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        注射用奈達(dá)鉑致阿-斯綜合征1例

        2022-11-26 23:08:03吳野張錦文李志勤
        醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年10期

        吳野,張錦文,李志勤

        (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430030)

        1 病例介紹

        患者,女,79歲。無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食困難,無惡心嘔吐、頭暈頭痛等癥狀,2021年6月14日外院胃鏡顯示距離門齒24~30 cm處可見后壁一不規(guī)則隆起,胸腹部CT可見食管中段管壁增厚,管腔狹窄,懷疑食管癌,后病理活檢提示為食道鱗癌。患者為求進(jìn)一步治療至我院,于2021年6月18日以“食管惡性腫瘤”入院。起病以來,患者精神、睡眠、食欲可,大小便正常,體力、體質(zhì)量無明顯下降?;颊呒韧懈哐獕?,否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、血吸蟲病史,否認(rèn)手術(shù)外傷輸血史,否認(rèn)藥物及食物過敏史。

        入院體檢:體溫36.5 ℃,呼吸20 次·min-1,脈搏80次·min-1,血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,皮膚、鞏膜無黃染,雙瞳孔等大等圓,對光反射存在,頸軟,咽部無充血,雙側(cè)扁桃體及淺表淋巴結(jié)無及腫大,氣管居中,呼吸平穩(wěn),雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音,心前區(qū)無隆起,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音,腹平軟,未觸及腫塊、無壓痛及反跳痛,無腹壁靜脈曲張,雙下肢無水腫,病理反射未引出,Karnofsky(KPS)評分80。輔助檢查:2021年6月19日十二通道常規(guī)心電圖提示:①竇性心律;②T波低平、倒置。2021年6月20日心臟彩超提示:①左房擴(kuò)大;②三尖瓣中度關(guān)閉不全;③肺動(dòng)脈壓力稍增高;④房間隔局限性膨出。

        患者于2021年6月20日開始化學(xué)治療(化療),為紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療方案,6月20—22日每日一次靜滴注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)(商品名:艾越)100 mg,2021年6月23—25日每日一次靜脈滴注注射用奈達(dá)鉑(商品名:捷佰舒,南京先聲東元制藥有限公司,規(guī)格:每支10 mg,批號:11-201003)27 mg,在化療期間同步給予升白細(xì)胞、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)支持等對癥治療?;颊哂?021年6月25日完成奈達(dá)鉑化療后,在衛(wèi)生間突然暈倒并伴有小便失禁,當(dāng)時(shí)床邊心電圖示:心房顫動(dòng)伴快心室率,部分伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo);ST-T改變,初步判斷為阿-斯綜合征發(fā)作。立即給予吸氧及心電監(jiān)護(hù),急查電解質(zhì)和血常規(guī)示:鉀2.58 mmol· L-1,氯97.7 mmol· L-1,鈣2.05 mmol· L-1,磷0.80 mmol· L-1,白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.15×109· L-1,中性粒細(xì)胞0.82×109· L-1,淋巴細(xì)胞0.27×109· L-1,單核細(xì)胞0.02×109· L-1,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.11×1012·L-1,血紅蛋白97.0 g· L-1,血小板計(jì)數(shù) 105.0×109· L-1?;颊叨虝簡适б庾R后恢復(fù),給予靜脈滴注極化液(胰島素注射液+10%氯化鉀注射液+25%硫酸鎂注射液+10%葡萄糖注射液)保護(hù)心肌、改善竇房和房室傳導(dǎo),靜脈滴注氯化鉀注射液、口服氯化鉀口服溶液補(bǔ)鉀,一段時(shí)間后患者情況有所改善,心率呈間斷增快,給予24 h動(dòng)態(tài)心電圖和心率變異性分析檢查,結(jié)果顯示:① 陣發(fā)性心房顫動(dòng);②房性期前收縮,部分房早未下傳,部分房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo);③室性期前收縮;④ST-T異常改變;⑤心率變異性分析,全程R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard diviation of NN intervals,SDNN):170 ms,每5 min正常R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the average R-R intervals calculated every five minutes,SDANN):149 ms?;颊呷鞕z查過程中未發(fā)生不適癥狀,心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果建議口服胺碘酮,每次0.2 g,一日一次?;颊?021年6月26日后未再暈倒,也未出現(xiàn)其他不適癥狀,期間給予升白細(xì)胞、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)支持等對癥治療,血鉀及白細(xì)胞逐漸好轉(zhuǎn),于2021年7月1日出院。隨后患者于2021年7月21日入院行第二周期化療,化療方案同前,期間出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制伴發(fā)熱、口腔潰瘍,故停止化療,于2021年8月9日出院,住院期間未再發(fā)生阿-斯綜合征。

        2 討論

        采用Naranjo藥物不良反應(yīng)評估量表[1]對本病例中奈達(dá)鉑引起阿-斯綜合征進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評分,評分為3分,結(jié)論為“可能”。

        阿-斯綜合征又稱為心源性腦缺血綜合征,是指突然發(fā)作的緩慢性或快速性心律失常,使心排出量突然減少,導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺血,其臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作性暈厥,輕者眩暈或輕度意識喪失,重者意識完全喪失,可伴有抽搐、面色蒼白和大小便失禁。阿-斯綜合征發(fā)作時(shí)可伴有心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速、心臟停搏和血壓下降等癥狀,心電圖檢查時(shí)有異常改變[2]。若不能及時(shí)診斷和治療,可能會發(fā)生猝死。

        目前國內(nèi)關(guān)于奈達(dá)鉑不良反應(yīng)報(bào)道多為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝腎毒性等,有關(guān)該藥引起阿-斯綜合征報(bào)道僅有2例[3-4]。國外關(guān)于奈達(dá)鉑引起阿-斯綜合征的報(bào)道,僅說明書中提到,在國外臨床試驗(yàn)中有1例因發(fā)生阿-斯綜合征導(dǎo)致死亡。

        藥物引起阿-斯綜合征主要有以下幾類情況:①抗心律失常藥的藥理作用增強(qiáng)或蓄積中毒以及不合理聯(lián)合用藥導(dǎo)致阿-斯綜合征;②抗精神病藥和三環(huán)類抗抑郁藥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常,引起阿-斯綜合征;③一些抗寄生蟲藥物、抗腫瘤藥和中藥具有心臟毒性,對心肌有抑制作用引起心律失常、傳導(dǎo)紊亂誘發(fā)阿-斯綜合征;④作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物引起或加重竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生阿-斯綜合征[5]。除藥物因素外,低血鉀、飽餐、用力排便以及心理問題也是阿-斯綜合征的誘發(fā)因素[6]。對于奈達(dá)鉑致阿-斯綜合征發(fā)生的原因尚不明確,其說明書中懷疑應(yīng)用奈達(dá)鉑引起的食欲不振、貧血是阿-斯綜合征的誘因。本次報(bào)道的患者化療前就存在心律失常的癥狀,具有發(fā)生阿-斯綜合征的高危因素。筆者懷疑化療期間患者血鉀過低是誘發(fā)心律失常加重進(jìn)而導(dǎo)致阿-斯綜合征的原因。而造成患者血鉀過低的因素有很多,首先奈達(dá)鉑說明書中描述過藥物本身可能會引起患者鈉、鉀、氯等電解質(zhì)代謝的異常;其次該患者食道狹窄導(dǎo)致其每日進(jìn)食量較少,從食物中攝入的鉀不足;最后奈達(dá)鉑引起患者惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng),不僅影響患者的電解質(zhì)代謝,也導(dǎo)致氯化鉀緩釋片和氯化鉀口服溶液的補(bǔ)鉀效果不佳。但根據(jù)已有報(bào)道[3-4],患者是在輸注奈達(dá)鉑約10 min時(shí)出現(xiàn)心律失常、頭暈等癥狀,不排除奈達(dá)鉑本身能導(dǎo)致患者心律失常進(jìn)而發(fā)生阿-斯綜合征的可能性。對于阿-斯綜合征的治療,可通過藥物復(fù)律、電復(fù)律、心肺復(fù)蘇等方式快速恢復(fù)患者循環(huán)機(jī)能,恢復(fù)有效供血的心跳節(jié)律,同時(shí)去除低血鉀、心理問題等誘發(fā)因素,并針對基礎(chǔ)心臟疾病進(jìn)行治療,防止患者再次出現(xiàn)心律失常。治療及時(shí)、心率控制較好的患者通常預(yù)后良好,極少復(fù)發(fā)。

        綜上所述,奈達(dá)鉑致阿-斯綜合征的原因尚不明確,仍需要收集更多病例去分析。通過分析本病例和查閱相關(guān)文獻(xiàn),建議臨床醫(yī)護(hù)人員在奈達(dá)鉑使用過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①在用藥期間加強(qiáng)床旁巡視,及早發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)對癥處理是減輕不良反應(yīng)事件對患者病情影響的關(guān)鍵,對于心律失常的患者,可視情況給予心電監(jiān)護(hù);②在使用奈達(dá)鉑過程中要注意血鉀的檢測,特別是合并使用利尿劑、甘草類藥物的患者,低血鉀可能會導(dǎo)致室速室顫而引發(fā)阿-斯綜合征;③對于血鉀偏低患者要積極補(bǔ)鉀,能夠口服的患者可以口服氯化鉀溶液和其他補(bǔ)鉀的藥物,并鼓勵(lì)患者多進(jìn)食含鉀豐富的食物,如香蕉、番茄等,而胃腸道不良反應(yīng)嚴(yán)重,經(jīng)常嘔吐的患者,口服藥物的效果會大打折扣,這樣的患者建議通過靜脈通道直接補(bǔ)鉀;④治療過程中需要嚴(yán)格控制滴注時(shí)間和滴注速度,滴速過快也可能是引起阿-斯綜合征的原因之一,可將前10 min滴速控制在約每分鐘10 滴,觀察患者無明顯不適后,再將滴速提高[7]。

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