王鄖竹，劉國青

（1. 竹溪縣人民醫(yī)院，湖北 竹溪 442300 ；2. 鐘祥市人民醫(yī)院，湖北 鐘祥 431900）

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的一類慢性傳染病。結(jié)核分枝桿菌主要侵犯肺臟，但也可侵犯肝、腎、腦、淋巴結(jié)等肺外器官和組織。我國結(jié)核病患者的數(shù)量較多。結(jié)核性腦膜炎是指結(jié)核分枝桿菌侵襲蛛網(wǎng)膜下腔引起的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、腦實質(zhì)及腦血管炎癥[1]。近幾年，耐藥性結(jié)核分枝桿菌逐漸增多，給結(jié)核性腦膜炎的治療帶來了一定難度[2]。小兒結(jié)核性腦膜炎是小兒最嚴(yán)重的結(jié)核病[3]。臨床上在治療小兒結(jié)核性腦膜炎時，應(yīng)注意調(diào)節(jié)其腦脊液生化指標(biāo)、白細(xì)胞數(shù)目及壓力。本文主要是探討對中晚期結(jié)核性腦膜炎患兒進(jìn)行腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療的效果及對其腦脊液生化指標(biāo)、白細(xì)胞數(shù)目和壓力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年7 月至2021 年12 月收治的結(jié)核性腦膜炎患兒66 例作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≤14 歲；臨床資料完整；其家長對研究內(nèi)容知情，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對本研究中所用的藥物過敏或存在用藥禁忌證；因感染其他病原菌而導(dǎo)致的腦膜炎；對行腦脊液置換或鞘內(nèi)注射治療存在禁忌證；合并有免疫缺陷性疾病。按照隨機、平均分組的原則將其分為對照組和觀察組，每組各有患兒33 例。在對照組患兒中，有男18 例（占54.55%），女15 例（占45.45%）；其中年齡最小者為1 歲，最大者為13歲，平均年齡為（7.29±1.71）歲；其中，中期結(jié)核性腦膜炎患兒有21 例（占63.64%），晚期結(jié)核性腦膜炎患兒有12 例（占36.36%）；33 例（占100.00%）患兒均存在發(fā)熱、頭痛、嘔吐的癥狀，其中存在腦膜刺激征陽性、意識障礙、抽搐、昏迷、肢體肌張力增加、面癱、動眼神經(jīng)及展神經(jīng)損傷、視力改變、肢體癱瘓的患兒分別有31 例（占93.94%）、25 例（占75.76%）、15 例（占45.45%）、10 例（占30.30%）、7 例（占21.21%）、3 例（占9.09%）、3 例（占9.09%）、3 例（占9.09%）、5 例（占15.15%）。在觀察組患兒中，有男17 例（占51.52%），女16 例（占48.48%）；其中年齡最小者為1 歲，最大者為13 歲，平均年齡為（7.26±1.72）歲；其中，中期結(jié)核性腦膜炎患兒有21 例（占63.64%），晚期結(jié)核性腦膜炎患兒有12 例（占36.36%）；33 例（占100.00%）患兒均存在發(fā)熱、頭痛、嘔吐的癥狀，其中存在腦膜刺激征陽性、意識障礙、抽搐、昏迷、肢體肌張力增加、面癱、動眼神經(jīng)及展神經(jīng)損傷、視力改變、肢體癱瘓的患兒分別有30 例（占90.91%）、24 例（占72.73%）、16 例（占48.48%）、11 例（占33.33%）、6 例（占18.18%）、4例（占12.12%）、3 例（占9.09%）、3 例（占9.09%）、4 例（占12.12%）。兩組患兒的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對對照組患兒進(jìn)行全身抗結(jié)核治療，方法是：靜脈滴注異煙肼，每天用藥15 ～25mg/kg，最大劑量不可超過400mg/d；口服利福平，每次服10 ～20mg/kg，每天服1 次；口服吡嗪酰胺，每天服15 ～35mg/kg，分2 次服用。觀察組患兒在對照組患兒治療方案的基礎(chǔ)上行腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療，方法是：常規(guī)對其進(jìn)行腰椎穿刺，放出2mL 左右的腦脊液，之后注入等量的生理鹽水，反復(fù)進(jìn)行該操作。3 歲及3 歲以下的患兒釋放腦脊液的總量不可超過5mL，3 歲以上的患兒釋放腦脊液的總量不可超過10mL。最后一次釋放腦脊液后，向鞘內(nèi)注射2mg 的地塞米松和0.05g的異煙肼。每周治療1 ～2 次，病情較重的患兒隔日治療1 次。兩組患兒均持續(xù)治療2 個月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）治療期間定期對兩組患兒進(jìn)行腦脊液結(jié)核分枝桿菌檢查，記錄并比較其腦脊液轉(zhuǎn)陰的時間，同時比較其頭痛消失的時間和住院的時間。2）比較兩組患兒治療前后的腦脊液生化指標(biāo)（包括蛋白、糖、氯化物）、白細(xì)胞數(shù)目及壓力。3）比較兩組患兒的臨床療效。用顯效、有效、無效評估其療效。顯效：治療后患兒的臨床癥狀和體征均消失，腦脊液檢查結(jié)果正常，無并發(fā)癥發(fā)生。有效：治療后患兒的臨床癥狀和體征均明顯減輕，腦脊液檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常，無并發(fā)癥發(fā)生。無效：治療后患兒的臨床癥狀和體征均未減輕，腦脊液檢查結(jié)果無變化，并出現(xiàn)并發(fā)癥。（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%=總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 25.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分別用χ2、t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患兒腦脊液轉(zhuǎn)陰時間、頭痛消失時間及住院時間的比較

治療后，觀察組患兒腦脊液轉(zhuǎn)陰的時間、頭痛消失的時間和住院的時間均短于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療后兩組患兒腦脊液轉(zhuǎn)陰時間、頭痛消失時間及住院時間的比較（d，± s）

表1 治療后兩組患兒腦脊液轉(zhuǎn)陰時間、頭痛消失時間及住院時間的比較（d，± s）

組別 腦脊液轉(zhuǎn)陰的時間頭痛消失的時間住院的時間對照組（n=33） 44.37±5.75 58.61±6.15 67.95±6.89觀察組（n=33） 25.12±3.79 40.03±4.02 44.97±5.23 t 值 16.057 14.527 15.261 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患兒腦脊液生化指標(biāo)、白細(xì)胞數(shù)目及壓力的比較

治療前，兩組患兒腦脊液中蛋白、糖、氯化物的水平、白細(xì)胞數(shù)目及腦脊液壓力相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒腦脊液中糖、氯化物的水平均高于治療前，其腦脊液中蛋白的水平、白細(xì)胞數(shù)目和腦脊液壓力均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患兒腦脊液中氯化物的水平高于對照組患兒，其腦脊液中蛋白的水平、白細(xì)胞數(shù)目和腦脊液壓力均低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患兒腦脊液中糖的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患兒腦脊液生化指標(biāo)、白細(xì)胞數(shù)目及壓力的比較（± s ）

表2 治療前后兩組患兒腦脊液生化指標(biāo)、白細(xì)胞數(shù)目及壓力的比較（± s ）

組別 蛋白（g/L） t 值 P 值 糖（mmol/L） t 值 P 值 氯化物（mmol/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=33） 3.92±0.26 0.52±0.08 71.799 ＜0.001 1.32±0.37 2.60±0.35 -14.437 ＜0.001 110.23±6.17 116.25±6.89 -3.739 ＜0.001觀察組（n=33） 3.97±0.27 0.35±0.05 75.732 ＜0.001 1.33±0.35 2.70±0.33 -16.360 ＜0.001 110.17±6.22 125.75±6.73 -9.766 ＜0.001 t 值 -0.766 10.352 -0.113 1.194 0.039 -5.666 P 值 0.446 ＜0.001 0.910 0.237 0.969 ＜0.001續(xù)表2組別 白細(xì)胞數(shù)目（×109/L） t 值 P 值 腦脊液壓力（mmH2O） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=33）507.21±53.25 121.56±19.38 39.095 ＜0.001 307.81±12.37 198.31±22.56 24.448 ＜0.001觀察組（n=33）505.35±56.17 60.09±12.33 44.478 ＜0.001 306.59±13.72 151.23±16.67 41.337 ＜0.001 t 值 0.138 15.373 0.379 9.642 P 值 0.891 ＜0.001 0.706 ＜0.001

2.3 兩組患兒臨床療效的比較

觀察組患兒治療的總有效率為96.97%，對照組患兒治療的總有效率為72.73%，組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患兒治療的顯效率為66.67%，對照組患兒治療的顯效率為42.42%，組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患兒臨床療效的比較

3 討論

結(jié)核病是長期以來一直威脅人類健康的一類重要疾病，居全球致死病因的前10 位。結(jié)核性腦膜炎是一種嚴(yán)重的結(jié)核病，主要發(fā)生于兒童和青年群體[4]。導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎發(fā)生的危險因素包括濫用藥物、患有糖尿病、應(yīng)用免疫抑制劑、感染人類免疫缺陷病毒、營養(yǎng)不良等[5]。小兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，免疫力低下，因此易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎。小兒結(jié)核性腦膜炎常在原發(fā)性結(jié)核病后1 年內(nèi)發(fā)生，且好發(fā)于3 歲以內(nèi)的小兒。近年來隨著我國卡介苗接種的普及及抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率明顯降低，且此病患兒的預(yù)后也有了很大的改善[6]。但小兒結(jié)核病腦膜炎的防治仍是一項艱巨的任務(wù)。根據(jù)結(jié)核性腦膜炎患兒的臨床表現(xiàn)，可將此病分為早期、中期和晚期三個階段。早期結(jié)核性腦膜炎持續(xù)的時間為1 ～2 周，此類患兒主要表現(xiàn)為少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等，部分患兒可出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、嘔吐、便秘或腹瀉、頭痛、凝視、嗜睡、發(fā)育遲滯等癥狀。中期結(jié)核性腦膜炎持續(xù)的時間同樣為1 ～2 周，此類患兒主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高所致劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥等，并出現(xiàn)明顯的腦膜刺激征，其頸項強直，克尼格征、布魯津斯基征均呈陽性，一些患兒還可因出現(xiàn)腦神經(jīng)功能障礙而發(fā)生面神經(jīng)癱瘓、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。此外，少數(shù)患兒還會出現(xiàn)定向功能障礙、運動功能障礙或語言功能障礙。晚期結(jié)核性腦膜炎持續(xù)的時間為1 ～3 周，此類患兒的臨床表現(xiàn)會明顯加重，且意識蒙眬，處于半昏迷或昏迷狀態(tài)，并頻繁發(fā)生陣攣性或強直性驚厥[7]。導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎患兒死亡的原因主要是其顱內(nèi)壓急劇增高引發(fā)的腦疝、呼吸及心血管運動中樞麻痹[8]。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生可導(dǎo)致患兒的腦膜發(fā)生非化膿性炎癥，增加腦膜毛細(xì)血管的通透性，破壞血腦屏障，阻礙腦脊液的循環(huán)，增加腦脊液蛋白的濃度[9]。全身抗結(jié)核治療是對結(jié)核病患兒進(jìn)行治療的基礎(chǔ)，但中晚期小兒結(jié)核性腦膜炎較為嚴(yán)重，行常規(guī)全身抗結(jié)核治療的效果有限。因此，本研究中在行常規(guī)全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，對觀察組患兒進(jìn)行腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療。行腦脊液置換治療可降低顱內(nèi)壓，并減少腦脊液中的蛋白、白細(xì)胞、結(jié)核分枝桿菌等物質(zhì)，減輕結(jié)核分枝桿菌對腦膜造成的刺激及炎癥反應(yīng)[10-11]。與常規(guī)的全身用藥相比，鞘內(nèi)注射藥物可提高腦脊液中的藥物濃度，并減輕藥物對肝臟造成的損害，減少患兒全身不良反應(yīng)的發(fā)生[12-13]。本研究中鞘內(nèi)注射的藥物為地塞米松和異煙肼。異煙肼是臨床首選的抗結(jié)核藥物之一，可抑制和殺滅結(jié)核分枝桿菌，并具有良好的生物膜穿透性[14]。地塞米松為糖皮質(zhì)激素，可減輕炎癥反應(yīng)，阻止巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位的集聚，抑制炎癥化學(xué)中介物的合成和釋放，減輕組織粘連，防止蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連，減輕腦水腫[14]。

本研究的結(jié)果證實，在對中晚期結(jié)核性腦膜炎患兒進(jìn)行全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，對其實施腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療的效果顯著，能有效提高其療效，改善其腦脊液生化指標(biāo)、白細(xì)胞數(shù)目及壓力，縮短其治療的時間。