周鴻亞,周冠瓊★,蔣盤華
(1. 無錫市錫山人民醫(yī)院,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院婦產(chǎn)科,江蘇 無錫 214000;2. 無錫市婦幼保健院婦產(chǎn)科,江蘇 無錫 210002)
妊 娠 期 糖 尿 病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指女性妊娠前糖代謝正常,在妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。據(jù)統(tǒng)計,妊娠期女性GDM 的發(fā)病率為9.3% ~30%。近年來在GDM 新標(biāo)準執(zhí)行后,GDM的發(fā)生率明顯增加[1]。75 g 葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)是評估孕產(chǎn)婦空腹血糖的重要手段,可較為準確地反映孕產(chǎn)婦胰島素抵抗或血糖波動的程度[2]。研究發(fā)現(xiàn),肥胖孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險是正常體重孕婦的3 倍,提示肥胖與GDM 的發(fā)生有 關(guān)[3]。體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)是臨床上評價肥胖與否的常用指標(biāo)。目前鮮有研究報道GDM 孕婦OGTT 結(jié)果與孕前BMI 的關(guān)系。本研究擬分析GDM 孕婦OGTT 結(jié)果與孕前BMI 的關(guān)系及導(dǎo)致GDM 發(fā)生的危險因素,旨在為臨床上及時發(fā)現(xiàn)妊娠期糖脂代謝異常提供更多的證據(jù)?,F(xiàn)報道如下。
收集2018 年1 月至2020 年1 月在我院進行定期產(chǎn)檢及分娩的176 例孕婦的臨床資料。其納入標(biāo)準是:臨床資料完整;認知功能正常,能配合開展研究;知曉本研究內(nèi)容,并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準是:孕前患有糖尿??;存在多胎妊娠;合并有內(nèi)分泌疾病、冠心病、嚴重貧血或惡性腫瘤;存在腎功能異常。依據(jù)OGTT 結(jié)果將其分為GDM 組和非GDM 組。GDM的診斷標(biāo)準是:a :空腹血糖值超過5.1 mmol/L;b:服糖1 h 后血糖值超過10.0 mmol/L;c :服糖2 h 后血糖值超過8.5 mmol/L。以上三項符合任意一項即可確診為GDM[4]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。
1.2.1 OGTT 告知所有孕婦在行OGTT 前12 h 內(nèi)禁食禁水。將75 g 無水葡萄糖溶于300 mL 的溫水中,讓孕婦于5 min 內(nèi)喝完。分別取其空腹、服糖1 h(從喝第一口開始計時)和服糖2 h 后的血液標(biāo)本2 mL進行血清葡萄糖檢測,檢測方法為葡萄糖氧化酶法。
1.2.2 糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,GHb)檢測 采集孕婦的血液標(biāo)本,用高壓液相色譜法檢測其GHb 的水平,檢測所用的儀器(全自動GHb 分析儀)及試劑均由美國Bio-Rad 公司生產(chǎn),嚴格按照試劑的操作要求完成檢測。
參照文獻[5-7],統(tǒng)計孕婦所有可能與GDM 發(fā)生有關(guān)的臨床資料(包括年齡、孕前體重、孕次、服用葉酸的情況、有無糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能、有無瘢痕子宮、有無并發(fā)癥等),分析上述各因素與GDM 的關(guān)系。參照文獻[8]并根據(jù)BMI 的計算結(jié)果將孕婦分為肥胖(BMI ≥28.0)、超重(25.0 ≤BMI <28.0)、體重正常 (18.5 ≤BMI <25.0)及體重過低(BMI <18.5)。BMI 的計算公式:BMI=體重(kg)/ 身高(m)2。
觀察176 例孕婦的基本情況。觀察孕前BMI不同的孕婦GDM 的發(fā)生率。采用單因素分析法和Logistic 回歸分析法分析導(dǎo)致孕婦發(fā)生GDM 的危險因素。比較兩組孕婦的剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及巨大兒的出生率。
用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示,用t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料用% 表示,用χ2 檢驗;相關(guān)危險因素的分析采用多因素logistic 回歸分析,計算OR 和95% 可信區(qū)間,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
176 例孕婦的年齡21 ~39 歲,平均年齡為(28.9±5.8)歲;其分娩時的平均孕周為38.8(37.9,40.3)周;其中初產(chǎn)婦有109 例(占61.9%),經(jīng)產(chǎn)婦有67 例(占38.1%);孕24 ~28 周進行OGTT 的結(jié)果顯示,其中GDM 孕婦有35 例,其空腹血糖的平均值為(5.6±0.8)mmol /L,服糖1 h 后血糖的平均值為(9.7±1.8)mmol /L,服糖2 h 后血糖的平均值為(8.7±1.6)mmol /L,GHb 的平均值為(5.6±0.4)%;其中非GDM 孕婦有141 例,其空腹血糖的平均值為(4.6±0.4)mmol /L,服糖1 h 后血糖的平均值為(7.7±1.3)mmol /L,服糖2 h 后血糖的平均值為(6.7±1.0)mmol /L,GHb 的平均值為(5.1±0.3)%。176 例孕婦GDM 的發(fā)病率為19.9%(35/176)。通過計算176 例孕婦的BMI,發(fā)現(xiàn)其中有肥胖孕婦17 例(占9.7%),超重孕婦36 例(占20.5%),體重正常孕婦89 例(占50.6%),體重過低孕婦34 例(占19.3%)
兩組孕婦孕前肥胖、超重、體重正常、體重過低的發(fā)生率相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。GDM 組孕婦肥胖、超重、體重正常、體重過低的發(fā)生率分別為37.1%、34.3%、25.7%、5.7%,提示隨著孕婦孕前BMI 的增加,其GDM 的陽性檢出率呈上升趨勢。詳見表1。
表1 孕前BMI 不同孕婦GDM 的發(fā)生率[例(%)]
經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn),GDM 的發(fā)生與孕婦的年齡、孕前BMI、服用葉酸的規(guī)律性、有無糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能及有無瘢痕子宮有關(guān)(P 均<0.05)。詳見表2。
表2 導(dǎo)致GDM 發(fā)生的單因素分析[例(%)]
在多因素分析中建立二元logistic 回歸模型,以GDM(發(fā)生=1,未發(fā)生=0)為因變量,以年齡(≥35歲=1,<35 歲=0)、孕前BMI(肥胖或超重=1,體重正常或過低=0)、服用葉酸的規(guī)律性(未服用或不規(guī)律服用=1,規(guī)律服用=0)、糖尿病家族史(有=1,無=0)、瘢痕子宮(有=1,無=0)、孕期甲狀腺功能異常(有=1,無=0)為自變量進行多因素logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥35、孕前肥胖或超重、未服用或不規(guī)律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導(dǎo)致孕婦發(fā)生GDM 的獨立危險因素。詳見表3。
表3 導(dǎo)致GDM 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析
GDM 組孕婦的剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率和巨大兒的出生率均高于非GDM 組孕婦,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。
表4 兩組孕婦剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及巨大兒出生率的比較[例(%)]
孕婦孕期因受體內(nèi)激素分泌異常的影響,可出現(xiàn)胰島素抵抗,加之其妊娠后生活方式的改變和營養(yǎng)攝入的增加,可導(dǎo)致其發(fā)生GDM。近年來隨著國際妊娠合并糖尿病研究組(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group,IADPSG) 關(guān)于GDM 新診斷標(biāo)準[9]的實施,GDM 的患病率增加了近兩倍。本研究共收集了我院176 例行定期產(chǎn)檢及分娩的孕婦進行研究,研究的結(jié)果顯示,其中GDM 孕婦有35 例,其GDM 的發(fā)病率為19.9%。提示孕婦GDM 的發(fā)生率較高。研究發(fā)現(xiàn),孕婦血糖控制不佳會明顯增加其先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多的發(fā)生風(fēng)險,且其產(chǎn)后2 型糖尿病的發(fā)生率為正常人群的7 倍[10]。本研究的結(jié)果顯示,GDM 組孕婦的剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率和巨大兒的出生率均明顯高于非GDM 組孕婦,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此,了解GDM 的發(fā)病情況并分析其影響因素對于臨床干預(yù)和預(yù)防意義重大。BMI 是評價肥胖最常用的臨床指標(biāo)。孕婦孕前肥胖與難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒的出現(xiàn)等均有關(guān),其原因主要是肥胖可導(dǎo)致胎兒長期處于宮內(nèi)高血糖的狀態(tài),使胎兒體內(nèi)的胰島素分泌增多,引起新生兒窒息、低血糖等[11]。一項多中心大樣本的研究顯示,產(chǎn)前肥胖孕婦較正常體重孕婦分娩的新生兒收住新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的比例增加38%[12]。本研究的結(jié)果顯示,在176 孕婦中,有肥胖孕婦17 例(占9.7%),超重孕婦36 例(占20.5%)。這與Zhao 等[12]的研究結(jié)果基本一致。當(dāng)然,不同地區(qū)孕婦的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)不同,亦可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定的差異。本研究還發(fā)現(xiàn),GDM 孕婦孕前肥胖、超重的比例明顯高于非GDM 孕婦,且隨著孕婦孕前BMI 的增加,其GDM 發(fā)生率呈上升趨勢。這與Schummers 等[13]的研究結(jié)果較為吻合。為進一步探究GDM 的誘發(fā)原因,本研究對引起GDM 的相關(guān)因素進行了分析。經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡≥35、孕前肥胖或超重、未服用或不規(guī)律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導(dǎo)致孕婦發(fā)生GDM 的獨立危險因素。高齡妊娠是目前公認的導(dǎo)致GDM 發(fā)生的主要危險因素[14]。高齡孕婦可出現(xiàn)胰島β 細胞功能衰竭的情況,這一變化會引起胰島素抵抗,且肥胖導(dǎo)致的GDM 也可能與此有關(guān)。肥胖孕婦體內(nèi)的脂肪細胞肥大,可降低胰島素的敏感度,加重胰島的負荷,難以有效控制血糖。岳愛花等[15]研究指出,有糖尿病家族史會增加孕婦GDM 的發(fā)病風(fēng)險,有糖尿病家族史孕婦GDM的發(fā)病危險是無糖尿病家族史孕婦的1.5 倍。提示GDM 的發(fā)生受遺傳因素的影響。研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺激素對胰島素具有一定的拮抗作用,甲狀腺激素一旦內(nèi)分泌失調(diào),可增加孕婦GDM 的發(fā)生風(fēng)險[15]。最近一項來自美國國立衛(wèi)生研究院的研究發(fā)現(xiàn),孕期每天補充葉酸或會降低孕婦GDM 或孕前糖尿病的發(fā)病風(fēng)險[16]。本研究中經(jīng)多因素logistic 回歸分析并未發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮會增加孕婦GDM 的發(fā)病風(fēng)險。這與部分報道[17]的結(jié)果不一致。李雪姣等[17]研究指出,瘢痕子宮孕婦GDM 的發(fā)生風(fēng)險是非瘢痕子宮孕婦的1.25 倍,考慮到存在瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦多為高齡孕婦,而高齡本身就會引起胰島素抵抗,因此這兩個因素疊加后可增加孕婦GDM 的發(fā)病風(fēng)險。
綜上所述,GDM 孕婦孕前肥胖、超重的比例較高,易導(dǎo)致其出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。高齡、孕前肥胖或超重、未服用或不規(guī)律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導(dǎo)致孕婦發(fā)生GDM 的獨立危險因素。不過以上結(jié)論有待更大樣本的前瞻性臨床研究來進一步驗證。