吸、肺部啰音、心音強弱、第三心音奔馬律、心臟雜音、血管雜音。教學(xué)查房病例應(yīng)具備以上特點。

（2）教到什么程度？針對不同階段規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)要求不同，教學(xué)查房目標(biāo)也不同。如針對進(jìn)入臨床一年的規(guī)培醫(yī)師，教學(xué)查房目標(biāo)是了解ACS的定義、類別及病理；熟悉心臟查體及陽性體征的意義；掌握急性心梗的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷方法、治療原則；核心目標(biāo)是提高急性心梗病史、體征、輔助檢查綜合分析能力，培養(yǎng)胸痛的診斷及鑒別診斷能力。進(jìn)入臨床第二年的規(guī)培醫(yī)師在此基礎(chǔ)上還應(yīng)掌握胸痛患者心電圖的鑒別診斷與ACS治療方案的制定。

（3）什么時候、怎樣教？教學(xué)查房應(yīng)在準(zhǔn)備充分的情況下開展。帶教教師提前選擇病例，熟悉病情，掌握患者病情的近期演變及疾病相關(guān)知識。保證教學(xué)查房取得預(yù)期效果的前提是教學(xué)對象主動參與。提前通知規(guī)培醫(yī)師對病例進(jìn)行充分了解，包括熟悉患者病史、當(dāng)前病情和基本體征，掌握病情發(fā)展、近期存在的問題，復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)真做好學(xué)習(xí)筆記。帶教教師通知主治醫(yī)師、主管護(hù)士等相關(guān)人員參加教學(xué)查房，準(zhǔn)備所需用物，如檢查推車、血壓計、聽診器、叩診錘、手消毒液等。帶教教師在講解、演示、指導(dǎo)、評價環(huán)節(jié)可以采用PBL、CBL等教學(xué)方法，以問題為中心，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師參與積極性，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師思考。教學(xué)查房流程見圖1。若缺少典型病例可使用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行情景模擬。此外，需合理安排時間，若以采集病史和體格檢查為主，則床旁時間安排長一些，若以討論、鑒別為主，則在示教室的時間安排長一些。

圖1 以指導(dǎo)為主的教學(xué)查房流程

（4）在哪里、用什么教？采用示教室準(zhǔn)備—病房查房—示教室討論的三段式教學(xué)查房模式。示教室準(zhǔn)備階段，教師簡要說明本次教學(xué)查房的目的、注意事項、教學(xué)重難點、注意事項；病房查房階段進(jìn)行學(xué)生問診、教師補充問診、學(xué)生查體、教師糾正查體，若本次教學(xué)查房的重點是胸痛特點、伴隨癥狀的問診及?？撇轶w，則引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)有價值的病史信息和陽性體征，不忽略有鑒別診斷意義的陰性信息，關(guān)注醫(yī)療細(xì)節(jié)、善于發(fā)現(xiàn)問題。帶教教師做好病情解釋和安慰工作，向患者說明診療計劃，解答患者的疑問，適當(dāng)進(jìn)行健康教育；示教室討論階段播放多媒體課件強化本次教學(xué)查房的核心內(nèi)容，要求學(xué)生圍繞教學(xué)查房目標(biāo)（如病例特點、診斷與鑒別診斷、治療方案、出院醫(yī)囑及預(yù)后判斷等）進(jìn)行討論，突出重難點，形成臨床思維，提高解決問題能力。此外，還可以播放一些與疾病相關(guān)的典型影像資料，既能加深印象又能拓展學(xué)生思路。

（5）教得怎樣？帶教教師評價本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，點評規(guī)培醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)建議，規(guī)培醫(yī)師也對帶教教師進(jìn)行評價，并評價自己在教學(xué)查房中的表現(xiàn)。帶教教師提出問題和公布下次查房內(nèi)容，要求規(guī)培醫(yī)師做好準(zhǔn)備。帶教教師依據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)對規(guī)培醫(yī)師評價，以保證評價的科學(xué)性。針對本次教學(xué)查房的內(nèi)容設(shè)計多選題，了解規(guī)培醫(yī)師答題情況，90%以上的人回答正確說明教學(xué)查房效果良好。

1.3 教學(xué)查房效果確認(rèn)指標(biāo)

管理者通過問卷調(diào)查或座談形式了解規(guī)培醫(yī)師對教學(xué)查房的滿意度，督導(dǎo)專家對教學(xué)查房質(zhì)量進(jìn)行多維度評價，利用出科考核了解教學(xué)效果。督導(dǎo)專家評價表包括5個主指標(biāo)、20個亞指標(biāo)。（1）查房準(zhǔn)備，滿分10分，包括查房目的是否明確，病例選擇是否合適；（2）查房指導(dǎo)，滿分50分，包括教師育人意識、采集病史指導(dǎo)、體格檢查指導(dǎo)、輔助檢查結(jié)果分析指導(dǎo)、提出診療計劃指導(dǎo)、病歷書寫指導(dǎo)、介紹新進(jìn)展、醫(yī)患溝通指導(dǎo)等；（3）查房方法，滿分20分，包括以問題為中心培養(yǎng)學(xué)生思維、利用病例提高學(xué)生動手能力、啟發(fā)性教學(xué)、教學(xué)查房的專業(yè)性和規(guī)范性；（4）查房效果，滿分10分，包括增強愛傷觀念，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通方法，提高理論聯(lián)系實際、歸納總結(jié)、診療能力，查房安排是否合理，互動情況；（5）總體印象，滿分10分，包括帶教教師著裝談吐，是否達(dá)成教學(xué)查房目標(biāo)。出科考試包括日?？己耍?0分）、理論考試（20分）和操作考核（40分）。日?？己擞蓭Ы探處煂σ?guī)培醫(yī)師日常出勤、病歷書寫、教學(xué)活動參與、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況進(jìn)行評價，理論考試為本科室相關(guān)理論知識考試（20道選擇題），操作考核由帶教教師在規(guī)培醫(yī)師出科前一天對其病史采集、體格檢查和病例分析（包括心電圖判讀）等方面進(jìn)行考核。

1.4 教學(xué)查房質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

督導(dǎo)專家在教學(xué)查房結(jié)束時現(xiàn)場評分。管理者收集整理評價結(jié)果及規(guī)培醫(yī)師對教學(xué)查房的意見與建議，反饋給帶教教師和科室主任，使帶教教師及時了解教學(xué)過程中存在的問題，持續(xù)提高教學(xué)查房質(zhì)量。如第一批規(guī)培醫(yī)師參加ACS教學(xué)查房后，提出增加醫(yī)患溝通和心電圖識圖鑒別的內(nèi)容，于是帶教教師在下一次教學(xué)查房中補充了如何向患者及其家屬交代病情及PCI（經(jīng)冠狀動脈介入術(shù)）術(shù)前溝通內(nèi)容，在第三次教學(xué)查房中重點介紹了臨床常見病心電圖表現(xiàn)的鑒別。

2 效果評價

2.1 問卷調(diào)查

教學(xué)查房結(jié)束后進(jìn)行無記名問卷調(diào)查。規(guī)培醫(yī)師分3批參加教學(xué)查房，每次發(fā)放10份問卷，共回收有效問卷30份，調(diào)查結(jié)果見表1。參與教學(xué)查房和調(diào)研的包括10名第一年進(jìn)入臨床的規(guī)培醫(yī)師和20名參加過改進(jìn)前教學(xué)查房的規(guī)培醫(yī)師。第一年進(jìn)入臨床的規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)熱情高，但是知識的系統(tǒng)性和臨床思維不足，教學(xué)查房后，紛紛表示該教學(xué)查房模式有助于明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，加深對理論知識的理解，促進(jìn)其將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，提高信息獲取能力以及分析、解決問題能力，有助于知識運用能力、臨床思維、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、職業(yè)精神培養(yǎng)。其他規(guī)培醫(yī)師表示，改進(jìn)后的教學(xué)查房教學(xué)過程更加規(guī)范，教學(xué)參與度更高，更注重規(guī)培醫(yī)師能力培養(yǎng)。帶教教師也表示，通過PDCA循環(huán)，教學(xué)目標(biāo)更明確，教學(xué)形式更多樣，查房過程更規(guī)范，自身教學(xué)能力也得到明顯提高。

表1 規(guī)培醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

2.2 出科考試

比較改進(jìn)前后10名第一年進(jìn)入臨床的規(guī)培醫(yī)師心血管內(nèi)科出科考試成績（見表2）。改進(jìn)前后，規(guī)培醫(yī)師日?？己顺煽儽容^無顯著性差異（P＞0.05），理論考試和操作考核成績比較有顯著性差異（P＜0.01），帶教教師認(rèn)為規(guī)培醫(yī)師病例分析能力與工作主動性明顯提高。

表2 改進(jìn)前后規(guī)培醫(yī)師出科考試成績比較（±s，分）

表2 改進(jìn)前后規(guī)培醫(yī)師出科考試成績比較（±s，分）

P日?？己死碚摽荚嚥僮骺己隧椖?改進(jìn)后（n=10）37.4±0.8 17.2±0.9 37.2±0.8改進(jìn)前（n=10）37.3±0.9 15.3±1.5 34.6±1.9＞0.05＜0.01＜0.01

2.3 督導(dǎo)評價

比較改進(jìn)前后督導(dǎo)專家對教學(xué)查房的評價發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)后，查房準(zhǔn)備、查房指導(dǎo)、查房方法、查房效果、總體印象指標(biāo)得分及總分均顯著提高（P＜0.01），見表3。

表3 改進(jìn)前后督導(dǎo)專家評價結(jié)果比較（±s，分）

表3 改進(jìn)前后督導(dǎo)專家評價結(jié)果比較（±s，分）

指標(biāo)P查房準(zhǔn)備查房指導(dǎo)查房方法查房效果總體印象總分改進(jìn)前6.1±0.6 41.1±1.6 15.9±0.9 8.2±0.4 8.9±0.3 80.2±1.4改進(jìn)后9.5±0.5 45.6±0.8 19.2±0.6 9.9±0.3 9.9±0.3 94.1±0.6＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師成長的重要階段，也是培養(yǎng)醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)能力、提高臨床技能的重要環(huán)節(jié)。教學(xué)查房則是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)的重要組成部分[3-4]。

3.1 基于PDCA循環(huán)的教學(xué)查房管理和設(shè)計的意義

基于PDCA循環(huán)的教學(xué)查房管理和設(shè)計優(yōu)化了教學(xué)查房的各個環(huán)節(jié)，有利于規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通技能，將理論與實踐相結(jié)合，同時也有助于帶教教師及時改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)水平和帶教能力，實現(xiàn)教學(xué)相長，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

3.2 注意事項

3.2.1 重視教學(xué)查房教案的重要性 教學(xué)查房與醫(yī)療查房的區(qū)別：教學(xué)查房以學(xué)生為主體，帶教教師引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和思考，注重師生、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患互動，若教學(xué)設(shè)計和病例選擇不合理，會影響教學(xué)秩序和教學(xué)質(zhì)量。因此，帶教教師要認(rèn)真撰寫教案，設(shè)計先導(dǎo)問題。完整的教學(xué)查房教案包括教學(xué)病例基本信息、教學(xué)對象及培訓(xùn)階段、參加人員、教學(xué)目的和要求、教學(xué)設(shè)計與策略、教學(xué)方法及手段、查房準(zhǔn)備、查房步驟、思考題及參考資料、注意事項。

3.2.2 提高規(guī)培醫(yī)師參與積極性，注重日常帶教 研究發(fā)現(xiàn)，教學(xué)查房討論氣氛是否活躍，取決于規(guī)培醫(yī)師參與積極性、知識水平和臨床經(jīng)驗。帶教教師可要求規(guī)培醫(yī)師提前了解患者病史、當(dāng)前病情、近期存在的問題，復(fù)習(xí)相關(guān)理論，將臨床思維培養(yǎng)融入日常教學(xué)，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師帶著問題學(xué)習(xí)、主動尋找解決問題的方法，日常帶教中發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，提高帶教質(zhì)量。另外，三級醫(yī)院患者多、病床有限，為提高規(guī)培醫(yī)師診療能力，特殊情況下利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行情景模擬教學(xué)還需進(jìn)一步研究。