湯春艷，陳潔，汪小海，葛衛(wèi)紅

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院1.麻醉科；2.藥學(xué)部，南京 210008)

低血壓是圍手術(shù)期常見的不良事件，一項Meta分析結(jié)果顯示圍手術(shù)期低血壓與非心臟手術(shù)患者術(shù)后急性腎損傷、心肌損傷及術(shù)后30 d死亡率顯著相關(guān)[1]。麻醉誘導(dǎo)后低血壓(post-induction hypotension，PIH)是指麻醉誘導(dǎo)開始至手術(shù)切皮前發(fā)生的低血壓，約占整個圍手術(shù)期低血壓的三分之一[2]。手術(shù)過程中發(fā)生的低血壓是由失血、手術(shù)操作、麻醉藥物等多因素共同作用的結(jié)果，相對復(fù)雜。相比之下，PIH主要是由患者本身狀態(tài)以及麻醉管理引起的，和手術(shù)過程無關(guān)，在一定程度上是可以預(yù)防的。然而，目前對PIH的研究多集中在對術(shù)后并發(fā)癥和病死率的影響方面，對相關(guān)危險因素的研究相對較少。筆者在本文回顧性分析我院擇期非心臟手術(shù)全身麻醉患者發(fā)生PIH的危險因素，以期為PIH高?；颊叩念A(yù)防和及時治療提供參考依據(jù)，從而提高麻醉安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年10月—2019年10月全身靜脈麻醉下行擇期非心臟手術(shù)患者的臨床病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎肺功能損傷、心臟手術(shù)、急診手術(shù)、年齡<18歲、吸入麻醉誘導(dǎo)、非氣管插管患者、復(fù)合神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉患者、入手術(shù)室基礎(chǔ)收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或≥160 mmHg。

1.2數(shù)據(jù)采集 從醫(yī)院的麻醉信息系統(tǒng)搜集患者的基本信息、麻醉情況以及PIH發(fā)生情況。本文中的PIH定義：與入手術(shù)室第一次測量的基線血壓相比，平均動脈壓降低大于30%或收縮壓<90 mmHg[3-4]?；拘畔⒅饕ǎ盒詣e、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、是否存在高血壓、糖尿病，是否長期服用降壓藥、降糖藥；麻醉情況主要包括：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級，術(shù)前禁食時間，麻醉誘導(dǎo)是否應(yīng)用咪達(dá)唑侖，誘導(dǎo)的靜脈麻醉藥(依托咪酯、1%丙泊酚或依托咪酯加1%丙泊酚)，誘導(dǎo)所用的阿片類鎮(zhèn)痛藥(vs芬太尼或舒芬太尼)。

2 結(jié)果

2.1基本信息 共納入患者540例，男275例，女265例，其中ASA分級Ⅰ或Ⅱ級327例，平均年齡(53.5±15.9)歲，發(fā)生PIH患者61例，發(fā)生率18.7%。ASA Ⅲ或Ⅳ級患者213例，發(fā)生PIH 100例，發(fā)生率為46.9%，顯著高于ASA Ⅰ或Ⅱ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有患者PIH總發(fā)生率29.8%。

2.2單因素分析 對ASA Ⅰ或Ⅱ級和ASA Ⅲ或Ⅳ級患者分別進(jìn)行PIH的單因素分析，見表1，表2。

表1 PIH組和非PIH組患者一般資料和麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較(ASA Ⅰ或Ⅱ級)

表2 PIH組和非PIH組患者一般資料和麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較(ASA Ⅲ或Ⅳ級)

Tab.2 Comparison of baseline data and anesthesia-related indexes between PIH group and non-PIH group (ASA Ⅲ or Ⅳ)

表2 PIH組和非PIH組患者一般資料和麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較(ASA Ⅲ或Ⅳ級)

組別例數(shù)男例%年齡/歲體質(zhì)量/kgBMI/[kg·(m2)-1]高血壓例%非PIH組1136053.1)59.8±14.163.1±11.323.3±3.64741.6PIH組1006161.0)59.4±15.564.6±13.423.5±3.83737.0χ2/t1.350.173-0.887-0.4630.469P0.2450.8630.3760.6440.494組別例數(shù)降壓藥例%糖尿病例%降糖藥例%術(shù)前禁食時間/h誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖例%非PIH組1134438.91815.91311.513.0(10.5,15.0)9281.4PIH組1003434.01717.01111.011.0(10.5,14.0)9494.0χ2/Z0.5570.0440.014-1.7457.59P0.4550.8330.9070.0810.006組別例數(shù)誘導(dǎo)的靜脈麻醉藥依托咪酯例%丙泊酚例%依托咪酯+丙泊酚例%誘導(dǎo)的阿片類藥物芬太尼例%舒芬太尼例%非PIH組1134136.35952.51311.57667.33732.7PIH組1003838.03232.03030.01414.08686.0χ2/Z14.10561.668P0.001<0.001

2.3二元Logistic回歸 對ASA Ⅰ或 Ⅱ級患者單因素分析結(jié)果顯示P<0.1的指標(biāo)進(jìn)一步行二元Logistic回歸，結(jié)果顯示所有指標(biāo)P>0.05。將ASA Ⅲ或Ⅳ級患者單因素分析結(jié)果顯示P<0.1的指標(biāo)納入二元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示應(yīng)用咪達(dá)唑侖和舒芬太尼(芬太尼)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)是PIH的獨(dú)立危險因素。見表3。

表3 ASA Ⅲ或Ⅳ級患者發(fā)生PIH的二元Logistic回歸分析

2.4受試者工作特征曲線 回歸模型進(jìn)行Hosmer-Lemeshow檢驗，結(jié)果顯示模型擬合度良好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.688，P=0.884)，該模型預(yù)測的靈敏度為82%，特異度為73.5%。AUROC為0.829，表明該模型對ASA Ⅲ或Ⅳ級患者發(fā)生PIH有一定的預(yù)測價值。見圖1。

圖1 Logistic回歸模型的受試者工作特征曲線

3 討論

伴隨“加速康復(fù)外科”理論的提出，精準(zhǔn)化麻醉管理變得尤為重要。穩(wěn)定的循環(huán)管理是精準(zhǔn)化麻醉管理的重要組成部分。研究表明，PIH是術(shù)后并發(fā)癥和不良結(jié)局的預(yù)測因子[2，5]。因此，早期識別PIH高危人群，并積極采取防治措施，有利于促進(jìn)患者快速康復(fù)。

ASA分級是目前國際上對患者全身健康狀況和疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)衡量指標(biāo)，單變量分析結(jié)果顯示ASA分級和PIH發(fā)生顯著相關(guān)，ASA Ⅲ或Ⅳ級患者PIH發(fā)生率顯著高于ASA Ⅰ或Ⅱ級患者。由于ASA分級受患者年齡、術(shù)前合并疾病、術(shù)前用藥等多種因素的影響，為了提高結(jié)果的準(zhǔn)確性，筆者進(jìn)一步對ASA Ⅰ或Ⅱ級和ASA Ⅲ或Ⅳ級患者進(jìn)行單獨(dú)分析以篩選發(fā)生PIH的危險因素。

芬太尼及其衍生物舒芬太尼屬于μ阿片受體激動劑，是目前常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼對μ1受體的親和力是芬太尼的5或10倍，親脂性約為芬太尼的2倍，易于通過細(xì)胞膜和血腦屏障，迅速擴(kuò)散到體內(nèi)各個組織，因此鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，起效更快[6]。在全身麻醉誘導(dǎo)期間，氣管插管刺激會引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓劇烈升高、心率加快，增加心臟做功和心肌耗氧，臨床實(shí)踐中常應(yīng)用芬太尼和舒芬太尼控制這種不良的心血管反應(yīng)，主要作用機(jī)制為抑制壓力感受器的敏感性及交感神經(jīng)興奮性、增加迷走神經(jīng)興奮性[7]。多項前瞻性研究顯示，與芬太尼比較，舒芬太尼更能減弱喉鏡暴露和氣管插管刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持麻醉誘導(dǎo)期間的血流動力學(xué)穩(wěn)定[8-9]。但是這些研究大部分僅分析舒芬太尼在抑制氣管插管導(dǎo)致的血壓急劇升高方面的作用且多為ASAⅠ或Ⅱ級患者，對誘導(dǎo)后血壓下降的研究較少。低血壓和心動過緩是舒芬太尼的不良反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示，與芬太尼比較，應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)是ASAⅢ或Ⅳ級患者發(fā)生PIH的獨(dú)立危險因素。分析其原因，這可能是因為舒芬太尼直接擴(kuò)張血管平滑肌，能更有效地降低外周血管阻力，并且舒芬太尼的這種對于氣管插管等應(yīng)激反應(yīng)的較強(qiáng)抑制作用也可能導(dǎo)致血壓降低甚至發(fā)生PIH，特別是在麻醉誘導(dǎo)氣管插管前及手術(shù)切皮前等沒有任何手術(shù)及操作刺激的情況下[7-8，10]。

有研究表明患者年齡、術(shù)前合并高血壓及糖尿病等是PIH獨(dú)立危險因素[3-4]。但是該研究未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性，可能的原因是將ASAⅠ或Ⅱ級和ASAⅢ或Ⅳ級患者進(jìn)行單獨(dú)分析。在臨床實(shí)踐中，研究者更加關(guān)注丙泊酚對循環(huán)的抑制作用，往往忽略咪達(dá)唑侖和舒芬太尼的影響。本研究是一項單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)均來源于麻醉信息系統(tǒng)且患者麻醉誘導(dǎo)藥物相對固定，因此篩選項目受限，后期可進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步驗證研究結(jié)果。

綜上所述，ASA Ⅲ或Ⅳ級行擇期非心臟手術(shù)患者PIH發(fā)生率顯著較高，應(yīng)用咪達(dá)唑侖和舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)是其發(fā)生PIH的獨(dú)立危險因素。因此，對ASA Ⅲ或Ⅳ級患者應(yīng)進(jìn)行充分的麻醉前評估，科學(xué)合理選擇麻醉誘導(dǎo)藥物，并積極采取加速輸液或應(yīng)用血管活性藥物等防治措施，這可能有利于降低PIH發(fā)生率，提高麻醉安全性，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。