楊俊波，王丹丹

（云夢縣中醫(yī)院1. 兒科2. 麻醉科，湖北 孝感 432500）

川崎病又叫小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，臨床常見于5 歲以下的兒童群體[1]。川崎病患兒臨床可見全身性非特異性血管炎[2]。上述病理改變可導(dǎo)致髂動脈病變，進(jìn)而引發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎。川崎病并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床發(fā)病率并不高，因此相關(guān)的臨床研究也較少。為提高臨床對川崎病并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎的認(rèn)識，本文就川崎病并發(fā)與未并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎兒童臨床特征的差異性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月至2021 年12 月收治的川崎病未并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒180 例及同時期我院收治的川崎病并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒11 例作為研究對象。將并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎的患兒作為并發(fā)組，將未并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎的患兒作為未并發(fā)組。兩組研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）臨床確診川崎病。2）并發(fā)組確診髖關(guān)節(jié)滑膜炎。3）臨床資料完整。4）接受過靜脈注射免疫球蛋白治療。5）其家長對研究知情。

1.2 方法

調(diào)查兩組患兒的性別。對患兒川崎病的類型進(jìn)行判定。完全川崎病的判定標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)熱5d 或5d 以上，同時具有以下癥狀中的4 項(xiàng)：1）結(jié)膜非化膿性充血。2）唇部充血、皸裂，口腔黏膜存在彌漫性充血，舌乳頭凸起、充血。3）手足硬性水腫，手掌存在紅斑，指端膜狀脫皮。4）軀干存在多形性紅斑或猩紅熱樣皮疹。5）頸部的淋巴結(jié)腫大。此外，若僅有以上癥狀中的3項(xiàng)，但超聲心動圖檢查結(jié)果可見冠狀動脈損害，也可診斷為完全川崎病。不完全川崎病的判定標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)熱5d 或5d 以上，同時具有上述5 項(xiàng)癥狀中的3 項(xiàng)。在診斷川崎病時要注意排除猩紅熱、藥物過敏綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染等可導(dǎo)致上述癥狀發(fā)生的疾病。通過超聲檢查，確定兩組患兒是否發(fā)生冠狀動脈損害。冠狀動脈損害的判定標(biāo)準(zhǔn)是：3 歲以下患兒冠狀動脈的內(nèi)徑超過2.5mm，3 ～9 歲患兒冠狀動脈的內(nèi)徑超過3mm，9 歲以上患兒冠狀動脈的內(nèi)徑超過3.5mm，或冠狀動脈擴(kuò)張節(jié)段的內(nèi)徑超過鄰近節(jié)段的1.5 倍。觀察兩組患兒靜脈注射免疫球蛋白后有無反應(yīng)。如注射2g/（kg·d）的免疫球蛋白36h 后體溫仍高于38℃、符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1 項(xiàng)或1 項(xiàng)以上，則判定為靜脈注射免疫球蛋白無反應(yīng)。抽取兩組患兒的空腹靜脈血，檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、Na+、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、纖維蛋白原（FIB）、腦鈉肽（BNP）、D-二聚體（D-D）。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患兒的性別、疾病類型、冠狀動脈損害情況、靜脈注射免疫球蛋白有無反應(yīng)情況、年齡、CRP 水平、WBC 水平、Hb 水平、HCT 水平、PLT 水平、ESR 水平、Na+水平、ALT 水平、AST 水平、ALB水平、FIB 水平、BNP 水平、D-D 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料中計(jì)數(shù)資料臨床特點(diǎn)的對比

兩組患兒的性別、疾病類型、冠狀動脈損害情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒在靜脈注射免疫球蛋白有無反應(yīng)方面有差異，并發(fā)組患兒的無反應(yīng)比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒臨床資料中計(jì)數(shù)資料臨床特點(diǎn)的對比[例（%）]

2.2 兩組患兒臨床資料中計(jì)量資料臨床特點(diǎn)的對比

兩組患兒CRP、WBC、Hb、HCT、PLT、ESR、Na+、ALT、AST、ALB、FIB、BNP 的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒在年齡、D-D水平方面有差異，并發(fā)組患兒的年齡更大、D-D 水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患兒臨床資料中計(jì)量資料臨床特點(diǎn)的對比（± s）

表2 兩組患兒臨床資料中計(jì)量資料臨床特點(diǎn)的對比（± s）

組別 年齡（個月）CRP（mg/L） WBC（×109/L） Hb（g/L） HCT PLT（×109/L） ESR（mm/h）未并發(fā)組（n=180） 24.33±5.78 93.96±15.65 14.89±4.33 112.03±7.17 0.35±0.10 367.56±31.29 30.76±6.41并發(fā)組（n=11） 32.15±6.12 102.77±12.33 15.51±4.37 108.02±7.91 0.34±0.11 351.72±30.97 33.21±4.60 t 值 -4.342 -1.831 -0.461 1.790 0.320 1.631 -1.247 P 值 ＜0.001 0.069 0.645 0.075 0.749 0.105 0.214續(xù)表組別 Na+（mmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） ALB（g/L） FIB（g/L） D-D（μg/mL）BNP（pg/mL）未并發(fā)組（n=180）136.77±7.79 40.09±7.91 32.03±4.90 36.36±5.03 5.79±1.12 1.07±0.42 876.37±22.73并發(fā)組（n=11） 135.83±6.53 36.11±7.23 29.30±3.71 38.26±5.11 6.31±1.05 2.83±0.51 869.09±30.57 t 值 0.392 1.627 1.814 -1.215 -1.500 -13.326 1.010 P 值 0.695 0.105 0.071 0.226 0.135 ＜0.001 0.314

2.3 川崎病并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒的臨床特點(diǎn)

在并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎的患兒中，雙側(cè)發(fā)病的患兒有8 例（占72.73%），右側(cè)發(fā)病的患兒有2 例（占18.18%），左側(cè)發(fā)病的患兒有1 例（占9.09%）。這些患兒的主要臨床表現(xiàn)包括下肢疼痛、站立不穩(wěn)、不能久站、跛行、髖關(guān)節(jié)壓痛、髖關(guān)節(jié)不能外展等。

3 討論

川崎病是一種急性自限性血管炎，最早于1967年由日本的川崎富作醫(yī)師報道（因此而得名）[3-4]。此病的高發(fā)人群為學(xué)齡前兒童（尤其是嬰幼兒），患兒會出現(xiàn)全身性非特異性血管炎[5-6]。此病的病因尚不明確，但部分學(xué)者認(rèn)為其與感染、免疫因素、遺傳因素、環(huán)境因素等有關(guān)[7]。除相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中提到的癥狀外，部分此病患兒還會出現(xiàn)腹痛、腹瀉、咳嗽、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎等臨床表現(xiàn)[6]。有研究指出，川崎病可根據(jù)病程分為四期（每期患兒的臨床癥狀有所不同）[8-9]。Ⅰ期為急性期，病程通常不超過10d，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、結(jié)膜充血、皮疹、口腔病變、淋巴結(jié)腫大[10]。Ⅱ期為亞急性期，病程通常為12 ～28d，臨床表現(xiàn)為煩躁、脫皮、心包積液、房室瓣反流、心力衰竭、冠狀動脈瘤形成等。Ⅲ期為恢復(fù)早期，病程通常為28 ～45d，臨床表現(xiàn)為相關(guān)臨床癥狀逐漸減輕。Ⅳ期為恢復(fù)晚期，病程可為數(shù)月或數(shù)年，臨床表現(xiàn)為相關(guān)臨床癥狀基本消失，但部分患兒會存在心電圖檢測結(jié)果異常、心律失常、心臟擴(kuò)大、缺血性心肌病、心功能不全等表現(xiàn)[11]。臨床上對川崎病的治療原則是抑制血管炎，減輕冠狀動脈受到的損害，防止并發(fā)癥和嚴(yán)重臨床癥狀的發(fā)生。川崎病經(jīng)臨床規(guī)范治療后，通?？色@得良好的預(yù)后，但部分患兒會因此而遺留冠狀動脈疾病，進(jìn)而發(fā)生心臟病[12-13]。川崎病患兒存在一定的幾率并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎，部分患兒甚至?xí)泽y關(guān)節(jié)滑膜炎作為首發(fā)表現(xiàn)，相關(guān)發(fā)生機(jī)制尚不明確。部分學(xué)者認(rèn)為，川崎病患兒的免疫調(diào)節(jié)功能存在異常，進(jìn)而可損傷全身多處血管的內(nèi)皮和血管壁，其髂動脈發(fā)生損傷后，可影響髖關(guān)節(jié)的血流情況，并引發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎。髖關(guān)節(jié)滑膜炎可引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙，是兒童最為常見的髖關(guān)節(jié)疾病。臨床上可通過臨床癥狀、體格檢查、B 超檢查結(jié)果來診斷髖關(guān)節(jié)滑膜炎。對髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒進(jìn)行規(guī)范的治療可促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，使其獲得良好的預(yù)后。但治療時應(yīng)注意不得減少關(guān)節(jié)制動的時間，避免使關(guān)節(jié)負(fù)重，以預(yù)防骨壞死。本次研究中，我們對川崎病并發(fā)與未并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎兒童的臨床資料進(jìn)行對比，以期了解兩者的臨床特點(diǎn)和差異，為臨床深入了解川崎病及其并發(fā)癥提供一定的幫助。靜脈注射免疫球蛋白是臨床早期治療川崎病的重要措施，可獲得良好的效果，能夠有效緩解患兒的病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有5% ～15% 的川崎病患兒在靜脈注射免疫球蛋白后無反應(yīng)[11]。本研究中，兩組患兒在靜脈注射免疫球蛋白有無反應(yīng)方面有差異，并發(fā)組患兒的無反應(yīng)比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，靜脈注射免疫球蛋白未能獲得良好的效果可能是導(dǎo)致川崎病患兒并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎的原因之一。但臨床上對兩者具體相關(guān)性及作用機(jī)制尚缺少研究。本研究顯示，兩組患兒在年齡方面有差異，并發(fā)組患兒的年齡更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是因?yàn)?，年齡較大的患兒其病程通常也較長。但本研究中并未對兩組患兒的病程進(jìn)行分析，對此尚需相關(guān)學(xué)者進(jìn)一步研究和探討。纖維蛋白經(jīng)活化和水解后會產(chǎn)生特異性降解產(chǎn)物。D-D 是最基本的纖維蛋白降解產(chǎn)物。D-D水平的升高是高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的重要標(biāo)志。臨床上常參考D-D 的水平對多種凝血相關(guān)疾病進(jìn)行診斷、療效評估、預(yù)后判斷。本研究顯示，兩組患兒在D-D 水平方面有差異，并發(fā)組患兒的D-D水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是因?yàn)?，川崎病并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒的關(guān)節(jié)損傷可導(dǎo)致局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，使凝血酶原在炎癥因子的作用下活化，從而可激活凝血反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白凝集，D-D 水平升高。

綜上所述，川崎病并發(fā)與未并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎兒童相比，并發(fā)兒童的年齡較大、對靜脈注射免疫球蛋白無反應(yīng)的幾率更高、D-D 水平更高。臨床上可根據(jù)川崎病未并發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎兒童的特點(diǎn)制定有針對性的臨床防治措施，以預(yù)防髖關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)生，提高川崎病的臨床治療效果。