丁靜賢，曹立平

（常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 常州 213100）

橋本甲狀腺炎（HT）是內(nèi)分泌科的常見病，屬于慢性自身免疫性疾病。多數(shù)HT 患者在首次確診時甲狀腺功能均正常，但隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫大，少數(shù)患者甚至可發(fā)展為甲狀腺癌[1]。HT 的發(fā)生與遺傳、免疫、環(huán)境等因素有關(guān)，近年來其發(fā)病率不斷上升。相關(guān)的調(diào)查資料顯示，HT的發(fā)病率高達(dá)21.34%，已成為威脅人類健康的重大疾病[2]。西醫(yī)常采用甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素等治療HT，但療效欠佳，且患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)較多。近年來隨著中醫(yī)學(xué)對HT 研究的不斷深入，中醫(yī)藥已成為臨床上治療HT 的重要手段。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HT的病因主要為血瘀、痰凝、濁氣、氣滯，治療時應(yīng)注重活血化瘀、清熱化痰、健脾益氣[3]。當(dāng)歸六黃湯為清熱劑，首載于《蘭室秘藏》中。本文主要是探討用當(dāng)歸六黃湯辨證加減治療HT 的效果及對患者中醫(yī)證候和炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年1 月至2021 年7 月收治的HT患者180 例作為觀察對象。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，其中常模組和中西醫(yī)組中各有患者90 例。在常模組中，有男38 例，女52 例；其年齡為25 ～70歲，平均年齡為（46.25±5.13）歲；其病程為1 ～5年，平均病程為（1.92±0.41）年；其體質(zhì)指數(shù)為18 ～29，平均體質(zhì)指數(shù)為（23.29±1.75）；甲狀腺腫大程度：Ⅰ度17 例，Ⅱ度48 例，Ⅲ度25 例；中醫(yī)辨證分型：風(fēng)熱痰凝型39 例，氣滯痰凝型51 例。在中西醫(yī)組中，有男40 例，女50 例；其年齡為22 ～67 歲，平均年齡為（46.38±5.11）歲；其病程為1 ～5 年，平均病程為（1.85±0.38）年；其體質(zhì)指數(shù)為19 ～28，平均體質(zhì)指數(shù)為（23.35±1.86）；甲狀腺腫大程度：Ⅰ度13 例，Ⅱ度51 例，Ⅲ度26例；中醫(yī)辨證分型：風(fēng)熱痰凝型36 例，氣滯痰凝型54 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

HT 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺腫大、韌性增強(qiáng)，尤其是伴峽部椎體葉腫大；血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）均呈陽性。HT 的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于風(fēng)熱痰凝、氣滯痰凝型HT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）風(fēng)熱痰凝型HT：局部結(jié)塊疼痛，伴頭痛，惡寒發(fā)熱，咽干，口渴；苔薄黃，脈滑數(shù)或浮數(shù)；2）氣滯痰凝型HT：腫塊堅實，稍作脹，重壓感疼痛，常反射至后枕部，或喉間梗塞感，痰多；苔薄膩，脈弦滑。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為20 ～70 歲；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；語言功能、認(rèn)知功能均正常；對治療的依從性好，能配合完成本研究；對本研究表示知情同意。病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：需行手術(shù)治療；處于妊娠期或哺乳期；合并有其他免疫系統(tǒng)疾?。粚Ρ狙芯恐兴玫乃幬镞^敏；患有甲狀腺惡性腫瘤；甲狀腺腫大壓迫鄰近器官。

1.4 方法

常模組患者口服左甲狀腺素鈉片（商品名：雷替斯；生產(chǎn)廠家：Berlin-Chemie AG；批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊號H20160235）治療，初始劑量為12.5 μg/d，之后根據(jù)患者的病情逐漸增加藥量，控制在25 ～150 μg/d之間。中西醫(yī)組患者在此基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸六黃湯辨證加減治療。當(dāng)歸六黃湯的組方是：制黃芪60 g，白花蛇舌草30 g，熟地黃、生地黃各20 g，淫羊藿、半枝蓮、浙貝母、肉桂各18 g，制乳香、制沒藥各16 g，酒當(dāng)歸、夏枯草各15 g，黃連、黃芩各10 g，炒梔子、黃柏各8 g。辨證加減：風(fēng)熱痰凝型HT 患者加昆布、牛蒡子、連翹、羌活、防風(fēng)各6 g，荊芥、升麻、海藻各5 g ；氣滯痰凝型HT 患者加香附、陳皮各12 g，芍藥、川芎、柴胡、制甘草各10 g。水煎取汁300 mL（1 劑），1 劑/d，分早晚2 次溫服。兩組患者均連續(xù)治療12 周。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效及治療前后的中醫(yī)證候積分。分別于治療前后對患者的頸部結(jié)塊疼痛/ 頸前壓迫感、紅腫灼熱/ 痰濕內(nèi)蘊(yùn)、惡寒發(fā)熱/ 胸悶脅脹進(jìn)行評估，按照無、輕度、中度、重度分別計0 分、1 分、2 分、3 分。中醫(yī)證候積分減分率=（治療前的中醫(yī)證候積分- 治療后的中醫(yī)證候積分）/ 治療前的中醫(yī)證候積分×100%。用痊愈、顯效、有效、無效三個等級評估兩組患者的臨床療效。痊愈：治療后患者的癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減分率＞90%。顯效：治療后患者的癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減分率為70% ～90%。有效：治療后患者的癥狀、體征有所改善，中醫(yī)證候積分減分率為30% ～69%。無效：治療后患者的癥狀、體征無改善，中醫(yī)證候積分減分率＜30%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。比較兩組患者治療前后血清炎性因子的水平及甲狀腺功能指標(biāo)。炎性因子包括γ- 干擾素（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-23（IL-23）、白細(xì)胞介素-17A（IL-17A）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），甲狀腺功能指標(biāo)包括TPOAb、TgAb。上述指標(biāo)的檢測方法是：采集患者的空腹靜脈血4 mL，經(jīng)離心處理后分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中IFN-γ、IL-6、IL-23、IL-17A、TNF-α、TPOAb 及TgAb 的 水 平。比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分別用χ2、t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

中西醫(yī)組患者治療的總有效率高于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較

治療前，兩組患者的各項中醫(yī)證候積分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的頸部結(jié)塊疼痛/ 頸前壓迫感積分、紅腫灼熱/ 痰濕內(nèi)蘊(yùn)積分、惡寒發(fā)熱/ 胸悶脅脹積分均低于治療前，且中西醫(yī)組患者的各項中醫(yī)證候積分均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較（分，± s）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較（分，± s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 頸部結(jié)塊疼痛/頸前壓迫感 紅腫灼熱/痰濕內(nèi)蘊(yùn) 惡寒發(fā)熱/胸悶脅脹治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常模組（n=90） 2.15±0.37 1.61±0.29a 2.21±0.37 1.67±0.26a 2.06±0.34 1.52±0.24a中西醫(yī)組（n=90） 2.10±0.40 1.13±0.21a 2.18±0.41 1.15±0.12a 2.10±0.40 1.04±0.17a t 值 0.871 12.718 0.515 17.227 0.723 15.483 P 值 0.385 ＜0.001 0.607 ＜0.001 0.471 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平的比較

治療前，兩組患者血清IFN-γ、IL-6、IL-23、IL-17A、TNF-α 的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清IFN-γ、IL-6、IL-23、IL-17A、TNF-α 的水平均低于治療前，且中西醫(yī)組患者上述血清炎性因子的水平均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平的比較（分，± s）

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平的比較（分，± s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 IFN-γ（ng/L） IL-6（pg/mL） IL-23（pg/mL） IL-17A（pg/mL） TNF-α（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常模組（n=90） 9.78±1.27 8.37±1.03a 1.56±0.19 1.32±0.14a 4.85±0.52 1.57±0.41a 0.76±0.08 0.58±0.07a 2.24±0.25 1.64±0.15a中西醫(yī)組（n=90） 9.74±1.35 7.71±0.92a 1.61±0.22 1.18±0.10a 4.78±0.47 1.22±0.16a 0.75±0.09 0.41±0.06a 2.23±0.27 1.32±0.12a t 值 0.205 4.534 1.632 7.720 0.947 7.544 0.788 17.493 0.258 15.804 P 值 0.838 ＜0.001 0.105 ＜0.001 0.345 ＜0.001 0.432 ＜0.001 0.797 ＜0.001

2.4 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者血清TPOAb、TgAb 的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清TPOAb、TgAb 的水平均低于治療前，且中西醫(yī)組患者血清TPOAb、TgAb 的水平均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)的比較（U/mL，± s）

表4 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)的比較（U/mL，± s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 TPOAb TgAb治療前 治療后 治療前 治療后常模組（n=90） 100.75±8.97 82.45±8.20a 70.95±6.75 44.37±5.42a中西醫(yī)組（n=90） 101.21±9.02 45.13±7.34a 71.22±6.18 22.04±3.05a t 值 0.343 32.171 0.280 34.062 P 值 0.732 ＜0.001 0.780 ＜0.001

2.5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

HT 的病因、病機(jī)復(fù)雜，目前其公認(rèn)的病機(jī)為免疫功能障礙[6]。免疫功能運(yùn)行的基礎(chǔ)是T 淋巴細(xì)胞分泌不同的淋巴細(xì)胞，并執(zhí)行不同的免疫功能。輔助性T 細(xì)胞（Th）是調(diào)節(jié)機(jī)體特異性免疫應(yīng)答的基礎(chǔ)，分為Th1和Th2兩個亞群。Th1、Th2分別以調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫、體液免疫為主。當(dāng)機(jī)體發(fā)生生理、病理改變時，Th1可產(chǎn)生IFN-γ、TNF-α 等，迅速啟動機(jī)體的特異性免疫系統(tǒng)。當(dāng)抗原或病原體得到控制后，Th2可產(chǎn)生IL-4、IL-10 等，阻止免疫介導(dǎo)。Th1、Th2中的任一因子失控均可導(dǎo)致病理性改變，并誘發(fā)相關(guān)疾病。研究發(fā)現(xiàn)，在HT 的發(fā)病過程中，Th1所介導(dǎo)的細(xì)胞免疫發(fā)揮著重要作用[7]。TPOAb、TgAb 是反映甲狀腺功能的重要指標(biāo)，在HT 患者體內(nèi)的含量普遍偏高。TPOAb 與TgAb 結(jié)合后可抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）的活性，破壞甲狀腺的功能[8-9]。現(xiàn)階段西醫(yī)針對HT 的治療以降低TPOAb、TgAb 為主，常用的藥物為左甲狀腺素鈉片。此藥可降低TPOAb、TgAb的水平，并具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。祖國醫(yī)學(xué)將HT 歸屬于“癭瘤”“癭癰”等范疇，我國古代中醫(yī)典籍中有關(guān)于本病較為詳細(xì)的描述。例如，《太平圣惠方》中記載：“夫癭氣咽喉腫塞者，由人憂恚之氣在于胸膈……致咽喉腫塞也?！薄锻饪普凇分姓f：“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盚T 的病機(jī)為氣虛、痰瘀互結(jié)，而脾腎陽虛為氣虛的基礎(chǔ)。脾為后天之本，脾氣虛弱則水谷精微無以運(yùn)化，日久化濕生痰，氣滯、痰凝、血瘀聚于頸前，發(fā)為本病[10-11]。故治療HT 應(yīng)以益氣健脾、活血化瘀、清熱化痰為基本原則。本研究的結(jié)果顯示，治療后中西醫(yī)組患者的臨床療效、中醫(yī)證候積分、血清炎性因子的水平和甲狀腺功能指標(biāo)均優(yōu)于常模組患者，兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率相近。提示用當(dāng)歸六黃湯辨證加減治療HT 的療效確切，安全可靠。在本方中，制黃芪可健脾益氣，白花蛇舌草可清熱利濕，熟地黃可滋陰補(bǔ)血，生地黃可養(yǎng)陰生津、清熱涼血，淫羊藿可祛風(fēng)濕、補(bǔ)腎陽，半枝蓮可活血化瘀、清熱解毒，浙貝母可消癰散結(jié)、清熱化痰，肉桂可補(bǔ)火助陽，制乳香可行氣活血、消腫止痛，制沒藥可活血化瘀、消腫生肌，酒當(dāng)歸可活血化瘀，夏枯草可清熱解毒、消腫散結(jié)，黃連、黃芩可清熱解毒，炒梔子可清熱利濕、消腫止痛，黃柏可滋陰降火、清熱燥濕。諸藥配伍，共奏益氣健脾、活血化瘀、清熱化痰之效，契合本病的病機(jī)和治療原則?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，當(dāng)歸中的免疫活性多糖可促進(jìn)B 淋巴細(xì)胞的增殖，改善T 淋巴細(xì)胞的水平，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能；黃芩、黃連可提升淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)及巨噬細(xì)胞的活性，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能；制沒藥、制乳香具有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[12-13]。此外，中藥配伍注重平衡，多不會引起不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，用當(dāng)歸六黃湯辨證加減治療HT 能改善患者甲狀腺的功能，減輕其機(jī)體的炎癥反應(yīng)及中醫(yī)證候，且治療的安全性較高，是一種安全、有效的治療方案。