劉建威，林意俊，楊根源

1.珠海市人民醫(yī)院內(nèi)科培訓(xùn)基地，廣東珠海 519050；2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院健康管理中心，廣東佛山 528308；3.珠海市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東珠海 519050

現(xiàn)今時代，隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，我國居民飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化趨勢突出，體型肥胖的人數(shù)增多，糖尿病的人數(shù)日漸增加。根據(jù)2015年全球疾病負(fù)擔(dān)報告，2005—2015年間，全世界新增1億糖尿病患者，增長率超過30%。據(jù)統(tǒng)計，在這10年期間，每年死于糖尿病的人數(shù)從120萬上升到150萬[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）報道，到2025年，全球人口將有超過3億糖尿病患者，糖尿病已成為繼腫瘤和心血管疾病的第三大非傳染類病種，長期影響人類的健康。其地理分布廣、患病人口多、診治難度大且治療費用高以及合并癥多且嚴(yán)重，成為該病種的4大共同特征[2]。

血糖管理不佳會增加心血管疾病、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變以及急性并發(fā)癥的風(fēng)險，甚至導(dǎo)致患者死亡。由此可知，及時評估和控制血糖穩(wěn)定對糖尿病患者是最為關(guān)鍵的一環(huán)。自動化管理方法的最新進(jìn)展是使用連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system,CGMS)[3]。

1 動態(tài)血糖監(jiān)測儀的認(rèn)識

動態(tài)血糖監(jiān)測儀是以瞬感數(shù)字化掃描檢測儀為基礎(chǔ)，對血糖指數(shù)進(jìn)行檢測的新型儀器。它由一個掃描儀和一個感應(yīng)探頭組成。該儀器原理是將探頭插入患者皮下，來檢測組織液標(biāo)準(zhǔn)葡萄糖的技術(shù)，探頭有血糖傳感器，每天可記錄患者288個血糖值，這些數(shù)據(jù)可以通過USB接口上傳到電腦中，做出完整的血糖變化曲線。通過血糖變化曲線，醫(yī)生可以充分、全面、及時地了解患者的血糖波動情況，縮短住院時間，降低住院費用[4-5]。

與指尖血糖檢測相比，采用動態(tài)血糖監(jiān)測儀監(jiān)測，患者沒有特殊不適感或痛苦的感覺，提升了患者的依從性和滿意度。根據(jù)所監(jiān)測的血糖數(shù)值，醫(yī)生可以精準(zhǔn)地調(diào)整患者胰島素或口服降糖藥的劑量，對于提高糖尿病治療安全性、減少其并發(fā)癥、延長患者壽命具有重大意義。

因為動態(tài)血糖監(jiān)測儀的傳感器為防水設(shè)計，患者攜帶了傳感器，在其日常生活方面，幾乎不受影響，如洗澡，運動，甚至游泳等。因掃描儀無電纜線，傳感器小巧舒適，直徑僅35 mm，約一枚硬幣大小，纖細(xì)的柔性探頭僅5 mm長。使其集安全性、舒適性、美觀性等特色于一身?；颊卟恍枰刻焱ㄟ^血糖試紙來測指尖血糖，就可以獲得1 d的血糖數(shù)值，既減少患者痛苦，增加其依從性，又方便快捷[4]。

研究發(fā)現(xiàn)，患者空腹血糖、三餐后2 h血糖數(shù)值，通過動態(tài)血糖監(jiān)測儀和指尖血糖檢測數(shù)據(jù)相近。故動態(tài)血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確度與指尖血糖檢測的結(jié)果有一致性。而針對動態(tài)血糖檢測，患者的滿意度約為98.84%，和指尖血糖和靜脈血糖檢測結(jié)果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢缘贸鼋Y(jié)論，瞬感數(shù)字化掃描檢測儀對緩解患者疼痛，提高患者對醫(yī)療評價方面有參考意義。深度臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者的空腹血糖，餐后2 h血糖經(jīng)過治療后，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這表明基于動態(tài)血糖監(jiān)測的前提，患者的血糖管理水平得到提高[4]。

動態(tài)血糖監(jiān)測儀的特點是不需要采指尖血糖，便于攜帶和血糖監(jiān)測?？梢噪S時隨地獲得患者的血糖趨勢和實時數(shù)據(jù)。對于不易察覺低血糖及高血糖的患者來說，動態(tài)血糖監(jiān)測儀可以起到提醒作用，控制血糖水平方面能夠更加全面，患者可以從此獲得長遠(yuǎn)益處[5]。

2 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠前無糖尿病，妊娠后于產(chǎn)檢時行葡萄糖耐量試驗才首次臨床診斷的糖尿病。產(chǎn)檢時行葡萄糖耐量試驗才發(fā)現(xiàn)。GDM與母親和嬰兒在懷孕期間及在產(chǎn)后期間發(fā)生不良健康后果的風(fēng)險增加相關(guān)。隨著2型糖尿病的不斷增加，建議進(jìn)行早期篩查，最好是在第一次產(chǎn)前檢查時，發(fā)現(xiàn)明顯的糖尿病或已存在的糖尿病。然而，這種篩查往往會顯示血糖值介于正常血糖和臨床診斷糖尿病之間的孕婦[空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)5.1～6.9 mmol/L][6]。

妊娠糖尿病引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、嬰幼兒低血糖可能性偏高。除此之外，還可增加羊水過多、巨大兒，死胎等發(fā)生率，給嬰幼兒身心健康和母嬰結(jié)局造成了嚴(yán)重威脅[7-8]。

糖尿病的降糖方案及血糖控制水平直接影響到妊娠期糖尿病對于母嬰的健康危害。同時，在良好的血糖控制的基礎(chǔ)上，配合飲食控制、注意適當(dāng)運動，也是全民推薦的方法[7]。近年來，動態(tài)血糖監(jiān)測儀是逐漸成為臨床工作中的一種新型的血糖監(jiān)測方法，并且可以指導(dǎo)妊娠期糖尿病的治療[9]。

孫曉麗[9]對婦產(chǎn)科收治的32例妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行分組：A組采取指尖血監(jiān)測血糖，B組采取動態(tài)血糖監(jiān)測；比較兩組分娩結(jié)局發(fā)現(xiàn)：A組妊高癥發(fā)生率為18.7%，明顯低于B組的6.3%，說明B組通過血糖動態(tài)檢測后更好地控制血糖。同時發(fā)現(xiàn)，A組的羊水過多發(fā)生率及早產(chǎn)發(fā)生率都超過了B組。這證實了動態(tài)血糖監(jiān)測可以改變?nèi)焉锲谔悄虿』颊叩呐R床結(jié)局。

經(jīng)過臨床研究，孕婦需要嚴(yán)格控制血糖，動態(tài)血糖監(jiān)測儀可以精準(zhǔn)采集血糖，為平時的營養(yǎng)搭配及降糖方案做出參考，最大程度上保護(hù)胎兒健康，值得臨床中合理運用[9]。

3 2型糖尿病

2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制是由于胰腺β細(xì)胞功能缺陷和靶器官對胰島素的作用敏感性降低引起的相對胰島素缺乏。1980—2004年，由于營養(yǎng)過剩、體力活動不足，現(xiàn)代生活方式改變和年齡增長，使2型糖尿病的發(fā)病率和患病率增加了4倍。作為2015年第六大致殘原因，2型糖尿病給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，而且為整個世界健康發(fā)展增加了很大的社會成本。強(qiáng)化血糖管理對微血管并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎病和神經(jīng)病變）的益處已在多項大型隨機(jī)對照研究中得到證實。然而，低血糖是優(yōu)化降糖治療的主要障礙[10]。

美國一項基于2005—2012年的研究顯示，只有30%的美國2型糖尿病居民接受了胰島素治療，其中約2/3的糖尿病居民使用基礎(chǔ)胰島素而不使用餐時胰島素。然而，估計只有62%的使用胰島素的人的糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平低于8.0%，只有31%糖尿病患者的HbA1c水平低于7.0%。同時表明在2005—2016年期間，美國糖尿病患者的血糖結(jié)果沒有任何改善[10]。Martens T等[11]臨床研究發(fā)現(xiàn)：與血糖試紙測指尖血糖相比，動態(tài)血糖監(jiān)測的糖化血紅蛋白水平在8個月內(nèi)有明顯的下降幅度。Cowart K等[12]認(rèn)為糖化血紅蛋白改善0.4%反映在CGM組糖化血紅蛋白改善10%或以上的參與者比例比BGM組高54%(63% vs 41%)。糖尿病控制和并發(fā)癥研究(diabetes control and complications trial,DCCT)顯示，這一水平的糖化血紅蛋白改善與視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的風(fēng)險性降低40%以上有相關(guān)性。此外，英國前瞻性隊列研究得出結(jié)論：糖化血紅蛋白的任何改善都與糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險的降低相關(guān)[12-13]。2型糖尿病CGM的醫(yī)療保險資格的重要政策變化及促進(jìn)其在初級保健中使用的制度變化將大大有助于改善糖尿病控制和減少并發(fā)癥，特別是在最需要的人群中。目前，需要擴(kuò)大2型糖尿病患者獲得CGM[14]。

4 危重癥患者

應(yīng)激性高血糖多發(fā)生在危重癥患者中，且因其本身病情危重，容易導(dǎo)致其他緊急情況發(fā)生，例如患者機(jī)體的胰島素抵抗機(jī)制過弱，往往因為血糖應(yīng)激性過高而發(fā)生高糖高滲性昏迷、酮癥酸中毒等，從而危及生命。因此，通過對危重癥患者使用胰島素降糖治療，盡可能把血糖控制在4.44～6.11 mmol/L之間，就能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。強(qiáng)化胰島素療法增加患者發(fā)生低血糖事件的風(fēng)險，所以在減少危重癥患者應(yīng)激性高血糖的時候，有效防止低血糖仍然是存在的重要問題[15]。床旁血糖儀可能不準(zhǔn)確（超過20%），尤其是在用來評價低血糖患者的樣本或評估來自組織水腫患者的指尖毛細(xì)血管樣本（具有稀釋作用）。盡管一些ICU報告認(rèn)為，在使用來自導(dǎo)管的血液時，這種方法比較可靠，但是從技術(shù)層面來說，很難做到標(biāo)準(zhǔn)化。檢驗科一般采用血漿或血清來檢測血糖，不采用全血。這種低效率的檢測方法對現(xiàn)今的ICU來說，已經(jīng)逐漸淘汰，因為此種檢測方法效率不高。因為大多數(shù)ICU都采用高度精密的血氣分析儀：如果周轉(zhuǎn)時間可以最小化，這種方法提供了一個非常實用的解決方案。李惠琴[16]研究報告指出，從病死率指標(biāo)來看，血糖目標(biāo)值低于180 mg/dl反而優(yōu)于血糖目標(biāo)值在81～108 mg/dl，所以，在危重癥患者中，其實不應(yīng)該把血糖控制得過低[17]。

Bellaver P等[18]的臨床研究表明，在危重患者中，高血糖是對急性應(yīng)激的適應(yīng)性代謝反應(yīng)。在ICU設(shè)置中的最佳血糖目標(biāo)是有爭議的，似乎與患者以前的代謝狀態(tài)有關(guān)。由于糖化血紅蛋白不受急性疾病發(fā)作的影響，可用于評估危重癥患者的慢性血糖控制。在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中，糖化血紅蛋白水平較高的患者病死率較高。然而，慢性血糖控制不良的患者在接受強(qiáng)化血糖控制治療后結(jié)果更差，這表明慢性高血糖可能產(chǎn)生細(xì)胞機(jī)制，保護(hù)危重疾病期間免受急性高血糖介導(dǎo)的損傷。因此，這個問題比選擇“最佳血糖目標(biāo)”更為復(fù)雜。從這個意義上說，血糖變化反映了白天血糖變化的幅度，與危重疾病的不良結(jié)果相關(guān)，包括更高的病死率[18]。

那么，在如此優(yōu)秀、協(xié)作能力強(qiáng)的研究人才隊伍中，能夠做到保持一定頻率（即每小時）去測血糖，但還是無法避免低血糖事件的發(fā)生，可能需要考慮新技術(shù)：例如每5分鐘產(chǎn)生一次葡萄糖讀數(shù)的皮下葡萄糖傳感器。但是，用這種傳感器監(jiān)測間質(zhì)液中的葡萄糖水平，可能滯后于血液中的水平。所以，在發(fā)展性低血糖的情形下，低血糖的程度可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于指示的程度。而目前正在研發(fā)的連續(xù)血管內(nèi)葡萄糖傳感器將允許實時監(jiān)測，但是在目標(biāo)葡萄糖范圍沒有80～110 mg/dl嚴(yán)格時，對這項技術(shù)的需求就不那么重要了[18]。

5 應(yīng)用進(jìn)展

蔡玉立等[19]，趙麗華等[20]根據(jù)制造商的不同分別介紹了國內(nèi)外CGM系統(tǒng)最新的技術(shù)進(jìn)展和性能特點。

①美敦力公司2018年FDA批準(zhǔn)的MiniMed 670G是全球首個能自動檢測血糖并調(diào)節(jié)Ins給藥的混合閉環(huán)系統(tǒng)。其與Medtronic670G胰島素泵通訊，并結(jié)合了最新的Smart Guard HCL計算科技，能自動或手動地調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率，除了預(yù)測低血糖而暫停Ins輸注外，監(jiān)測到高血糖，一樣可以自動輸注Ins，并且在血糖恢復(fù)正常后能夠做到即時停止給藥，使用7 d，每天指尖血糖校準(zhǔn)2次，MARD值（平均絕對相對差——CGM系統(tǒng)準(zhǔn)確性是通過比較CGM曲線與標(biāo)準(zhǔn)血糖濃度值來評估的）為9.64%。同年，該公司推出Guardian Connect CGM，是全世界首個獨立的智能動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，將連續(xù)收集的血糖數(shù)據(jù)，通過藍(lán)牙發(fā)送到患者的“Guardian Connect”APP，不與胰島素泵兼容，是世界目前唯一能提前60 min提醒患者潛在高血糖或低血糖的CGM系統(tǒng)，MARD值為8.7%。

②德康公司最新一代DexcomG6CGM于2018年3月獲得FDA批準(zhǔn)，在G5基礎(chǔ)上，G6因出廠時已校準(zhǔn)，使用期間無需血糖校準(zhǔn)，使用時間長達(dá)10 d，MARD值為9.3%。該系統(tǒng)可與T：slim X2胰島素泵聯(lián)合使用，在胰島素泵屏幕上可看到血糖值及血糖變化趨勢。T：slimX2胰島素泵采用Basalt-IQ預(yù)測低血糖暫停系統(tǒng)，該技術(shù)可提前30 min預(yù)測低血糖，胰島素泵即停止輸入基礎(chǔ)量；在血糖值開始上升時，恢復(fù)基礎(chǔ)量輸入，從而減少低血糖風(fēng)險，暫停和恢復(fù)基礎(chǔ)率均在沒有報警的情況下進(jìn)行，不打擾患者生活。

③輔理善瞬感。2018年5月輔理善瞬感醫(yī)院版（Freestyle Libre Pro）CGM在我國首次發(fā)布，該系統(tǒng)為回顧性CGM設(shè)備，僅供醫(yī)療專業(yè)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，不需要檢測指尖血糖進(jìn)行校準(zhǔn)。該系統(tǒng)傳感器每15分鐘記錄1次血糖值，最多存儲14 d數(shù)據(jù)，MARD值為11.1%。醫(yī)護(hù)人員及患者無法實時查看數(shù)據(jù)，也不會發(fā)出警報。

④Eversense是Senseonics公司于2018年6月獲得FDA批準(zhǔn)的CGM系統(tǒng)，是首款可植入的CGM系統(tǒng)，置于患者上臂皮下，持續(xù)90 d，是目前使用時間最長的CGM，且僅使用1個傳感器，無需血糖校準(zhǔn)，取代患者每周或每兩周放置1次傳統(tǒng)傳感器的需求，MARD值達(dá)8.8%。

⑤2012年我國CFDA批準(zhǔn)圣美迪諾醫(yī)療科技有限公司研制的雷蘭CGM（DGMS）上市，是國內(nèi)首款CGM系統(tǒng)。

⑥美奇RGMS是由浙江湖州美奇醫(yī)療器械有限公司研制的CGM系統(tǒng)，2013年獲CFDA批準(zhǔn)。

6 總結(jié)

血糖監(jiān)測是治療糖尿病的基石。而CGM可能是目前廣泛使用的糖尿病精準(zhǔn)治療的最好例子，因為一個人的每日血糖模式顯而易見，并且可以有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)生和患者的共同決策討論[21]。同時，CGM真實地反映高血糖患者在各時期的實際血糖、不良事件和分析原因等[22]，所以動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)方便、快捷、動態(tài)、精準(zhǔn)等優(yōu)點已經(jīng)被越來越多人所認(rèn)識到，能夠被患者所接受，是醫(yī)生的工作的好幫手，也為患者帶來福音[2]。