王沆，雷云宏，嚴(yán)駿，林君垚，林隆輝，黃烽

福建省立醫(yī)院心血管外一科，福建福州 350001

糖尿病是全球公認(rèn)的公共衛(wèi)生問題，一旦確診，需要終身治療，增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力、心理負(fù)擔(dān)[1]。糖尿病足是糖尿病患者的一種常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者的主要癥狀有足部潰瘍、靜息痛、壞疽、間歇性跛行，具有較高的致殘率。目前臨床主要通過降糖藥、改善微循環(huán)藥、抗感染藥、高壓氧等方法治療糖尿病足，單一方法不能從根本上解決其病理變化[2-3]。影像學(xué)檢查能了解患者血管、骨質(zhì)、軟組織變化情況，準(zhǔn)確評估患者病情，指導(dǎo)治療工作的開展。血管介入手術(shù)能快速開通閉塞動脈，增加下肢血供，加快傷口愈合[4]。本文選取2019年12月—2021年12月福建省立醫(yī)院收治的80例糖尿病足患者，采用數(shù)字減影血管造影（digitl subtraction angiography，DSA）下介入手術(shù)治療對潰瘍復(fù)發(fā)率及疼痛程度的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的80例糖尿病足患者，根據(jù)不同治療方案將患者分為研究組、對照組，各40例。研究組中男28例，女12例；年齡44～78歲，平均（65.2±4.1）歲；糖尿病病程3～13年，平均（6.2±1.1）年；糖尿病足Wagner分級：2級7例，3級24例，4級9例；ABI值測定結(jié)果：正常11例，輕度缺血21例，中重度缺血8例。對照組中男27例，女13例；年齡45～79歲，平均（64.9±3.9）歲；糖尿病病程2～13年，平均（6.3±1.2）年；Wagner分級：2級8例，3級22例，4級10例；ABI值：正常13例，輕度缺血20例，中重度缺血7例。兩組患者的性別、Wagner分級、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本次研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理會審批，患者均知情同意，自愿配合研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《糖尿病足國際臨床指南(2004年)》關(guān)于糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②住院時(shí)間＞3 d；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫性疾病者；②糖尿病急性并發(fā)癥者；③精神疾病者；④惡性腫瘤者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)治療，對患者及家屬進(jìn)行健康教育，做好腳部保濕、限制活動管理，嚴(yán)格管控每天進(jìn)食量。每天監(jiān)測患者血糖變化情況，給予降糖、降壓、抗感染等對癥治療，常用藥物包括前列地爾、靜脈注射維生素B1、營養(yǎng)液等，糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂現(xiàn)象。潰瘍面較深者用1%聚維酮碘液+無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，同時(shí)利用超聲清創(chuàng)機(jī)清創(chuàng)。壞死組織基本被清理干凈，且創(chuàng)面基本無滲出時(shí)游離刃厚皮后移植，注意把握治療時(shí)機(jī)。根據(jù)攝片檢查結(jié)果明確病變情況，必要時(shí)給予截趾術(shù)治療。

研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行DSA下介入手術(shù)治療，采用北京島津醫(yī)療器械有限公司提供的CvisionPlus血管造影機(jī)輔助經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架植入術(shù)、血管成形術(shù)。運(yùn)用Seldinger技術(shù)對健側(cè)股動脈穿刺，逆性插管穿刺進(jìn)入患側(cè)動脈，對患側(cè)股動脈、脛動脈、髂動脈、腘動脈、腓動脈進(jìn)行造影。造影劑為拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司提供的優(yōu)維顯300，按5～8 mL/s的速度推注優(yōu)維顯300 20～28 mL。下肢狹窄者給予血管球囊擴(kuò)張20 s后進(jìn)行造影檢查，血管閉塞或嚴(yán)重狹窄者置入支架或膨脹支架。術(shù)后給予降糖調(diào)脂藥、改善微循環(huán)藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、抗凝藥等治療。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組患者總有效率、潰瘍復(fù)發(fā)率、疼痛程度，不同時(shí)段（治療前、治療1個(gè)月后、治療6個(gè)月后）的肱血壓指數(shù)（ankle-brachial index,ABI）值。采用視覺模擬量表（visual simulation scale,VAS）評估患者疼痛程度，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。得分越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5 評定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：創(chuàng)面愈合面積＞80%，Wagner分級降低2個(gè)級別；有效：創(chuàng)面愈合面積為40%～80%，臨床癥狀減輕，Wagner分級降低1個(gè)級別；無效：創(chuàng)面愈合面積＜40%，癥狀未減輕甚至有加重趨勢?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

研究組總有效率97.50%高于對照組85.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者總有效率比較

2.2 兩組患者潰瘍復(fù)發(fā)率、中重度疼痛率比較

隨訪6個(gè)月，研究組潰瘍復(fù)發(fā)率、中重度疼痛率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者潰瘍復(fù)發(fā)率、中重度疼痛率比較［n（%）］

2.3 兩組患者不同時(shí)段ABI值比較

研究組治療1個(gè)月后、治療6個(gè)月后的ABI值均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)段ABI值比較(±s)

表3 兩組患者不同時(shí)段ABI值比較(±s)

組別研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值治療前0.46±0.21 0.48±0.22 0.416 0.679治療1個(gè)月后0.96±0.32 0.78±0.27 2.719 0.008治療6個(gè)月后0.81±0.24 0.66±0.16 3.289 0.002

3 討論

3.1 糖尿病足概況

近年來，我國糖尿病患者持續(xù)增多，且發(fā)病年齡日益年輕化，形勢嚴(yán)峻。長期高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂、機(jī)體免疫功能降低、微血管病變，并發(fā)癥增多，增加了治療難度。高糖環(huán)境激活了多元醇通路，加重了氧化應(yīng)激反應(yīng)，為病原菌繁殖提供了較好的環(huán)境，機(jī)體在缺氧、缺血狀態(tài)下極易受到細(xì)菌侵襲，形成糖尿病足。感染、周圍神經(jīng)病變、組織缺陷是導(dǎo)致糖尿病足的主要病因，與血管病變同時(shí)存在。雖然我國的醫(yī)療技術(shù)一直在不斷進(jìn)步，但是在糖尿病并發(fā)癥治療中還有諸多問題未解決。糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因，雖然感染一般不會直接引發(fā)潰瘍，但是增加了截肢風(fēng)險(xiǎn)。病變常從皮膚累及到骨與關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者可發(fā)生局部或全足壞疽，需要截肢[5]。郭子誠等[6]研究提出糖尿病足潰瘍早期影像學(xué)干預(yù)可減少截肢率，配合血糖控制、改善微循環(huán)可以改善患者預(yù)后。

3.2 DSA下介入手術(shù)的治療效果

ABI值可對外周血管病變進(jìn)行診斷，但是對早期下肢血管病的敏感度較低。且糖尿病患者遠(yuǎn)端中小動脈血管壁鈣化比較嚴(yán)重，容易導(dǎo)致肢體嚴(yán)重缺血但ABI數(shù)值正常這類假陰性情況[7-8]。影像學(xué)方法是診斷血管病變的常用方法，DSA檢查具有高分辨率，血管腔內(nèi)造影能清楚顯示四肢細(xì)小血管，了解患者下肢血管病變部位和狹窄程度，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇[9]。血管介入手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，是臨床治療四肢動脈病變的常用方法。下肢動脈血管豐富，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，介入手術(shù)的順利開展與下肢造影結(jié)果密切相關(guān)[10-11]。DSA下介入手術(shù)在清楚患者下肢狹窄、栓塞、閉塞情況下將導(dǎo)管置入下肢病變血管，通過球囊擴(kuò)張、置入支架支撐、灌注藥物，恢復(fù)下肢血流，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合，改善下肢功能，從而減輕患者下肢疼痛、麻木等臨床癥狀。段緯喆等[12]提出介入組治療總緩解率（91.6%）顯著高于對照組（53.8%）（P＜0.05）；介入組的潰瘍愈合時(shí)間（48±10）d、住院時(shí)間（22±4）d明顯低于對照組（91±9）d、（38±4）d（P＜0.05）。說明糖尿病足患者行缺血動脈腔內(nèi)介入治療效果確切，加快了潰瘍愈合速度，縮短了患者的住院時(shí)間。本文中研究組總有效率97.50%高于對照組的85.00%，且研究組潰瘍復(fù)發(fā)率0.00%、中重度疼痛率5.00%低于對照組的10.00%、20.00%（P＜0.05），說明DSA下介入手術(shù)對糖尿病足患者的療效好，復(fù)發(fā)率低，患者疼痛輕，與以上學(xué)者研究結(jié)果具有一致性。DSA下介入手術(shù)能快速疏通血管，改善局部微循環(huán)。配合營養(yǎng)支持、抗感染治療可以有效抑制炎性反應(yīng)，控制感染癥狀。在進(jìn)行DSA介入手術(shù)前，施術(shù)者要明確DSA適應(yīng)證，對患者進(jìn)行麻醉藥物過敏測試、造影劑過敏測試，做好術(shù)前備皮工作，告知患者手術(shù)步驟，消除患者緊張情緒。告知家屬術(shù)中可能存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、常見并發(fā)癥，取得家屬的理解和支持。術(shù)中盡量要求患者保持靜息狀態(tài)，以便清晰成像，取得清楚的圖像信息。術(shù)后盡量臥床休息，注意保護(hù)切口，積極治療原發(fā)疾病，嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用降糖藥物。糖尿病足患者的預(yù)后效果與感染、ABI值、缺血程度有關(guān)，嚴(yán)重缺血、感染程度較嚴(yán)重的患者潰瘍復(fù)發(fā)率高。對于此類高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)評估工作，強(qiáng)化術(shù)后治療。本文所選樣本量少、研究時(shí)間短，未對患者進(jìn)行缺血程度、感染程度的分組討論，還存在不足之處，還需臨床進(jìn)一步深入研究，以提高結(jié)論的準(zhǔn)確性。

綜上所述，DSA下介入手術(shù)是一種安全的微創(chuàng)手術(shù)，僅需穿刺即可進(jìn)行血管疏通，改善下肢血液循環(huán)，配合常規(guī)治療能加快潰瘍愈合，減輕患者疼痛感。操作簡單、術(shù)野清晰、重復(fù)性強(qiáng)，有效改善糖尿病足患者下肢功能，且潰瘍復(fù)發(fā)率低，療效顯著。