孔祥宇，達(dá)啟敏慧，李 帥

（第八師石河子市總醫(yī)院急診內(nèi)科，新疆 石河子 832000）

膿毒癥是由人體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能不全及循環(huán)障礙，致死率較高[1]。腎臟是膿毒癥發(fā)生時(shí)的易損器官，膿毒癥所致急性腎損傷（AKI）患者的院內(nèi)病死率高達(dá)60%[2-3]。進(jìn)行持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）是目前臨床上治療膿毒癥急性腎損傷的有效方式。相關(guān)的研究表明，CRRT 啟動(dòng)后的液體平衡可顯著影響患者的預(yù)后[4]。本文對(duì)我院收治70 例膿毒癥急性腎損傷進(jìn)行研究，旨在探討CRRT 啟動(dòng)后液體平衡對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

將2018 年1 月至2021 年1 月期間于我院就診的70 例行CRRT 的膿毒癥急性腎損傷患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理治療指南》[5]中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南》[6]中關(guān)于急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）具有進(jìn)行CRRT 的指征；3）接受CRRT 前3 天的液體平衡數(shù)據(jù)完整；4）知情并同意參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）已進(jìn)入終末期腎病階段，需要長(zhǎng)期接受透析治療；2）液體平衡數(shù)據(jù)不完整；3）存在非膿毒癥所致的急性腎損傷；4）需要接受腎移植手術(shù)。其中有男43 例，女27 例；其年齡為29 ～80 歲，平均年齡（62.3±2.9）歲；其中膿毒癥致病原因?yàn)榘l(fā)生肺部感染的患者有35 例，為發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者有15 例，為發(fā)生消化道感染的患者有14 例，為發(fā)生其他部位感染的患者有6 例。將其中行CRRT 28 d 后死亡的45 例患者作為死亡組，將行CRRT 28 d 后未死亡的25 例患者作為生存組。兩組研究對(duì)象的基本資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 觀察指標(biāo)

1）比較兩組患者病情被診斷為膿毒癥時(shí)的相關(guān)檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、血乳酸(Lac)、血液酸堿度(pH)、B 型鈉尿肽(BNP) 等生化指標(biāo)、序貫器官衰竭(SOFA) 評(píng)分、升壓藥物使用比例及機(jī)械通氣支持比例。2）比較CRRT 啟動(dòng)時(shí)兩組患者的相關(guān)指標(biāo)，包括生化指標(biāo)（Cr、BUN、Lac、血pH、BNP）、SOFA 評(píng)分、急性腎損傷三期比例、診斷為膿毒癥至CRRT 啟動(dòng)的間隔時(shí)間(Tsepsis-CRRT)、診斷為急性腎損傷至CRRT 啟動(dòng)的間隔時(shí)間(TAKI-CRRT)、呋塞米用量、升壓藥物用量。3）比較CRRT 啟動(dòng)后48 h 內(nèi)兩組患者的液體量指標(biāo)，包括液體入量、液體出量、超濾量、尿量、累積液體量、液體負(fù)平衡比例。累積液體量= 累積液體入量- 累積液體出量。液體負(fù)平衡的判定依據(jù)是累積液體量＜0。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病情被診斷為膿毒癥時(shí)相關(guān)檢查指標(biāo)的比較

在病情被診斷為膿毒癥時(shí)，兩組患者的WBC、PLT、Cr、BUN、Lac、血pH、BNP 的水平、SOFA 評(píng)分、升壓藥物使用比例、機(jī)械通氣支持比例相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者病情被診斷為膿毒癥時(shí)相關(guān)檢查指標(biāo)的比較

2.2 CRRT 啟動(dòng)時(shí)兩組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

在CRRT 啟動(dòng)時(shí)，兩組患者的生化指標(biāo)（Cr、BUN、Lac、血pH、BNP）、SOFA 評(píng)分、急性腎損傷三期比例、Tsepsis-CRRT、TAKI-CRRT、呋塞米用量、升壓藥物用量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 CRRT 啟動(dòng)時(shí)兩組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 CRRT 啟動(dòng)后48h 內(nèi)兩組患者液體量指標(biāo)的比較

在CRRT 啟 動(dòng) 后 的 第1 個(gè)24 h 期 間，死 亡 組患者的液體入量高于生存組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在CRRT 啟 動(dòng) 后 的 第2 個(gè)24 h 期間，兩組患者的液體入量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在CRRT 啟 動(dòng) 后48 h 內(nèi)，死 亡 組患者的液體入量高于生存組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在CRRT 啟 動(dòng) 后 的 第1 個(gè)24 h 期間、CRRT 啟動(dòng)后的第2 個(gè)24 h 期間、CRRT 啟動(dòng)后48 h 內(nèi)，兩組患者的超濾量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其液體出量、尿量、累積液體量、液體負(fù)平衡比例相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 CRRT 啟動(dòng)后48 h 內(nèi)兩組患者液體量指標(biāo)的比較

3 討論

膿毒癥患者的常見癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌等，嚴(yán)重者可并發(fā)多器官功能障礙或衰竭[7-8]。多數(shù)膿毒癥患者都會(huì)并發(fā)不同程度的腎損傷，具體發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚[9-10]。對(duì)于膿毒癥急性腎損傷患者，目前臨床上主要是對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療（如糾正代謝紊亂、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗感染等）及腎臟替代治療[11]。急性腎損傷患者體內(nèi)的毒素、炎性介質(zhì)、代謝廢物較多，無法正常排出，從而可引起代謝紊亂、水電解質(zhì)失衡，而早期進(jìn)行CRRT 可凈化患者的血液，將有害物質(zhì)排出體外，從而可減輕患者腎臟及其他器官的負(fù)擔(dān)，減輕其體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)其康復(fù)[12-13]。有研究表明，在進(jìn)行CRRT 期間，生存患者在CRRT 啟動(dòng)后48 h內(nèi)的累積液體量明顯低于死亡患者[14]。相關(guān)的研究表明，液體過負(fù)荷患者90 d 內(nèi)的死亡率是非液體過負(fù)荷患者的2 倍[15]。上述研究均表明，液體過負(fù)荷是導(dǎo)致膿毒癥急性腎損傷患者死亡的危險(xiǎn)因素。本研究選取了70 例在我院行CRRT 的膿毒癥急性腎損傷患者，回顧分析了他們的相關(guān)臨床資料，結(jié)果顯示，在病情被診斷為膿毒癥時(shí)，兩組患者的WBC、PLT、Cr、BUN、Lac、血pH、BNP 的水平、SOFA 評(píng)分、升壓藥物使用比例、機(jī)械通氣支持比例相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在CRRT 啟動(dòng)時(shí)，兩組患者的生化指標(biāo)（Cr、BUN、Lac、血pH、BNP）、SOFA 評(píng)分、急性腎損傷三期比例、Tsepsis-CRRT、TAKI-CRRT、呋塞米用量、升壓藥物用量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說明，在病情被診斷為膿毒癥時(shí)及CRRT 啟動(dòng)時(shí)兩組患者病情的嚴(yán)重程度、臟器功能并無顯著差異。可見，CRRT 的啟動(dòng)并不是影響患者預(yù)后的因素。本研究的結(jié)果顯示，在CRRT 啟動(dòng)后的第1 個(gè)24 h 期間，死亡組患者的液體入量高于生存組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在CRRT 啟動(dòng)后的第2 個(gè)24 h 期間，兩組患者的液體入量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在CRRT 啟動(dòng)后48 h 內(nèi)，死亡組患者的液體入量高于生存組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在CRRT 啟動(dòng)后的第1 個(gè)24 h期間、CRRT 啟動(dòng)后的第2 個(gè)24 h 期間、CRRT 啟動(dòng)后48 h 內(nèi)，兩組患者的超濾量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其液體出量、尿量、累積液體量、液體負(fù)平衡比例相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，累積液體量的多少可能是影響患者預(yù)后的因素。這可能是因?yàn)?，減小液體負(fù)荷、保持液體負(fù)平衡可減輕腎臟瘀血，從而可有效控制患者病情的進(jìn)展。

綜上所述，CRRT 啟動(dòng)后48 h 內(nèi)液體負(fù)平衡是膿毒癥急性腎損傷患者28 d 生存率的獨(dú)立保護(hù)因素，臨床醫(yī)生在進(jìn)行相關(guān)治療的過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的液體平衡情況，盡可能保持其CRRT 啟動(dòng)48 h 內(nèi)的液體負(fù)平衡。