周鴻亞,周冠瓊★,蔣盤華
(1. 無錫市錫山人民醫(yī)院,東南大學附屬中大醫(yī)院無錫分院婦產科,江蘇 無錫 214000;2. 無錫市婦幼保健院婦產科,江蘇 無錫 210002)
妊 娠 期 糖 尿 ?。╣estational diabetes mellitus,GDM)是指女性妊娠前糖代謝正常,在妊娠期才出現的糖尿病。據統(tǒng)計,妊娠期女性GDM 的發(fā)病率為9.3% ~30%。近年來在GDM 新標準執(zhí)行后,GDM的發(fā)生率明顯增加[1]。75 g 葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)是評估孕產婦空腹血糖的重要手段,可較為準確地反映孕產婦胰島素抵抗或血糖波動的程度[2]。研究發(fā)現,肥胖孕婦發(fā)生GDM的風險是正常體重孕婦的3 倍,提示肥胖與GDM 的發(fā)生有 關[3]。體質指數(body mass index,BMI)是臨床上評價肥胖與否的常用指標。目前鮮有研究報道GDM 孕婦OGTT 結果與孕前BMI 的關系。本研究擬分析GDM 孕婦OGTT 結果與孕前BMI 的關系及導致GDM 發(fā)生的危險因素,旨在為臨床上及時發(fā)現妊娠期糖脂代謝異常提供更多的證據。現報道如下。
收集2018 年1 月至2020 年1 月在我院進行定期產檢及分娩的176 例孕婦的臨床資料。其納入標準是:臨床資料完整;認知功能正常,能配合開展研究;知曉本研究內容,并簽署了知情同意書。其排除標準是:孕前患有糖尿??;存在多胎妊娠;合并有內分泌疾病、冠心病、嚴重貧血或惡性腫瘤;存在腎功能異常。依據OGTT 結果將其分為GDM 組和非GDM 組。GDM的診斷標準是:a :空腹血糖值超過5.1 mmol/L;b:服糖1 h 后血糖值超過10.0 mmol/L;c :服糖2 h 后血糖值超過8.5 mmol/L。以上三項符合任意一項即可確診為GDM[4]。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會的批準。
1.2.1 OGTT 告知所有孕婦在行OGTT 前12 h 內禁食禁水。將75 g 無水葡萄糖溶于300 mL 的溫水中,讓孕婦于5 min 內喝完。分別取其空腹、服糖1 h(從喝第一口開始計時)和服糖2 h 后的血液標本2 mL進行血清葡萄糖檢測,檢測方法為葡萄糖氧化酶法。
1.2.2 糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,GHb)檢測 采集孕婦的血液標本,用高壓液相色譜法檢測其GHb 的水平,檢測所用的儀器(全自動GHb 分析儀)及試劑均由美國Bio-Rad 公司生產,嚴格按照試劑的操作要求完成檢測。
參照文獻[5-7],統(tǒng)計孕婦所有可能與GDM 發(fā)生有關的臨床資料(包括年齡、孕前體重、孕次、服用葉酸的情況、有無糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能、有無瘢痕子宮、有無并發(fā)癥等),分析上述各因素與GDM 的關系。參照文獻[8]并根據BMI 的計算結果將孕婦分為肥胖(BMI ≥28.0)、超重(25.0 ≤BMI <28.0)、體重正常 (18.5 ≤BMI <25.0)及體重過低(BMI <18.5)。BMI 的計算公式:BMI=體重(kg)/ 身高(m)2。
觀察176 例孕婦的基本情況。觀察孕前BMI不同的孕婦GDM 的發(fā)生率。采用單因素分析法和Logistic 回歸分析法分析導致孕婦發(fā)生GDM 的危險因素。比較兩組孕婦的剖宮產率、早產率及巨大兒的出生率。
用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數據,符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示,用t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(四分位數間距)表示,采用非參數檢驗;計數資料用% 表示,用χ2 檢驗;相關危險因素的分析采用多因素logistic 回歸分析,計算OR 和95% 可信區(qū)間,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。
176 例孕婦的年齡21 ~39 歲,平均年齡為(28.9±5.8)歲;其分娩時的平均孕周為38.8(37.9,40.3)周;其中初產婦有109 例(占61.9%),經產婦有67 例(占38.1%);孕24 ~28 周進行OGTT 的結果顯示,其中GDM 孕婦有35 例,其空腹血糖的平均值為(5.6±0.8)mmol /L,服糖1 h 后血糖的平均值為(9.7±1.8)mmol /L,服糖2 h 后血糖的平均值為(8.7±1.6)mmol /L,GHb 的平均值為(5.6±0.4)%;其中非GDM 孕婦有141 例,其空腹血糖的平均值為(4.6±0.4)mmol /L,服糖1 h 后血糖的平均值為(7.7±1.3)mmol /L,服糖2 h 后血糖的平均值為(6.7±1.0)mmol /L,GHb 的平均值為(5.1±0.3)%。176 例孕婦GDM 的發(fā)病率為19.9%(35/176)。通過計算176 例孕婦的BMI,發(fā)現其中有肥胖孕婦17 例(占9.7%),超重孕婦36 例(占20.5%),體重正常孕婦89 例(占50.6%),體重過低孕婦34 例(占19.3%)
兩組孕婦孕前肥胖、超重、體重正常、體重過低的發(fā)生率相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GDM 組孕婦肥胖、超重、體重正常、體重過低的發(fā)生率分別為37.1%、34.3%、25.7%、5.7%,提示隨著孕婦孕前BMI 的增加,其GDM 的陽性檢出率呈上升趨勢。詳見表1。
表1 孕前BMI 不同孕婦GDM 的發(fā)生率[例(%)]
經單因素分析發(fā)現,GDM 的發(fā)生與孕婦的年齡、孕前BMI、服用葉酸的規(guī)律性、有無糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能及有無瘢痕子宮有關(P 均<0.05)。詳見表2。
表2 導致GDM 發(fā)生的單因素分析[例(%)]
在多因素分析中建立二元logistic 回歸模型,以GDM(發(fā)生=1,未發(fā)生=0)為因變量,以年齡(≥35歲=1,<35 歲=0)、孕前BMI(肥胖或超重=1,體重正常或過低=0)、服用葉酸的規(guī)律性(未服用或不規(guī)律服用=1,規(guī)律服用=0)、糖尿病家族史(有=1,無=0)、瘢痕子宮(有=1,無=0)、孕期甲狀腺功能異常(有=1,無=0)為自變量進行多因素logistic 回歸分析,結果顯示,年齡≥35、孕前肥胖或超重、未服用或不規(guī)律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導致孕婦發(fā)生GDM 的獨立危險因素。詳見表3。
表3 導致GDM 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析
GDM 組孕婦的剖宮產率、早產率和巨大兒的出生率均高于非GDM 組孕婦,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。
表4 兩組孕婦剖宮產率、早產率及巨大兒出生率的比較[例(%)]
孕婦孕期因受體內激素分泌異常的影響,可出現胰島素抵抗,加之其妊娠后生活方式的改變和營養(yǎng)攝入的增加,可導致其發(fā)生GDM。近年來隨著國際妊娠合并糖尿病研究組(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group,IADPSG) 關于GDM 新診斷標準[9]的實施,GDM 的患病率增加了近兩倍。本研究共收集了我院176 例行定期產檢及分娩的孕婦進行研究,研究的結果顯示,其中GDM 孕婦有35 例,其GDM 的發(fā)病率為19.9%。提示孕婦GDM 的發(fā)生率較高。研究發(fā)現,孕婦血糖控制不佳會明顯增加其先兆子癇、早產、羊水過多的發(fā)生風險,且其產后2 型糖尿病的發(fā)生率為正常人群的7 倍[10]。本研究的結果顯示,GDM 組孕婦的剖宮產率、早產率和巨大兒的出生率均明顯高于非GDM 組孕婦,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此,了解GDM 的發(fā)病情況并分析其影響因素對于臨床干預和預防意義重大。BMI 是評價肥胖最常用的臨床指標。孕婦孕前肥胖與難產、剖宮產、巨大兒的出現等均有關,其原因主要是肥胖可導致胎兒長期處于宮內高血糖的狀態(tài),使胎兒體內的胰島素分泌增多,引起新生兒窒息、低血糖等[11]。一項多中心大樣本的研究顯示,產前肥胖孕婦較正常體重孕婦分娩的新生兒收住新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的比例增加38%[12]。本研究的結果顯示,在176 孕婦中,有肥胖孕婦17 例(占9.7%),超重孕婦36 例(占20.5%)。這與Zhao 等[12]的研究結果基本一致。當然,不同地區(qū)孕婦的生活方式及飲食結構不同,亦可能導致研究結果出現一定的差異。本研究還發(fā)現,GDM 孕婦孕前肥胖、超重的比例明顯高于非GDM 孕婦,且隨著孕婦孕前BMI 的增加,其GDM 發(fā)生率呈上升趨勢。這與Schummers 等[13]的研究結果較為吻合。為進一步探究GDM 的誘發(fā)原因,本研究對引起GDM 的相關因素進行了分析。經多因素logistic 回歸分析發(fā)現,年齡≥35、孕前肥胖或超重、未服用或不規(guī)律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導致孕婦發(fā)生GDM 的獨立危險因素。高齡妊娠是目前公認的導致GDM 發(fā)生的主要危險因素[14]。高齡孕婦可出現胰島β 細胞功能衰竭的情況,這一變化會引起胰島素抵抗,且肥胖導致的GDM 也可能與此有關。肥胖孕婦體內的脂肪細胞肥大,可降低胰島素的敏感度,加重胰島的負荷,難以有效控制血糖。岳愛花等[15]研究指出,有糖尿病家族史會增加孕婦GDM 的發(fā)病風險,有糖尿病家族史孕婦GDM的發(fā)病危險是無糖尿病家族史孕婦的1.5 倍。提示GDM 的發(fā)生受遺傳因素的影響。研究發(fā)現,甲狀腺激素對胰島素具有一定的拮抗作用,甲狀腺激素一旦內分泌失調,可增加孕婦GDM 的發(fā)生風險[15]。最近一項來自美國國立衛(wèi)生研究院的研究發(fā)現,孕期每天補充葉酸或會降低孕婦GDM 或孕前糖尿病的發(fā)病風險[16]。本研究中經多因素logistic 回歸分析并未發(fā)現瘢痕子宮會增加孕婦GDM 的發(fā)病風險。這與部分報道[17]的結果不一致。李雪姣等[17]研究指出,瘢痕子宮孕婦GDM 的發(fā)生風險是非瘢痕子宮孕婦的1.25 倍,考慮到存在瘢痕子宮的經產婦多為高齡孕婦,而高齡本身就會引起胰島素抵抗,因此這兩個因素疊加后可增加孕婦GDM 的發(fā)病風險。
綜上所述,GDM 孕婦孕前肥胖、超重的比例較高,易導致其出現不良妊娠結局。高齡、孕前肥胖或超重、未服用或不規(guī)律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導致孕婦發(fā)生GDM 的獨立危險因素。不過以上結論有待更大樣本的前瞻性臨床研究來進一步驗證。