馬俊杰

南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，南京 210023

近年來(lái)，在網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)背景下混合式教學(xué)(blend- ing teaching)逐漸被普及，這種教學(xué)模式是隨著對(duì)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的思考及傳統(tǒng)課堂的回歸而被逐漸關(guān)注的一種學(xué)習(xí)策略和理念[1]。在此情況下，作為網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)重要載體的慕課(MOOC)亦隨之被引入高等教育中，其對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)方式的促進(jìn)主要有興趣驅(qū)動(dòng)、更大自主性及更多互動(dòng)等，可顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性及積極性[2]，故將 MOOC 課程內(nèi)容作為課程資源或嵌入或引用的“相交模式”，已成為當(dāng)前高校課堂教學(xué)改革與創(chuàng)新的重要實(shí)踐方式[3]。

《傷寒琢》為筆者多年研究中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》的心得體會(huì)，所謂“琢”即是琢磨、思考之義，全書(shū)圍繞張仲景辨證思想、理法方藥及臨證心得等多方面展開(kāi)論述，在南京中醫(yī)藥大學(xué)及中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院的研究生課程中講授，獲得良好反響。針對(duì)該課程的教學(xué)方式，目前主要以線下教育為主，亦有少量線上課程。為更好地探索課程適合的教育模式，該研究在南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的研究生中展開(kāi)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

該研究以2022年南京中醫(yī)藥大學(xué)120名一年級(jí)在校碩士研究生為研究對(duì)象。

1.2 教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)

將學(xué)生按照科學(xué)學(xué)位與專(zhuān)業(yè)學(xué)位分成2班，每班各60名學(xué)生；此外，每班學(xué)生按照學(xué)號(hào)排列后，通過(guò)隨機(jī)信封法分成兩組，即線下教學(xué)組及線上線下聯(lián)合教學(xué)組。

兩個(gè)班的學(xué)生皆采用“傷寒琢”線下教學(xué)，教材統(tǒng)一選用中國(guó)中醫(yī)藥出版社的教材《傷寒琢》(由筆者獨(dú)著)，并以此制定教學(xué)大綱及教學(xué)日歷等教學(xué)文件；此外，每班中各有30名學(xué)生同時(shí)進(jìn)行“傷寒琢”慕課(MOOC)線上教學(xué)。課程總課時(shí)皆為36學(xué)時(shí)，其中線上線下聯(lián)合教學(xué)組的MOOC計(jì)12學(xué)時(shí)，線下教學(xué)計(jì)為24學(xué)時(shí)。課程圍繞“精誠(chéng)合一”思想展開(kāi)教學(xué)，即醫(yī)德與醫(yī)術(shù)的聯(lián)合培養(yǎng)。其中，醫(yī)術(shù)方面除理論教學(xué)外，亦有圍繞“傷寒論”思想的診療操作，而醫(yī)德方面重點(diǎn)融入了“傷寒論”的思政思想，以培養(yǎng)學(xué)生“大醫(yī)精誠(chéng)”的醫(yī)學(xué)觀。

具體而言，線下組教師利用板書(shū)及多媒體課件進(jìn)行課堂講授理論知識(shí)，課下進(jìn)行討論答疑。而線上線下聯(lián)合組則是運(yùn)用學(xué)堂在線結(jié)合雨課堂教學(xué)平臺(tái)的混合式教學(xué)模式，除與線下組相同的教學(xué)外，MOOC教學(xué)主要圍繞以下內(nèi)容進(jìn)行：教師主要負(fù)責(zé)上傳教學(xué)資源(包括61課的課程PPT、300多分鐘的課程視頻及600多道課后習(xí)題等)，開(kāi)課后及時(shí)布置學(xué)習(xí)任務(wù)，在線互動(dòng)討論及安排課后練習(xí)等；學(xué)生則主要利用課余時(shí)間在學(xué)生端登錄完成相應(yīng)慕課視頻學(xué)習(xí)和隨堂作業(yè)練習(xí)，并可參與師生發(fā)起在討論區(qū)版塊的互動(dòng)話題。

1.3 考核評(píng)價(jià)方法

兩個(gè)班的學(xué)生在學(xué)習(xí)結(jié)束后分別進(jìn)行“傷寒琢”課程考核，即臨床SP考核及試卷考試。其中，SP考核又分為中醫(yī)臨床診療操作及醫(yī)德考核兩方面，采用百分制，且各占總成績(jī)20%，由專(zhuān)門(mén)SP現(xiàn)場(chǎng)模擬，學(xué)生通過(guò)望、聞、問(wèn)、切后出具相關(guān)診療方案。此外，SP的主觀感受也占20%。

教師提前從題庫(kù)選取5個(gè)經(jīng)典病證，如太陽(yáng)中風(fēng)證、痞證、脾約、濕熱黃疸及血虛寒凝厥證等?，F(xiàn)場(chǎng)由學(xué)生隨機(jī)抽取，若考生問(wèn)及患者體型、舌苔與脈象等問(wèn)題，則SP通過(guò)紙條告之。醫(yī)術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)臨床教程》。

醫(yī)德考核參考《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實(shí)施辦法》，由其他三位非任課教師擔(dān)任考官，在學(xué)生不知情的情況下(僅告知其為平時(shí)練習(xí))，通過(guò)學(xué)校電教中心課程視頻監(jiān)控，觀察學(xué)生診療態(tài)度、問(wèn)診要點(diǎn)及操作規(guī)范等，并結(jié)合其最后診療方案進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目取三位教師的平均分；試卷考試亦由其他非任課教師命題并監(jiān)考批閱，同樣以百分制評(píng)分，占總成績(jī)的40%；最后將醫(yī)德、醫(yī)術(shù)兩大考核部分，四部分成績(jī)(筆試、教師評(píng)醫(yī)術(shù)、教師評(píng)醫(yī)德、SP患者感受)按比例計(jì)算總成績(jī)。

1.4 任課教師、學(xué)生對(duì)教學(xué)及考核評(píng)價(jià)模式的反饋

對(duì)兩個(gè)班級(jí)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)及考核后，進(jìn)行任課教師及學(xué)生的反饋調(diào)查，反饋方法參考南京中醫(yī)藥大學(xué)師生教學(xué)評(píng)價(jià)平臺(tái)的相關(guān)評(píng)分機(jī)制，以百分制進(jìn)行。其中，對(duì)教師的調(diào)查反饋主要圍繞學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)方法及教師自身教學(xué)體會(huì)等多方面進(jìn)行；而對(duì)學(xué)生的調(diào)查反饋則主要圍繞教師師德師風(fēng)、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法等多方面進(jìn)行，初步了解該課程床邊教學(xué)模式利與弊、對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的影響及考核模式的優(yōu)勢(shì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

將研究對(duì)象按照科學(xué)學(xué)位與專(zhuān)業(yè)學(xué)位分成2班，每班各60名學(xué)生。其中，科學(xué)學(xué)位班年齡(24.32±2.83)歲，專(zhuān)業(yè)學(xué)位班年齡(25.06±2.78)歲(t=1.445，P=0.151)；科學(xué)學(xué)位班男性21人，女性39人，專(zhuān)業(yè)學(xué)位班男性22人，女性38人(χ2=0.036，P=0.849)；科學(xué)學(xué)位班應(yīng)屆生42人，往屆生18人，專(zhuān)業(yè)學(xué)位班應(yīng)屆生40人，往屆生20人(χ2=0.154，P=0.695)。如表1所示。

表1 科學(xué)學(xué)位班與專(zhuān)業(yè)學(xué)位班學(xué)生一般資料

此外，每班學(xué)生按照學(xué)號(hào)排列后，通過(guò)隨機(jī)信封法分成兩組，即線下教學(xué)組及線上線下聯(lián)合教學(xué)組，每組各30名學(xué)生。兩班各組一般資料(年齡、男女人數(shù)、應(yīng)屆往屆人數(shù))如表2、表3所示。

表2 科學(xué)學(xué)位班線下組與聯(lián)合組學(xué)生一般資料比較

續(xù)表

表3 專(zhuān)業(yè)學(xué)位班線下組與聯(lián)合組學(xué)生一般資料比較

由表1、2、3可見(jiàn)，兩班學(xué)生之間，以及每班各自?xún)山M學(xué)生之間比較，年齡、男女比例及應(yīng)屆生比例等差異皆無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩個(gè)班的成績(jī)比較

專(zhuān)業(yè)學(xué)位班級(jí)中醫(yī)臨床診療操作、醫(yī)德考核、SP打分、試卷考試及總成績(jī)與科學(xué)學(xué)位班級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，如表4所示。

表4 兩班中醫(yī)臨床診療操作、醫(yī)德考核、SP打分、試卷考試及總成績(jī)比較

2.3 每班不同教學(xué)方法成績(jī)比較

由表5可見(jiàn)，線上線下聯(lián)合組的各項(xiàng)成績(jī)顯著優(yōu)于線下教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 線下組與線上線下聯(lián)合組各項(xiàng)成績(jī)比較

2.4 兩班課程后反饋

教師教學(xué)體驗(yàn)評(píng)分，科學(xué)學(xué)位班為(93.38±5.46)，專(zhuān)業(yè)學(xué)位班為(94.02±5.67)(t=0.63，P=0.53)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；學(xué)生學(xué)習(xí)體驗(yàn)評(píng)分，科學(xué)學(xué)位班為(96.36±5.68)，專(zhuān)業(yè)學(xué)位班為(95.84±5.87)(t=0.493，P=0.623)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來(lái)，隨著中西醫(yī)結(jié)合培養(yǎng)模式的發(fā)展，中醫(yī)研究生教育中對(duì)經(jīng)典的重視程度有所下降，或者雖然課時(shí)并未減少，而課程內(nèi)涵建設(shè)卻略顯不足，導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)不盡合理[4]，純中醫(yī)思維水平有所下降，甚至部分學(xué)生都沒(méi)有建立完善的中醫(yī)思維模式[5]，故在當(dāng)代中醫(yī)研究生培養(yǎng)中須引起重視。

“傷寒琢”為筆者多年研究中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》，加之結(jié)合臨證實(shí)踐之總結(jié)。最初以網(wǎng)絡(luò)視頻形式上線，作為中醫(yī)學(xué)生課后學(xué)習(xí)的參考內(nèi)容，后不斷整理修改，逐漸形成了較為完整的傷寒學(xué)臨證及教學(xué)理論體系，前期在中醫(yī)學(xué)生教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用，收獲頗豐。此書(shū)由60多個(gè)章節(jié)組成，圍繞《傷寒論》臨證思路及醫(yī)德培養(yǎng)展開(kāi)論述。

該研究以“傷寒琢”課程為核心，根植于“精誠(chéng)合一”的思想，重視對(duì)學(xué)生“大醫(yī)精誠(chéng)”思想的培養(yǎng)。除醫(yī)術(shù)教育外，筆者亦對(duì)張仲景《傷寒論》中的思政思想進(jìn)行了梳理，尤其是對(duì)《傷寒論》自序中的“為醫(yī)之道”進(jìn)行了深入闡述，特別強(qiáng)調(diào)此序不僅交代了成書(shū)的歷史背景，更是懸壺濟(jì)世者的心靈洗禮之作，表達(dá)了作者進(jìn)則救世，退則救民，不為良相，愿為良醫(yī)的崇高思想。通過(guò)課程學(xué)習(xí)，教育學(xué)生醫(yī)者當(dāng)有憐憫之心、當(dāng)有崇高理想及不為名利所羈絆之風(fēng)骨、當(dāng)心思縝密，性命所托，不可草草了事，此皆為培養(yǎng)良醫(yī)之必須[6]。這些教育理念可觸動(dòng)學(xué)生內(nèi)心深處，在此次研究的實(shí)際診療考核實(shí)踐中有所體現(xiàn)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)研究生根據(jù)培養(yǎng)偏重的不同，存在科學(xué)學(xué)位及專(zhuān)業(yè)學(xué)位的差異[7]，前者側(cè)重科研能力培養(yǎng)，而后者培養(yǎng)目標(biāo)主要為臨床實(shí)踐[8]。然關(guān)于兩種培養(yǎng)方式的弊端亦多有報(bào)道，如兩種學(xué)位培養(yǎng)目標(biāo)不清晰、學(xué)生臨床科研難兼顧等[9]。有學(xué)者認(rèn)為分類(lèi)教學(xué)對(duì)碩士生個(gè)人今后發(fā)展有一定影響[10]。

不管何種學(xué)位，南京中醫(yī)藥大學(xué)要求兩類(lèi)研究生在一年級(jí)上半年都要進(jìn)行中醫(yī)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，以加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的理解。且兩種學(xué)位研究生雖畢業(yè)后的去向可能有所差異，但不管何種學(xué)位，將來(lái)多數(shù)仍要從事中醫(yī)臨證工作[11]，所以作為中醫(yī)經(jīng)典研究之作——《傷寒琢》是針對(duì)所有中醫(yī)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的基礎(chǔ)課程，再者此課程中“大醫(yī)精誠(chéng)”的醫(yī)學(xué)觀對(duì)任何中醫(yī)醫(yī)者而言，皆為研習(xí)之首要，故對(duì)不同學(xué)位類(lèi)型的研究生皆可實(shí)施教學(xué)。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，此課程在科學(xué)學(xué)位班級(jí)及專(zhuān)業(yè)學(xué)位班級(jí)的教學(xué)過(guò)程皆可順利進(jìn)行；且關(guān)于生源質(zhì)量問(wèn)題，雖有學(xué)者認(rèn)為科學(xué)學(xué)位生源質(zhì)量可能低于專(zhuān)業(yè)學(xué)位的研究生[12]，然而，在該研究中并未發(fā)現(xiàn)。研究顯示：專(zhuān)業(yè)學(xué)位班級(jí)中醫(yī)臨床診療操作、醫(yī)德考核、SP打分、試卷考試及總成績(jī)與科學(xué)學(xué)位班級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明該課程不存在學(xué)位的偏向性，當(dāng)為中醫(yī)學(xué)生之公共課程，可在未來(lái)各種中醫(yī)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的研究生中推廣。

此外，在研究生培養(yǎng)中，亦須重視對(duì)學(xué)生醫(yī)術(shù)與醫(yī)德的聯(lián)合培養(yǎng)，此思想源于張仲景《傷寒論》之“道術(shù)合一”理念，亦與唐代孫思邈《備急千金要方》之“大醫(yī)精誠(chéng)”觀相一致，即“術(shù)”與“德”之結(jié)合[13]，此核心思想在筆者臨證行醫(yī)過(guò)程中甚為推崇[14]，故在“傷寒琢”課程的教學(xué)大綱中亦有所體現(xiàn)。

且為更好促進(jìn)“精誠(chéng)合一”思想的教學(xué)考核，筆者對(duì)考核方式亦進(jìn)行了適當(dāng)改革。關(guān)于考核評(píng)價(jià)方式，目前部分中醫(yī)學(xué)課程大多缺乏有效的臨證實(shí)踐考核評(píng)價(jià)，故筆者改革原有的課程考核評(píng)價(jià)模式，采用對(duì)照研究的方法，并選用SP患者[15]，同時(shí)兼顧醫(yī)術(shù)與醫(yī)德的雙重考量，探索更為適合“傷寒琢”的“精誠(chéng)合一”教學(xué)考核新模式[16]。

對(duì)于醫(yī)學(xué)研究生而言，平時(shí)科研及臨床實(shí)習(xí)時(shí)間比較緊湊，故如何將其碎片化時(shí)間利用起來(lái)，是提高學(xué)習(xí)成績(jī)之關(guān)鍵[17]。針對(duì)近年來(lái)在高等教育中逐漸發(fā)展起來(lái)的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，筆者亦引入“傷寒琢”MOOC在線課程，探索線上線下聯(lián)合教學(xué)的模式。研究發(fā)現(xiàn)，每班線上線下聯(lián)合組的各項(xiàng)教學(xué)成績(jī)皆高于傳統(tǒng)線下組，說(shuō)明MOOC可促進(jìn)“傷寒琢”的線下教學(xué)，線上線下聯(lián)合培養(yǎng)可能為該課程更適合的教學(xué)形式。

最后，筆者聯(lián)系任課教師、學(xué)生，對(duì)教學(xué)及考核評(píng)價(jià)模式進(jìn)行反饋，發(fā)現(xiàn)師生對(duì)此皆有較高的評(píng)價(jià)，并且在兩班師生評(píng)價(jià)中皆未有差異。評(píng)價(jià)一門(mén)課的成功與否，不僅在于成績(jī)的高低，而且須考慮師生的教學(xué)體會(huì)，因?yàn)橹挥泻玫慕虒W(xué)體驗(yàn)，才更有利于師生之間的教學(xué)相長(zhǎng)，相互促進(jìn)[18]，在此“傷寒琢”課程中的教學(xué)實(shí)踐中得到了肯定的結(jié)果。

4 結(jié)束語(yǔ)

“傷寒琢”作為筆者多年研習(xí)張仲景《傷寒論》的心血之作，緊密?chē)@“精誠(chéng)合一”之理念展開(kāi)論述，為中醫(yī)學(xué)子為醫(yī)之參考書(shū)籍。目前，筆者對(duì)中醫(yī)研究生教育的培養(yǎng)模式進(jìn)行了人為區(qū)分。針對(duì)不同學(xué)位類(lèi)型的中醫(yī)研究生，雖然很多教育模式可能存在差異，然作為傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典教育，不應(yīng)該隨之區(qū)別培養(yǎng)，因?yàn)椤皞痢笔侵嗅t(yī)學(xué)子的基礎(chǔ)課程，流雖有不同，源卻一脈相承。該課程正是追求此中醫(yī)源頭之教育，雖目前仍有所不足，然隨著課程的不斷推進(jìn)，將日益完善，以期為中醫(yī)經(jīng)典教育添磚加瓦。