楊 錦，王小煦

（四川省天全縣中醫(yī)醫(yī)院足踝外科，四川 天全 625599）

馬蹄內(nèi)翻足是骨科臨床上常見的一種先天性足畸形，患者大多在兒童時(shí)期通過手術(shù)進(jìn)行矯正[1]。如果在兒童時(shí)期沒有進(jìn)行矯正手術(shù)，隨著生長發(fā)育在患者成年后其骨關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重變形，大多數(shù)患者的畸形程度較為嚴(yán)重[2]。重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足是馬蹄內(nèi)翻足中治療難度極大的一種，由于患者的骨關(guān)節(jié)長時(shí)間高度僵硬，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能喪失，發(fā)生退行性改變，常規(guī)的矯正手術(shù)無法對該類型足內(nèi)翻進(jìn)行修復(fù)[3]。三關(guān)節(jié)融合術(shù)是臨床常用的矯正成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足的術(shù)式。但有研究指出，單獨(dú)應(yīng)用此術(shù)式治療成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足的療效不佳，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較大。本文對我院收治的80 例成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者進(jìn)行研究，旨在探討用三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合軟組織平衡術(shù)治療成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足的臨床效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

將我院于2011 年1 月至2021 年6 月收治的80例成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者作為研究對象。將其隨機(jī)分為三關(guān)節(jié)融合組和融合- 平衡組（40例/ 組）。三關(guān)節(jié)融合組患者中有男25 例，女15 例；其年齡為18 ～30 歲，平均年齡（24.36±2.34）歲。融合- 平衡組患者中有男26 例，女14 例；其年齡為18 ～32 歲，平均年齡（24.85±2.24）歲。兩組研究對象的基礎(chǔ)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：其本人及其家屬均了解研究內(nèi)容并同意參與，且已簽訂參與協(xié)議；年齡≥18 歲；無手術(shù)禁忌證。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙；存在手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

兩組患者均在術(shù)前行常規(guī)檢查，觀察患足內(nèi)翻角度和足下垂情況，對截骨角度和部位進(jìn)行確定。對患者實(shí)施全麻或硬膜外阻滯麻醉。對三關(guān)節(jié)融合組患者進(jìn)行常規(guī)三關(guān)節(jié)融合術(shù)，對融合- 平衡組患者進(jìn)行三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合軟組織平衡術(shù)。進(jìn)行三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合軟組織平衡術(shù)的方法是：患者以仰臥位接受手術(shù)，墊高其患側(cè)臀部，使其保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲、小腿內(nèi)旋的姿勢。用氣囊止血帶綁住其大腿，驅(qū)血之后行止血處理。運(yùn)用軟組織平衡技術(shù)延長跟腱，對跟腱行Z形切片，待三關(guān)節(jié)融合之后，縫合跟腱。切斷2/3 內(nèi)側(cè)跖腱膜，在足背外側(cè)做一個(gè)弧形切口，從外踝下2 cm穿過跟骰關(guān)節(jié)，在距離跟距關(guān)節(jié)中部停止。游離上下緣皮瓣，充分暴露距舟、跟骰及跟距關(guān)節(jié)。運(yùn)用骨刀或電鋸進(jìn)行截骨，使楔形骨塊的底部在外、尖部在內(nèi)。對距、跟、舟與骰四塊骨三個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行截骨，對齊骨面，在實(shí)施截骨操作時(shí)應(yīng)保持足部處于中立位。矯正位置滿意后，運(yùn)用騎縫釘或2 mm 克氏針固定跟骰、距舟以及跟距關(guān)節(jié)。如脛前肌力在3 級以下，則將脛骨后肌于足內(nèi)側(cè)三分之一處切斷。于小腿下段內(nèi)側(cè)做切口，抽出肌腱，再經(jīng)皮下隧道引至足外側(cè)切口。將肌腱止點(diǎn)用錨釘固定于骰骨背外側(cè)。當(dāng)脛前肌力達(dá)到4 級左右時(shí)，即可在止點(diǎn)處切斷，并將其從脛前切口中抽出，再通過皮下隧道引至足外側(cè)切口。切斷僵硬的腓骨長肌腱，并將其向遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行游離，當(dāng)其與脛前肌腱平行后，即可調(diào)整張力，實(shí)施縫合。術(shù)后用石膏進(jìn)行固定，2 周后拆線，并更換石膏。三關(guān)節(jié)骨性愈合后可拆除石膏。

1.3 觀察指標(biāo)

1）治療效果：畸形矯正，外觀滿意，行走有力為顯效；畸形基本矯正，外觀滿意，但長途行走有微痛為有效；畸形有所改善，行走不穩(wěn)，骨融合不良為無效。2）踝關(guān)節(jié)評分：采用美國矯形足踝協(xié)會(huì)評分系統(tǒng)(AOFAS) 評分進(jìn)行評價(jià)，分值越高表示恢復(fù)越好。3）馬蹄足畸形評分：采用國際馬蹄足畸形研究會(huì)(ICFSG)評分進(jìn)行評價(jià)，分值越低表示恢復(fù)越好。4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄發(fā)生過度矯正、切口感染、愈合不全患者的例數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者治療效果的比較

融合- 平衡組患者治療的總有效率高于三關(guān)節(jié)融合組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者治療效果的比較[例(%)]

2.2 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者踝關(guān)節(jié)評分的比較

治療前，兩組患者的踝關(guān)節(jié)評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，融合- 平衡組患者的踝關(guān)節(jié)評分明顯高于三關(guān)節(jié)融合組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者踝關(guān)節(jié)評分的比較（分，± s）

表2 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者踝關(guān)節(jié)評分的比較（分，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后融合-平衡組 40 31.26±3.53 77.35±7.32三關(guān)節(jié)融合組 40 30.87±3.44 60.17±6.51 t 值 0.5004 11.0918 P 值 0.6182 0.0001

2.3 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者馬蹄足畸形評分的比較

治療前，兩組患者的馬蹄足畸形評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，融合- 平衡組患者的馬蹄足畸形評分明顯低于三關(guān)節(jié)融合組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者馬蹄足畸形評分的比較（分，± s）

表3 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者馬蹄足畸形評分的比較（分，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后融合-平衡組 40 30.54±3.17 8.35±3.32三關(guān)節(jié)融合組 40 30.02±3.64 16.17±4.51 t 值 0.6813 8.8314 P 值 0.4977 0.0001

2.4 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

融合- 平衡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于三關(guān)節(jié)融合組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足在臨床上較為常見。導(dǎo)致其發(fā)病的因素多種多樣，常見的有：1）遺傳因素。有研究指出，先天性馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)病與性別及種族都有著密切的關(guān)聯(lián)性，此病是一種染色體顯性遺傳病。2）骨骼及軟組織的發(fā)育異常。有研究發(fā)現(xiàn)，先天性馬蹄內(nèi)翻足患者的距骨骨化中心偏小，且具有偏前外側(cè)的特點(diǎn)，骨化中心表面及前方的軟骨遭到不成熟血管的分割，導(dǎo)致增殖軟骨細(xì)胞區(qū)受到干擾，距骨頸及頭部的生長受阻，進(jìn)而可導(dǎo)致跟骨、舟骨及骰骨發(fā)生改變，引發(fā)內(nèi)翻足。3）神經(jīng)、肌肉發(fā)生病變。有研究指出，神經(jīng)異常會(huì)導(dǎo)致肌力的改變，若是胎兒在早期存在肌力不平衡就容易導(dǎo)致先天性馬蹄內(nèi)翻足。4）血管發(fā)育異常。足內(nèi)血管構(gòu)型異常也可能會(huì)導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)供血不足，對足內(nèi)側(cè)發(fā)育產(chǎn)生影響，導(dǎo)致特發(fā)性畸形。除了上述因素外，一些宮內(nèi)機(jī)械因素也可能會(huì)導(dǎo)致先天性馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)生。成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足是一種嚴(yán)重的足畸形類型，患者足踝功能的退行性病變較為嚴(yán)重，矯正難度極大[4]。對于成年馬蹄內(nèi)翻足患者而言，常規(guī)的二關(guān)節(jié)融合術(shù)無法達(dá)到理想的矯正效果，需進(jìn)行三關(guān)節(jié)融合術(shù)。然而成年患者足部常年畸形，存在嚴(yán)重的足部肌力不平衡的情況，僅進(jìn)行三關(guān)節(jié)融合術(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)愈合不全，并容易出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)[5]。馬蹄內(nèi)翻足患者通常都伴有足部肌力不平衡癥狀，在為其開展治療時(shí)，僅僅開展攣縮軟組織松解或者是骨性手術(shù)很難實(shí)現(xiàn)對畸形的矯正，還需要做好足部肌肉平衡的調(diào)整，不管是開展何種類型的畸形矯正，都應(yīng)該結(jié)合患者足畸形的程度、年齡、自身意愿、是否僵硬、是否合并有關(guān)節(jié)炎、醫(yī)療技術(shù)水平、查體結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)等予以綜合考慮，為患者制定具有針對性的手術(shù)矯正方案。若是患者存在嚴(yán)重的僵硬性畸形，且畸形時(shí)間比較長，僅僅靠一期矯形術(shù)開展治療，有可能會(huì)出現(xiàn)手術(shù)失敗或引起軟組織損傷等并發(fā)癥，可以結(jié)合患者的實(shí)際情況開展分期治療[6]。在應(yīng)用三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合軟組織平衡術(shù)治療成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足時(shí)，應(yīng)注意防止出現(xiàn)過度矯正的問題，手術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測量截骨角度與部位，防止發(fā)生假關(guān)節(jié)及骨不愈合等問題，手術(shù)過程中應(yīng)對關(guān)節(jié)面軟骨予以徹底去除，確保截骨面的平整對合，必要時(shí)需為患者植骨。此外，還需要防止出現(xiàn)跟腱過度延長的問題[7]。通過將三關(guān)節(jié)融合術(shù)和軟組織平衡術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以有效提升矯正效果，減小術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性。軟組織平衡術(shù)包括跟腱延長、肌腱轉(zhuǎn)移等處理，對于截骨前后出現(xiàn)跟腱緊張導(dǎo)致后足畸形矯正不良的患者，可通過實(shí)施跟腱延長術(shù)來保證手術(shù)效果[8-9]。本研究的結(jié)果表明，采用三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合軟組織平衡術(shù)進(jìn)行治療的患者其治療的總有效率明顯較僅實(shí)施三關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者更高，治療后其膝關(guān)節(jié)評分更高、馬蹄足畸形評分更低，并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，用三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合軟組織平衡術(shù)治療成人重度僵硬型高弓馬蹄內(nèi)翻足的臨床效果顯著，可有效改善患者的骨關(guān)節(jié)畸形，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，提升其生活質(zhì)量。