周鴻亞，周冠瓊★，蔣盤華

（1. 無錫市錫山人民醫(yī)院，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000；2. 無錫市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 210002）

妊 娠 期 糖 尿 病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指女性妊娠前糖代謝正常，在妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。據(jù)統(tǒng)計，妊娠期女性GDM 的發(fā)病率為9.3% ～30%。近年來在GDM 新標(biāo)準執(zhí)行后，GDM的發(fā)生率明顯增加[1]。75 g 葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）是評估孕產(chǎn)婦空腹血糖的重要手段，可較為準確地反映孕產(chǎn)婦胰島素抵抗或血糖波動的程度[2]。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險是正常體重孕婦的3 倍，提示肥胖與GDM 的發(fā)生有 關(guān)[3]。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）是臨床上評價肥胖與否的常用指標(biāo)。目前鮮有研究報道GDM 孕婦OGTT 結(jié)果與孕前BMI 的關(guān)系。本研究擬分析GDM 孕婦OGTT 結(jié)果與孕前BMI 的關(guān)系及導(dǎo)致GDM 發(fā)生的危險因素，旨在為臨床上及時發(fā)現(xiàn)妊娠期糖脂代謝異常提供更多的證據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2020 年1 月在我院進行定期產(chǎn)檢及分娩的176 例孕婦的臨床資料。其納入標(biāo)準是：臨床資料完整；認知功能正常，能配合開展研究；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準是：孕前患有糖尿??；存在多胎妊娠；合并有內(nèi)分泌疾病、冠心病、嚴重貧血或惡性腫瘤；存在腎功能異常。依據(jù)OGTT 結(jié)果將其分為GDM 組和非GDM 組。GDM的診斷標(biāo)準是：a ：空腹血糖值超過5.1 mmol/L；b：服糖1 h 后血糖值超過10.0 mmol/L；c ：服糖2 h 后血糖值超過8.5 mmol/L。以上三項符合任意一項即可確診為GDM[4]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 OGTT 告知所有孕婦在行OGTT 前12 h 內(nèi)禁食禁水。將75 g 無水葡萄糖溶于300 mL 的溫水中，讓孕婦于5 min 內(nèi)喝完。分別取其空腹、服糖1 h（從喝第一口開始計時）和服糖2 h 后的血液標(biāo)本2 mL進行血清葡萄糖檢測，檢測方法為葡萄糖氧化酶法。

1.2.2 糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，GHb）檢測 采集孕婦的血液標(biāo)本，用高壓液相色譜法檢測其GHb 的水平，檢測所用的儀器（全自動GHb 分析儀）及試劑均由美國Bio-Rad 公司生產(chǎn)，嚴格按照試劑的操作要求完成檢測。

1.3 調(diào)查方法

參照文獻[5-7]，統(tǒng)計孕婦所有可能與GDM 發(fā)生有關(guān)的臨床資料（包括年齡、孕前體重、孕次、服用葉酸的情況、有無糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能、有無瘢痕子宮、有無并發(fā)癥等），分析上述各因素與GDM 的關(guān)系。參照文獻[8]并根據(jù)BMI 的計算結(jié)果將孕婦分為肥胖（BMI ≥28.0）、超重（25.0 ≤BMI ＜28.0）、體重正常 （18.5 ≤BMI ＜25.0）及體重過低（BMI ＜18.5）。BMI 的計算公式：BMI=體重（kg）/ 身高（m）2。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察176 例孕婦的基本情況。觀察孕前BMI不同的孕婦GDM 的發(fā)生率。采用單因素分析法和Logistic 回歸分析法分析導(dǎo)致孕婦發(fā)生GDM 的危險因素。比較兩組孕婦的剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及巨大兒的出生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗；相關(guān)危險因素的分析采用多因素logistic 回歸分析，計算OR 和95% 可信區(qū)間，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 176 例孕婦的基本情況

176 例孕婦的年齡21 ～39 歲，平均年齡為（28.9±5.8）歲；其分娩時的平均孕周為38.8（37.9，40.3）周；其中初產(chǎn)婦有109 例（占61.9%），經(jīng)產(chǎn)婦有67 例（占38.1%）；孕24 ～28 周進行OGTT 的結(jié)果顯示，其中GDM 孕婦有35 例，其空腹血糖的平均值為（5.6±0.8）mmol /L，服糖1 h 后血糖的平均值為（9.7±1.8）mmol /L，服糖2 h 后血糖的平均值為（8.7±1.6）mmol /L，GHb 的平均值為（5.6±0.4）%；其中非GDM 孕婦有141 例，其空腹血糖的平均值為（4.6±0.4）mmol /L，服糖1 h 后血糖的平均值為（7.7±1.3）mmol /L，服糖2 h 后血糖的平均值為（6.7±1.0）mmol /L，GHb 的平均值為（5.1±0.3）%。176 例孕婦GDM 的發(fā)病率為19.9%（35/176）。通過計算176 例孕婦的BMI，發(fā)現(xiàn)其中有肥胖孕婦17 例（占9.7%），超重孕婦36 例（占20.5%），體重正常孕婦89 例（占50.6%），體重過低孕婦34 例（占19.3%）

2.2 孕前BMI 不同孕婦GDM 的發(fā)生率

兩組孕婦孕前肥胖、超重、體重正常、體重過低的發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。GDM 組孕婦肥胖、超重、體重正常、體重過低的發(fā)生率分別為37.1%、34.3%、25.7%、5.7%，提示隨著孕婦孕前BMI 的增加，其GDM 的陽性檢出率呈上升趨勢。詳見表1。

表1 孕前BMI 不同孕婦GDM 的發(fā)生率[例（%）]

2.3 導(dǎo)致GDM 發(fā)生的單因素分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，GDM 的發(fā)生與孕婦的年齡、孕前BMI、服用葉酸的規(guī)律性、有無糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能及有無瘢痕子宮有關(guān)（P 均＜0.05）。詳見表2。

表2 導(dǎo)致GDM 發(fā)生的單因素分析[例（%）]

2.4 導(dǎo)致GDM 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

在多因素分析中建立二元logistic 回歸模型，以GDM（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，以年齡（≥35歲=1，＜35 歲=0）、孕前BMI（肥胖或超重=1，體重正常或過低=0）、服用葉酸的規(guī)律性（未服用或不規(guī)律服用=1，規(guī)律服用=0）、糖尿病家族史（有=1，無=0）、瘢痕子宮（有=1，無=0）、孕期甲狀腺功能異常（有=1，無=0）為自變量進行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥35、孕前肥胖或超重、未服用或不規(guī)律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導(dǎo)致孕婦發(fā)生GDM 的獨立危險因素。詳見表3。

表3 導(dǎo)致GDM 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

2.5 兩組孕婦剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及巨大兒出生率的比較

GDM 組孕婦的剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率和巨大兒的出生率均高于非GDM 組孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組孕婦剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及巨大兒出生率的比較[例（%）]

3 討論

孕婦孕期因受體內(nèi)激素分泌異常的影響，可出現(xiàn)胰島素抵抗，加之其妊娠后生活方式的改變和營養(yǎng)攝入的增加，可導(dǎo)致其發(fā)生GDM。近年來隨著國際妊娠合并糖尿病研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG） 關(guān)于GDM 新診斷標(biāo)準[9]的實施，GDM 的患病率增加了近兩倍。本研究共收集了我院176 例行定期產(chǎn)檢及分娩的孕婦進行研究，研究的結(jié)果顯示，其中GDM 孕婦有35 例，其GDM 的發(fā)病率為19.9%。提示孕婦GDM 的發(fā)生率較高。研究發(fā)現(xiàn)，孕婦血糖控制不佳會明顯增加其先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多的發(fā)生風(fēng)險，且其產(chǎn)后2 型糖尿病的發(fā)生率為正常人群的7 倍[10]。本研究的結(jié)果顯示，GDM 組孕婦的剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率和巨大兒的出生率均明顯高于非GDM 組孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，了解GDM 的發(fā)病情況并分析其影響因素對于臨床干預(yù)和預(yù)防意義重大。BMI 是評價肥胖最常用的臨床指標(biāo)。孕婦孕前肥胖與難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒的出現(xiàn)等均有關(guān)，其原因主要是肥胖可導(dǎo)致胎兒長期處于宮內(nèi)高血糖的狀態(tài)，使胎兒體內(nèi)的胰島素分泌增多，引起新生兒窒息、低血糖等[11]。一項多中心大樣本的研究顯示，產(chǎn)前肥胖孕婦較正常體重孕婦分娩的新生兒收住新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的比例增加38%[12]。本研究的結(jié)果顯示，在176 孕婦中，有肥胖孕婦17 例（占9.7%），超重孕婦36 例（占20.5%）。這與Zhao 等[12]的研究結(jié)果基本一致。當(dāng)然，不同地區(qū)孕婦的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)不同，亦可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定的差異。本研究還發(fā)現(xiàn)，GDM 孕婦孕前肥胖、超重的比例明顯高于非GDM 孕婦，且隨著孕婦孕前BMI 的增加，其GDM 發(fā)生率呈上升趨勢。這與Schummers 等[13]的研究結(jié)果較為吻合。為進一步探究GDM 的誘發(fā)原因，本研究對引起GDM 的相關(guān)因素進行了分析。經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥35、孕前肥胖或超重、未服用或不規(guī)律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導(dǎo)致孕婦發(fā)生GDM 的獨立危險因素。高齡妊娠是目前公認的導(dǎo)致GDM 發(fā)生的主要危險因素[14]。高齡孕婦可出現(xiàn)胰島β 細胞功能衰竭的情況，這一變化會引起胰島素抵抗，且肥胖導(dǎo)致的GDM 也可能與此有關(guān)。肥胖孕婦體內(nèi)的脂肪細胞肥大，可降低胰島素的敏感度，加重胰島的負荷，難以有效控制血糖。岳愛花等[15]研究指出，有糖尿病家族史會增加孕婦GDM 的發(fā)病風(fēng)險，有糖尿病家族史孕婦GDM的發(fā)病危險是無糖尿病家族史孕婦的1.5 倍。提示GDM 的發(fā)生受遺傳因素的影響。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素對胰島素具有一定的拮抗作用，甲狀腺激素一旦內(nèi)分泌失調(diào)，可增加孕婦GDM 的發(fā)生風(fēng)險[15]。最近一項來自美國國立衛(wèi)生研究院的研究發(fā)現(xiàn)，孕期每天補充葉酸或會降低孕婦GDM 或孕前糖尿病的發(fā)病風(fēng)險[16]。本研究中經(jīng)多因素logistic 回歸分析并未發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮會增加孕婦GDM 的發(fā)病風(fēng)險。這與部分報道[17]的結(jié)果不一致。李雪姣等[17]研究指出，瘢痕子宮孕婦GDM 的發(fā)生風(fēng)險是非瘢痕子宮孕婦的1.25 倍，考慮到存在瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦多為高齡孕婦，而高齡本身就會引起胰島素抵抗，因此這兩個因素疊加后可增加孕婦GDM 的發(fā)病風(fēng)險。

綜上所述，GDM 孕婦孕前肥胖、超重的比例較高，易導(dǎo)致其出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。高齡、孕前肥胖或超重、未服用或不規(guī)律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導(dǎo)致孕婦發(fā)生GDM 的獨立危險因素。不過以上結(jié)論有待更大樣本的前瞻性臨床研究來進一步驗證。