宋云霓，王曉萍，李 瓊，王明波，江紅葉

（東莞東華醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是指受精卵在女性剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口上著床的一種異位妊娠，它是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。此類患者胚胎著床的部位在剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕處，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行早期處理，胎盤的絨毛組織會(huì)植入瘢痕處，行清宮術(shù)時(shí)易引起大出血，威脅患者的生命安全[1-2]。經(jīng)介入與用藥預(yù)處理后，根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的類型與胎盤的血供情況，可采用常規(guī)清宮術(shù)或腹腔鏡手術(shù)等進(jìn)行治療。研究指出，用米非司酮、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的效果較好[3]。為證實(shí)這一結(jié)論，筆者選擇2018 年1 月至2020 年12 月東莞東華醫(yī)院收治的100 例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，探討用米非司酮、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018 年1 月至2020 年12 月東莞東華醫(yī)院收治的100 例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；一般狀況良好且認(rèn)知功能正常；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署了書面協(xié)議。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)本研究中所用的藥物過敏或?qū)η鍖m術(shù)存在禁忌證；胎盤絨毛組織植入瘢痕處過深；存在其他可能對(duì)本研究結(jié)果造成影響的因素。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。對(duì)照組50 例患者的年齡為26 ～34 歲，平均年齡為（30.23±1.05）歲。觀察組50 例患者的年齡為25 ～35 歲，平均年齡為（30.12±1.11）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用米非司酮、縮宮素聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療，方法是：從清宮術(shù)前3 d 開始口服米非司酮，每次服25 mg，每隔12 h 服1 次。連續(xù)用藥3 d 后對(duì)患者實(shí)施術(shù)前備血、開通靜脈通道及做好應(yīng)對(duì)大出血的搶救準(zhǔn)備工作，之后在超聲的引導(dǎo)下對(duì)其實(shí)施清宮術(shù)，在手術(shù)開始前向其宮頸內(nèi)注射縮宮素10 U。嚴(yán)格按照清宮術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作。用米非司酮、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療。米非司酮的用法同上，清宮術(shù)的操作方法同上。在手術(shù)開始前向患者的宮頸內(nèi)注射垂體后葉素6 U。術(shù)中觀察患者的宮腔是否有活動(dòng)性出血，若有活動(dòng)性出血，則在宮腔內(nèi)放置18 號(hào)導(dǎo)尿管水囊行壓迫止血或行介入手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前、治療后3 周血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的水平。比較兩組患者血β-HCG水平降至正常的時(shí)間、術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間、絨毛組織吸收的時(shí)間、住院的時(shí)間、治療的費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。比較兩組患者的臨床療效。用顯效、有效、無效評(píng)估其療效。顯效：手術(shù)過程順利，患者術(shù)中的出血量較少，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，宮腔內(nèi)的胎盤組織被完全清除干凈。有效：手術(shù)過程較順利，患者術(shù)中的出血量尚可，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥，宮腔內(nèi)有少量胎盤組織殘留，后期可自行排出。無效：手術(shù)過程不順利，患者術(shù)中的出血量較多，術(shù)后出現(xiàn)中重度的并發(fā)癥，宮腔內(nèi)有大量的胎盤組織殘留，后期不能自行排出，需行二次手術(shù)或采用其他手段進(jìn)行治療。（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。治療前后，分別采用36 項(xiàng)健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）調(diào)查兩組患者的生活質(zhì)量。該問卷包括生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康4 個(gè)維度，各維度的總分均為100 分，患者的評(píng)分越高表示其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分別用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血β-HCG 水平及血β-HCG 水平降至正常時(shí)間的比較

治療前，兩組患者血β-HCG 的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3 周，觀察組患者血β-HCG 的水平低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者血β-HCG 水平降至正常的時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者血β-HCG 水平及血β-HCG 水平降至正常時(shí)間的比較（± s ）

表1 治療前后兩組患者血β-HCG 水平及血β-HCG 水平降至正常時(shí)間的比較（± s ）

組別 血β-HCG 水平降至正常的時(shí)間（d） 血β-HCG（mIu/mL）治療前 治療后3 周觀察組（n=50） 31.25±3.45 10789.33±2567.42 478.88±231.33對(duì)照組（n=50） 44.36±6.41 10328.88±2344.77 1563.45±345.55 t 值 12.735 0.936 18.443 P 值 ＜0.001 0.176 ＜0.001

2.2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者，其手術(shù)的時(shí)間、絨毛組織吸收的時(shí)間和住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其治療的費(fèi)用少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s ）

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s ）

組別 術(shù)中的出血量（mL） 手術(shù)的時(shí)間（min）絨毛組織吸收的時(shí)間（h） 住院的時(shí)間（d） 治療的費(fèi)用（萬元）觀察組（n=50）87.64±12.06 9.84±3.61 20.27±6.31 7.31±3.05 0.62±0.20對(duì)照組（n=50）213.15±15.61 21.56±3.40 30.18±9.25 10.94±3.21 1.15±0.23 t 值 44.991 16.711 6.258 5.797 12.296 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療的總有效率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.5 治療前后兩組患者SF-36 評(píng)分的比較

治療前，兩組患者SF-36 中各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者SF-36 中的生理功能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、情感職能評(píng)分、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 治療前后兩組患者SF-36 評(píng)分的比較（分，± s）

表5 治療前后兩組患者SF-36 評(píng)分的比較（分，± s）

組別 生理功能評(píng)分 社會(huì)功能評(píng)分 情感職能評(píng)分 精神健康評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 62.37±4.12 82.39±6.75 32.02±2.61 76.86±9.74 32.36±4.06 78.96±5.42 33.62±5.70 80.43±6.78對(duì)照組（n=50） 61.95±5.01 64.82±5.16 32.08±2.66 43.16±5.26 33.03±4.14 56.24±4.16 34.05±2.70 52.16±3.74 t 值 0.458 14.623 0.114 21.527 0.817 23.514 0.482 25.816 P 值 0.324 ＜0.001 0.455 ＜0.001 0.208 ＜0.001 0.315 ＜0.001

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠屬于異位妊娠的一種。近年來隨著行剖宮產(chǎn)術(shù)患者數(shù)量的增多及三胎政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)生率逐年增高。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的肌壁薄弱，存在較多的纖維組織，彈性較差，且子宮瘢痕位置的生長(zhǎng)速度跟不上二次妊娠后胚胎的生長(zhǎng)速度，最終可導(dǎo)致瘢痕處破裂出血[4]。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者進(jìn)行介入治療或腹腔鏡手術(shù)雖然可取得良好的效果，但治療費(fèi)用較高，對(duì)手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)器械的要求也較高，且易影響女性卵巢的功能，因此存在一定的局限性[5-6]。近年來，臨床上采用藥物+ 清宮術(shù)的方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，取得了較好的療效。作為一種抗早孕藥物，米非司酮常被臨床上用于終止早孕和緊急避孕兩個(gè)方面。近年來隨著人們性觀念的開放，米非司酮的使用率逐漸升高[7]。此藥是一類固醇類的抗孕激素制劑，能幫助女性實(shí)現(xiàn)緊急避孕，還可用于進(jìn)行藥物流產(chǎn)。米非司酮能夠與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制孕酮的合成，促使胎盤的絨毛組織變性壞死，最終可導(dǎo)致胚胎死亡。另外，米非司酮對(duì)凋亡的細(xì)胞有滋養(yǎng)作用，可促使血β-HCG 的水平下降及黃體溶解[8]。垂體后葉素屬于抗利尿激素，其合成后會(huì)輸送到垂體后葉儲(chǔ)存，當(dāng)人體的血容量顯著降低、滲透壓升高時(shí)，垂體后葉素就會(huì)被釋放入血，對(duì)腎臟集合管與遠(yuǎn)曲小管產(chǎn)生作用，加速水的重吸收，發(fā)揮濃縮尿液的作用[9-10]。通常情況下，垂體后葉素在血液中的濃度較低，基本不會(huì)產(chǎn)生收縮血管平滑肌的作用。若血液中垂體后葉素的濃度升高，可促使血管收縮，導(dǎo)致血壓上升。垂體后葉素還可經(jīng)垂體門脈系統(tǒng)到達(dá)腺垂體，促使促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放，并使血液中的凝血因子釋放增加[11-13]。垂體后葉素內(nèi)含催產(chǎn)素、加壓素，其中加壓素會(huì)直接對(duì)血管的收縮產(chǎn)生強(qiáng)烈的促進(jìn)作用，導(dǎo)致肺小動(dòng)脈收縮，肺內(nèi)血流量減少，肺循環(huán)壓力降低，進(jìn)而可發(fā)揮優(yōu)良的止血作用[14]。垂體后葉素的半衰期較短，于人體內(nèi)可維持30 min，對(duì)平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用。對(duì)患者行清宮術(shù)時(shí)，向其宮頸內(nèi)注入垂體后葉素可促使子宮及局部血管的收縮，能顯著減少術(shù)中的出血量，有效降低患者大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者行清宮術(shù)時(shí)，需要在彩超的引導(dǎo)下進(jìn)行，應(yīng)先吸除子宮中上段、下段的蛻膜組織，盡量吸除妊娠囊，然后再用較小的壓力將子宮瘢痕位置的蛻膜與殘余的絨毛組織清理干凈，避免搔刮瘢痕部位，若子宮瘢痕部位出現(xiàn)破裂，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)[16]。術(shù)后若患者發(fā)生陰道大量出血，需及時(shí)對(duì)其實(shí)施宮腔球囊壓迫止血，必要時(shí)需對(duì)其實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或其他手術(shù)[17-18]。有研究得出，因子宮瘢痕位置的肌層薄弱，加之周圍的血供豐富，因此對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者直接行清宮術(shù)易誘發(fā)術(shù)中大出血等并發(fā)癥[19]。而在術(shù)前為患者應(yīng)用米非司酮和垂體后葉素，能有效降低其術(shù)中及術(shù)后大出血的發(fā)生率。本研究的結(jié)果顯示，治療后3 周觀察組患者血β-HCG 的水平低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組患者相比，觀察組患者術(shù)中的出血量和治療的費(fèi)用均更少，其手術(shù)的時(shí)間、絨毛組織吸收的時(shí)間、住院的時(shí)間和血β-HCG 水平降至正常的時(shí)間均更短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，治療的總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者SF-36 中各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與汪建華等[20]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，用米非司酮、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的效果較為理想，能減少患者術(shù)中的出血量和術(shù)后的并發(fā)癥，縮短其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，提高其生活質(zhì)量，且治療的費(fèi)用相對(duì)較低，該治療方案的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性均較高。