房卓

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理是以減少應(yīng)收醫(yī)療款壞賬、降低醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)?；鹗褂眯蕿槟繕?biāo)所開展的一系列計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)和控制等工作的總稱。隨著我國醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的逐年增加，針對存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)建立規(guī)范化的對賬方案及流程，以此來降低醫(yī)?；鸬墓芾盹L(fēng)險(xiǎn)已迫在眉睫，現(xiàn)進(jìn)行分析并提出以下針對性的對策建議。

一、醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀

目前大多數(shù)醫(yī)院都存在醫(yī)保財(cái)務(wù)賬目管理混亂，很難協(xié)調(diào)統(tǒng)一，主要原因如下。

一是醫(yī)保政策宣傳不到位，因醫(yī)保政策變化增加或減少的醫(yī)療報(bào)銷項(xiàng)目不能及時(shí)地傳達(dá)到定點(diǎn)醫(yī)院，造成定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)保財(cái)務(wù)對賬時(shí)存在不明原因的差額。

二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)傳輸?shù)尼t(yī)保數(shù)據(jù)無明細(xì)，如有差額，查找起來很困難。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的回款單位多、回款周期長且不固定、缺乏規(guī)范性。

四是財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保部門未建立定期對賬機(jī)制，財(cái)務(wù)報(bào)表和醫(yī)保報(bào)表不能及時(shí)核對。

五是財(cái)務(wù)在登記醫(yī)保明細(xì)賬時(shí)摘要記錄過于簡單，甚至存在醫(yī)保賬戶之間的串戶，應(yīng)收醫(yī)療款與醫(yī)?；乜畹慕Y(jié)算差額未及時(shí)采取相應(yīng)措施處理。

六是醫(yī)保工作人員的責(zé)任心不強(qiáng)，催收力度不夠。

二、關(guān)于醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的建議

（一）加強(qiáng)財(cái)務(wù)處、醫(yī)保辦兩個(gè)部門之間的溝通協(xié)調(diào)

醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保部門為兩個(gè)相互獨(dú)立的部門，先明確兩個(gè)部門的職責(zé)，制定每月核對時(shí)間，確定固定的人員來參加醫(yī)保財(cái)務(wù)對賬。

首先，財(cái)務(wù)部門先墊付醫(yī)保報(bào)銷金額給患者，醫(yī)保會計(jì)在T+1天對財(cái)務(wù)報(bào)表和醫(yī)保報(bào)表進(jìn)行一次對賬，核對一致后分別交與財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保部門，財(cái)務(wù)部門據(jù)此登記醫(yī)保明細(xì)賬，醫(yī)保部門則向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保基金的回款。

其次，醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)定期對所有醫(yī)保應(yīng)收款進(jìn)行清理，與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保對賬，準(zhǔn)確核對應(yīng)回醫(yī)院的醫(yī)保資金，根據(jù)醫(yī)?；鸬膿芨肚?、項(xiàng)目明細(xì)設(shè)置臺賬，分別登記各類醫(yī)保的申報(bào)費(fèi)用、撥付費(fèi)用、扣款費(fèi)用、待回款余額，作為后期與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對賬依據(jù)，及時(shí)對醫(yī)保往來款進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管。等醫(yī)?；乜畹劫~后，醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的回款撥付情況，分類登記，并核算扣款情況，按月登記撥付匯總表并交財(cái)務(wù)部門，進(jìn)行第二次醫(yī)保財(cái)務(wù)對賬。

再次，醫(yī)?；乜畹劫~后，醫(yī)保會計(jì)根據(jù)財(cái)務(wù)報(bào)表對回款單進(jìn)行拆分，標(biāo)注所屬的月份和具體的醫(yī)保項(xiàng)目。財(cái)務(wù)部門對醫(yī)保部門提供的撥付匯總表與醫(yī)保會計(jì)提供的回款拆分表進(jìn)行核對，根據(jù)對賬情況來進(jìn)行財(cái)務(wù)做賬及沖銷應(yīng)收醫(yī)療款。

最后，財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保部門應(yīng)分別核對各自的撥付明細(xì)及往來款余額進(jìn)行整理，然后參照銀行存款余額調(diào)節(jié)表的方式，對各自的醫(yī)保往來賬余額進(jìn)行調(diào)整。未達(dá)賬項(xiàng)余額調(diào)節(jié)表如下表1所示。

表1 醫(yī)保未達(dá)賬項(xiàng)余額調(diào)節(jié)表

調(diào)整后的月末賬面余額應(yīng)該是相等的，對賬結(jié)束后由兩部門分別簽字確認(rèn)。

（二）對于醫(yī)保結(jié)算差額，財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理

每月醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門根據(jù)回款情況分類及時(shí)匯總整理出結(jié)算差額。

1.因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒付的金額，可以直接從科室的績效里扣掉，直接在發(fā)生扣款當(dāng)期進(jìn)行賬務(wù)處理。

2.醫(yī)?？缭鲁焚~導(dǎo)致的結(jié)算差額，在后期隨著患者再次結(jié)賬而抵消，可以通過醫(yī)保未達(dá)賬項(xiàng)余額調(diào)節(jié)表調(diào)整，不用進(jìn)行特殊的賬務(wù)處理。

3.對于用總額預(yù)付方式支付的省醫(yī)保產(chǎn)生的結(jié)算差額，本文建議根據(jù)上年度醫(yī)院超預(yù)分額度，按月預(yù)提超支金額，以此來調(diào)整醫(yī)療收入。借記“醫(yī)療收入-結(jié)算差額”，貸記“預(yù)提費(fèi)用-結(jié)算差額”。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算時(shí)，根據(jù)實(shí)際差額調(diào)整“醫(yī)療收入-結(jié)算差額”。如實(shí)際結(jié)算差額大于預(yù)算金額，則需補(bǔ)給該年度的結(jié)算差額。借記“預(yù)提費(fèi)用-結(jié)算差額”“壞賬準(zhǔn)備”“醫(yī)療收入-結(jié)算差額”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款-省醫(yī)?！?。如實(shí)際結(jié)算差額小于預(yù)算金額，則轉(zhuǎn)回多記的結(jié)算差額，借記“預(yù)提費(fèi)用-結(jié)算差額”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款-省醫(yī)保”“醫(yī)療收入-結(jié)算差額”。這樣能減少醫(yī)保結(jié)算差額對醫(yī)院會計(jì)核算當(dāng)期凈資產(chǎn)的影響，提高財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性，準(zhǔn)確地反映醫(yī)院會計(jì)核算當(dāng)期的運(yùn)營狀況和財(cái)務(wù)狀況。

4.醫(yī)保單邊造成的差額，分兩種情況：一是院內(nèi)結(jié)賬或撤賬已成功醫(yī)保中心未結(jié)賬，院內(nèi)醫(yī)保部門可以聯(lián)系醫(yī)保中心補(bǔ)錄信息，或者把院內(nèi)賬撤銷，以此來消除單邊；二是院內(nèi)結(jié)賬或撤賬未成功結(jié)賬醫(yī)保中心成功，院內(nèi)醫(yī)保部門可以聯(lián)系醫(yī)保中心撤銷結(jié)撤賬信息重新結(jié)撤賬，以此來消除單邊。對于報(bào)銷金額錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)院損失，聯(lián)系患者確實(shí)無法收回的，可按醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)后作壞賬損失。

（三）按規(guī)定計(jì)提壞賬，減少醫(yī)保拒付

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于每年年度終了，對應(yīng)收醫(yī)療款進(jìn)行全面檢查，計(jì)提壞賬準(zhǔn)備。對賬齡超過規(guī)定年限、確實(shí)無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)后，在壞賬準(zhǔn)備中沖銷。即按照無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款金額，借記“壞賬準(zhǔn)備”科目，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”科目。如果已轉(zhuǎn)銷的應(yīng)收醫(yī)療款在以后期間又收回，應(yīng)按實(shí)際收回的金額，借記“應(yīng)收醫(yī)療款”科目，貸記“壞賬準(zhǔn)備”科目；同時(shí)，借記“現(xiàn)金”或“銀行存款”科目，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”科目。

各醫(yī)院要及時(shí)清理應(yīng)收醫(yī)療款。首先，財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人做好賬齡分析，及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對賬、結(jié)算，最大限度地避免壞賬的發(fā)生。同時(shí)督促醫(yī)保部門積極催款，降低欠費(fèi)率，減少壞賬的發(fā)生。還應(yīng)定期分析應(yīng)收醫(yī)療款壞賬形成的原因，加強(qiáng)對醫(yī)保病人費(fèi)用的審核與監(jiān)督。其次，醫(yī)保部門應(yīng)做好醫(yī)保政策宣傳，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保知曉率，規(guī)范診療行為，避免因違規(guī)治療等管理不善原因造成的壞賬。對于拒付，醫(yī)保部門要查明拒付原因，做好分析并及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反饋，防止類似情況再次發(fā)生。最后，要借助信息部門，以信息系統(tǒng)為支持，通過系統(tǒng)提示、違規(guī)報(bào)錯(cuò)等多種方式幫助醫(yī)務(wù)人員避免出現(xiàn)可能導(dǎo)致醫(yī)?？劭畹尼t(yī)療行為。

（四）建立總額預(yù)付醫(yī)保的往來款預(yù)警機(jī)制，形成提示點(diǎn)

總額預(yù)付制度下，醫(yī)保費(fèi)用的年終清算以“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”為原則。即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收醫(yī)保金額在總額預(yù)付指標(biāo)之內(nèi)的，按總額預(yù)付指標(biāo)支付；應(yīng)收醫(yī)保金額超過總額預(yù)付指標(biāo)的，超出部分由醫(yī)保基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)。在該原則下，大量超支雖然會增加醫(yī)院的懲罰性支出但是也為下年度總額預(yù)算額度的增加做出貢獻(xiàn)。而大量結(jié)余雖然會為醫(yī)院帶來獎勵性留成，但是同時(shí)也降低了下年度的總額預(yù)算。因此，醫(yī)保財(cái)務(wù)管理又肩負(fù)了對醫(yī)?？傤~預(yù)付使用情況的監(jiān)督作用。醫(yī)院應(yīng)通過對實(shí)際數(shù)據(jù)的分析，找到定額使用的最優(yōu)范圍，即在該范圍內(nèi)，醫(yī)院結(jié)余的金額能夠彌補(bǔ)下一年預(yù)算減少后因超支帶來的懲罰性支出；或在該范圍內(nèi)，醫(yī)院超支的金額小于下一年度預(yù)算增加后因結(jié)余得到的獎勵性收入。當(dāng)總額預(yù)付款的實(shí)際使用情況接近最優(yōu)范圍時(shí)進(jìn)行提示，達(dá)到預(yù)警作用。因此，提示點(diǎn)的設(shè)置既能夠使醫(yī)療資源得以最大程度的發(fā)揮，也能夠使醫(yī)保往來款的管理工作精細(xì)化，讓醫(yī)院管理者能更好地統(tǒng)籌管理醫(yī)?；?，有利于降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，在體現(xiàn)醫(yī)院公益性的同時(shí)保證自身利益。

（五）運(yùn)用醫(yī)保財(cái)務(wù)分析，解析醫(yī)保問題

通過對醫(yī)院醫(yī)?；鹫w運(yùn)營狀況的深入剖析，系統(tǒng)分析和評價(jià)醫(yī)院的過去和現(xiàn)在的運(yùn)營成果及財(cái)務(wù)狀況，及時(shí)監(jiān)控各個(gè)醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)完成情況，找出發(fā)生差異的原因，及時(shí)調(diào)整和糾正。

應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率作為反映醫(yī)院醫(yī)保資金管理水平和使用效率的一個(gè)重要指標(biāo)，經(jīng)常會用在實(shí)務(wù)中，通過比較近幾年的應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率，可以了解醫(yī)院醫(yī)保資金使用情況，如果周轉(zhuǎn)率變高，說明醫(yī)院醫(yī)?；鹗湛钏俣茸兛?、資金占用減少、壞賬損失減少、資金流動性變高、醫(yī)院的償債能力變強(qiáng)。否則，則說明醫(yī)院過多的醫(yī)保資金滯留在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，影響正常的資金周轉(zhuǎn)，這時(shí)就應(yīng)該加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款的管理，針對回款速度的快慢采取必要的措施。

（六）建立考核制度，提高醫(yī)保對賬人員的責(zé)任心和醫(yī)保對賬工作的質(zhì)量

為了規(guī)范醫(yī)保資金回款工作流程，提高責(zé)任意識，明確各方職責(zé)，激勵做事創(chuàng)新，可以在醫(yī)院對職工的考核制度內(nèi)加入該項(xiàng)內(nèi)容，確保從事該項(xiàng)工作的員工有緊迫感?？己酥贫仁菫榱烁玫貙⒗碚撠瀼氐綉?yīng)用過程，同時(shí)也是對醫(yī)保對賬工作準(zhǔn)確度的梳理與檢驗(yàn)。醫(yī)院考核部門應(yīng)定期對醫(yī)院的醫(yī)保對賬工作相關(guān)科室進(jìn)行總結(jié)和考核，梳理考核中出現(xiàn)的問題并逐個(gè)解決。將賬目條理梳整清晰，同時(shí)也將醫(yī)保工作的考核準(zhǔn)確度納入相關(guān)管理人員的年度個(gè)人考核中，提高醫(yī)保對賬人員的責(zé)任心和醫(yī)保對賬工作的質(zhì)量。同時(shí)，對于醫(yī)保工作的精細(xì)與否，制定專門的考核標(biāo)準(zhǔn)與明細(xì)，將工作量量化和精準(zhǔn)化，便于相關(guān)人員貫徹落實(shí)有依據(jù)。在制定考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，將賬目的清晰度和準(zhǔn)確程度做出評判標(biāo)準(zhǔn)。在做好考核的同時(shí)，也應(yīng)建立容錯(cuò)機(jī)制。由于醫(yī)保對賬工作流程多，項(xiàng)目數(shù)據(jù)復(fù)雜，要求時(shí)間緊張，員工在執(zhí)行中因客觀原因造成的失誤要做到及時(shí)處理，因在探索中面臨新情況出現(xiàn)的錯(cuò)誤要給予諒解，提高職工的工作積極性。

（七）完善HIS系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)信息平臺

醫(yī)保對賬工作是一個(gè)精細(xì)化與系統(tǒng)化的工作，隨著時(shí)代的進(jìn)步，借助信息平臺來進(jìn)行醫(yī)保對賬將會達(dá)到事半功倍的效果。智能系統(tǒng)代替人工醫(yī)保對賬的優(yōu)勢就在于，醫(yī)保預(yù)結(jié)算數(shù)和前置機(jī)數(shù)據(jù)能實(shí)現(xiàn)自動從數(shù)據(jù)源獲取，然后可以根據(jù)一對一，一對多，多對一，多對多的匹配模式來設(shè)計(jì)代碼，保證邏輯的清晰無漏洞，精準(zhǔn)地找出財(cái)務(wù)所需要的醫(yī)保數(shù)據(jù)。然后對匹配后的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)注，分為成功和失敗，匹配失敗的數(shù)據(jù)又可分別標(biāo)注為：未達(dá)—HIS當(dāng)月內(nèi)有記賬記錄但醫(yī)保系統(tǒng)無記錄；缺失—HIS當(dāng)月內(nèi)無記賬記錄但醫(yī)保系統(tǒng)有記錄；提前匹配成功—醫(yī)保系統(tǒng)上月已有記賬記錄，而HIS系統(tǒng)當(dāng)月才出現(xiàn)記賬記錄，此類型是由上月的“缺失”類型在當(dāng)月轉(zhuǎn)換而成的；延遲匹配成功—HIS上月已有記賬記錄而醫(yī)保系統(tǒng)當(dāng)月才出現(xiàn)記賬記錄，此類型是由上月的“未達(dá)”類型在當(dāng)月轉(zhuǎn)換而成的和記賬金額；金額異?！狧IS和醫(yī)保系統(tǒng)當(dāng)月均有記賬記錄，但是兩者金額不一致。有了這些精準(zhǔn)標(biāo)注后，財(cái)務(wù)人員就可利用標(biāo)注結(jié)果進(jìn)行分類處理，大大提高了人工醫(yī)保對賬的效率。

三、結(jié)束語

近年來醫(yī)保的改革大家都有目共睹，針對醫(yī)院精細(xì)化管理的要求，醫(yī)院財(cái)務(wù)也應(yīng)緊跟醫(yī)療制度改革的步伐，加強(qiáng)部門之間的溝通，規(guī)范醫(yī)保財(cái)務(wù)流程，建立財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系，全面反映醫(yī)院醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營效益，做好院內(nèi)醫(yī)保對賬工作，及時(shí)收回醫(yī)療款項(xiàng)，配合醫(yī)保中心清算需求，保障醫(yī)院資金安全，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)在醫(yī)院醫(yī)保管理決策中的能動性，并為建立高效的財(cái)務(wù)核算提供了參考。