黃應(yīng)文，鄧園園，王麗娟，王 林，周 俊

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第924 醫(yī)院消化科，廣西 桂林 541000）

消化道出血是一種由消化性潰瘍、消化道腫瘤、血管病變、NSAIDs 藥物等諸多因素誘發(fā)的急危重癥。此病患者多會(huì)出現(xiàn)嘔血、解黑便等癥狀，癥狀的嚴(yán)重程度與出血量、出血速度密切相關(guān)。不明原因消化道出血（OGIB）患者的出血病灶通常位于小腸，是指經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸CT、腸系膜血管造影成像（DSA）等檢查后仍無(wú)法確定病因的反復(fù)性消化道出血[1]，臨床確診比較困難，占所有消化道出血的5% 左右[2]。因小腸具有重疊排列結(jié)構(gòu)特殊、游離性大的特點(diǎn)，故常規(guī)的胃鏡及結(jié)腸鏡無(wú)法到達(dá)深部小腸進(jìn)行直視檢查[3]。因此，臨床醫(yī)生一直在尋找更為有效的診斷技術(shù)來(lái)診斷小腸疾病。近年來(lái)，隨著膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊小腸鏡的出現(xiàn)及廣泛應(yīng)用，小腸疾病的診斷準(zhǔn)確率逐漸提高[4]。然而，部分病灶隱蔽小腸出血的診斷仍然是一個(gè)臨床難題。如何充分利用現(xiàn)有的檢查方法有效提高小腸出血的診斷和治療效率，依舊是臨床醫(yī)生亟需深入探討的問(wèn)題。本文對(duì)2015 年6 月至2020 年4月在我院接受治療的74 例OGIB 患者進(jìn)行研究，旨在探討膠囊內(nèi)鏡聯(lián)合雙氣囊小腸鏡在OGIB 診療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015 年6 月至2020 年4 月在我院接受治療的74 例OGIB 患者作為研究對(duì)象。其中有男性45 例，女性29 例；其年齡為22 ～79 歲，平均年齡（58.34±4.24）歲；其中存在明確出血灶的患者有66例。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：存在經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查無(wú)法確定病因的消化道出血；存在嘔血、便血、解黑便、糞便隱血陽(yáng)性等情況；自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在食管胃底靜脈曲張；存在肝腎功能異常、凝血功能障礙；存在腸道狹窄或腸粘連。本次研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用膠囊內(nèi)鏡和（或）雙氣囊小腸鏡對(duì)74 例患者進(jìn)行檢查，檢查前先對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、心電圖和腹部立位片等檢查，并囑咐其禁食。檢查開(kāi)始前6 ～12h 為患者清潔腸道。進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查的方法是：在口服去泡劑后的10 min 內(nèi)吞服膠囊。吞服膠囊后立即穿戴記錄儀背心，直至檢查結(jié)束。在檢查過(guò)程中，應(yīng)遠(yuǎn)離較強(qiáng)的磁場(chǎng)和電場(chǎng)環(huán)境，且應(yīng)避免進(jìn)行可導(dǎo)致圖像記錄儀發(fā)生移動(dòng)的活動(dòng)。檢查結(jié)束后，脫下記錄儀背心。注意觀察膠囊是否排出（一般是在當(dāng)天或4 d 之內(nèi)排出）。進(jìn)行雙氣囊小腸鏡檢查的方法是：采用Fujinon EN-450P5 型雙氣囊電子小腸鏡（日本富士公司提供）對(duì)患者進(jìn)行檢查。檢查開(kāi)始時(shí)采用丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114）對(duì)患者進(jìn)行復(fù)合麻醉，并根據(jù)臨床癥狀對(duì)其病變位置進(jìn)行判斷?；颊呷舸嬖诮夂诒惆Y狀，優(yōu)先經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡?；颊呷舸嬖诮庋惆Y狀，優(yōu)先經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡。檢查前在小腸鏡上套上外套管套，安裝2 個(gè)氣囊，確定其充氣和放氣功能正常后開(kāi)展檢查。檢查時(shí)由1 名醫(yī)師控制旋鈕并對(duì)進(jìn)鏡方向進(jìn)行調(diào)節(jié)，由1 名護(hù)士負(fù)責(zé)插鏡和插送外套管，并對(duì)內(nèi)鏡和外套管進(jìn)行反復(fù)充氣、放氣和滑動(dòng)。當(dāng)經(jīng)口側(cè)內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸水平段后，持續(xù)充氣、放氣和滑動(dòng)外套管，同時(shí)通過(guò)旋鏡和鉤拉等動(dòng)作將內(nèi)鏡推入小腸遠(yuǎn)端。經(jīng)肛側(cè)內(nèi)鏡到達(dá)乙狀結(jié)腸后進(jìn)行上述操作。如經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡后無(wú)法確診，則改為進(jìn)行經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

74 例患者共進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查54 次，雙氣囊小腸鏡檢查41 次（包括經(jīng)口小腸鏡檢查28 次，經(jīng)肛小腸鏡檢查13 次）。其中8 例患者行膠囊內(nèi)鏡、經(jīng)口、經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡檢查后未見(jiàn)出血灶，其余66 例患者均已明確出血原因。經(jīng)口雙氣囊小腸鏡檢查對(duì)出血灶的檢出率為71.43%（20/28），經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡檢查對(duì)出血灶的檢出率為38.46%（5/13）。經(jīng)口雙氣囊小腸鏡檢查與經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡檢查對(duì)出血灶的檢出率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 病因診斷情況

在66 例明確出血原因的患者中，因間質(zhì)瘤出血者共14 例，占比21.21% ；因小腸憩室出血者共6例，占比9.09% ；因小腸潰瘍出血者共29 例，占比43.94% ；因血管病變出血者共10 例，占比15.15% ；因鉤蟲(chóng)病出血者1 例，占比1.52% ；因克羅恩病出血者共3 例，占比4.55% ；因黏膜炎癥出血者共3 例，占比4.55%。

2.3 治療后隨訪情況

隨訪3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)治療的21 例患者其再出血的發(fā)生率為0.48%（1/21），接受雙氣囊小腸鏡下治療( 氬離子凝固術(shù)、硬化劑注射治療等) 的33 例患者其再出血的發(fā)生率為3.03%（1/33）；未查明出血原因的8 例患者，經(jīng)藥物對(duì)癥治療后，再出血的發(fā)生率為0%。

3 討論

OGIB 是臨床上常見(jiàn)的一種急危重癥。如不能盡早明確出血原因、及時(shí)進(jìn)行有效的止血，患者極易出現(xiàn)失血性休克、心腦血管意外、多器官衰竭等并發(fā)癥，從而可危及其生命安全。及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷出血原因并及時(shí)進(jìn)行止血處理至關(guān)重要[5-6]。有研究指出，在對(duì)OGIB 患者進(jìn)行檢查時(shí)，膠囊內(nèi)鏡檢查對(duì)潰瘍、血管病變、小腸腫物、憩室進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確性不高，這可能與其在消化道內(nèi)的移動(dòng)主要依賴腸道的蠕動(dòng)，其前行方式是非勻速和跳躍式的,且可能發(fā)生突然加速、翻轉(zhuǎn)、傾斜、逆行有關(guān)。而且，膠囊內(nèi)鏡攝像鏡頭位于膠囊的一側(cè)，不能完全拍攝到所有的腸黏膜。另外，腸液、積血易附著于病灶表面，而膠囊內(nèi)鏡不能沖洗、吸引腸內(nèi)容物，不能使腸腔充氣擴(kuò)張，故腸液、積血也會(huì)影響診斷。膠囊內(nèi)鏡通過(guò)腸腔的速度過(guò)快等因素也可能是導(dǎo)致病變被漏診的原因[7-9]。在本研究中，在病情得到明確診斷后，部分患者采用雙氣囊小腸鏡下相關(guān)治療技術(shù)或外科手術(shù)進(jìn)行了治療。結(jié)果顯示，治療后患者的再出血率較低。有研究指出，雙氣囊小腸鏡技術(shù)在診治小腸出血（尤其是小腸潰瘍、血管性出血）中的應(yīng)用價(jià)值較高[10-11]。近年來(lái)，膠囊胃鏡在國(guó)內(nèi)外臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。其診斷的準(zhǔn)確性與傳統(tǒng)的電子胃鏡相近，且檢查時(shí)無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行麻醉，患者的舒適度較高。

綜上所述，膠囊內(nèi)鏡聯(lián)合雙氣囊小腸鏡在OGIB診療中的應(yīng)用價(jià)值較高。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。