施恭欽，許在君，程平劍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建福州 350001

主動脈瓣膜置換術(shù)是以人工瓣膜替換原有病變或異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術(shù)，是主動脈瓣返流、主動脈瓣狹窄患者的主要手術(shù)治療方式，本術(shù)式已被證實(shí)在改善患者病情、優(yōu)化其生活質(zhì)量方面具有重要意義，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、積極做好術(shù)后管理并減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生是確保手術(shù)治療效果、提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。合并糖尿病是較多外科手術(shù)患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、康復(fù)不良的重要危險(xiǎn)因素，與高血糖狀態(tài)下患者免疫力下降、循環(huán)功能不穩(wěn)等相關(guān)，對合并糖尿病的主動脈瓣膜置換術(shù)患者、積極控制血糖是加速其術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一，具體包括口服降糖藥物、胰島素注射等，目前尚無血糖調(diào)節(jié)方式金標(biāo)準(zhǔn)。胰島素注射是糖尿病患者強(qiáng)化治療的可靠手段，主要適用于血糖長期控制不佳、口服降糖藥后效果不佳、大型術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)的患者，其具體注射方式包括連續(xù)胰島素注射、多次胰島素注射，均可不同程度改善糖尿病患者的胰島素抵抗、血糖紊亂情況[1-3]。選取2017年1月—2021年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院接受主動脈瓣膜置換術(shù)的糖尿病患者90例，采用上述兩種胰島素注射方式，探討其控制血糖的效果、對患者術(shù)后康復(fù)的影響差異，旨在為后續(xù)同類患者的胰島素使用方法選擇提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院接受主動脈瓣膜置換術(shù)的糖尿病患者90例作為研究對象。參照隨機(jī)數(shù)表法分為連續(xù)胰島素注射組、多次胰島素注射組，各45例。連續(xù)胰島素注射組中男24例、女21例；年齡54～78歲，平均（66.82±11.09）歲；糖 尿 病 病 程7～20年，平 均（13.19±3.84）年。多次胰島素注射組中男23例、女22例；年齡51～77歲，平均（66.29±10.83）歲；糖尿病病程8～22年，平均（13.22±3.70）年。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。入組患者均簽署知情同意書，本院倫理委員會審核批準(zhǔn)本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②主動脈瓣膜置換術(shù)成功、無明顯手術(shù)意外發(fā)生；③全程配合治療及檢查、臨床資料完整[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾患等可能影響手術(shù)實(shí)施及術(shù)后康復(fù)的重要疾病者；②合并病毒性肝炎、HIV等傳染性疾病者；③合并精神疾患或者情緒障礙性疾病，可能影響術(shù)后康復(fù)者；④妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

連續(xù)胰島素注射組患者接受胰島素泵連續(xù)胰島素注射治療，具體如下：皮下注射諾和靈胰島素（精蛋白生物合成人胰島素，國藥準(zhǔn)字J20050011；規(guī)格：3 mL:300 U），每日的胰島素總量為患者體質(zhì)量×（0.3～0.5），首先以連續(xù)泵入的基礎(chǔ)方式輸入總量的50%，剩余50%以餐前大劑量方式輸入。

多次胰島素注射組患者接受多次胰島素注射治療，每日的胰島素總量為患者體質(zhì)量×（0.4～0.6），具體如下：三餐前皮下注射總量的20%諾和靈胰島素（精蛋白生物合成人胰島素，國藥準(zhǔn)字J20050011；規(guī)格3 mL:300 U）、睡前皮下注射總量的40%諾和靈胰島素。上述兩組患者的胰島素初始計(jì)量由同一例患者根據(jù)患者血糖水平、體質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥情況等綜合估算確定，具體治療過程中根據(jù)患者的實(shí)時(shí)血糖波動情況及時(shí)調(diào)整胰島素用量直至達(dá)到理想血糖水平，持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前、治療2周后，分別測定兩組患者的晨起空腹血糖、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平，記錄血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)（以空腹血糖值小于7.00 mmol/L為達(dá)標(biāo)合格）、治療期間胰島素用量。

記錄兩組患者的術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低血糖、感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖指標(biāo)比較

連續(xù)胰島素注射組患者的空腹血糖、HbA1c低于多次胰島素注射組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者血糖指標(biāo)比較(±s)

組別連續(xù)胰島素注射組（n=45）多次胰島素注射組（n=45）t值P值空腹血糖（mmol/L）5.84±0.79 6.57±0.84 4.247＜0.05 HbA1c（%）7.20±0.98 8.16±1.14 4.284＜0.05

2.2 兩組患者胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)比較

治療后，連續(xù)胰島素注射組患者的胰島素用量更少，血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)少于多次胰島素注射組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)比較(±s)

組別連續(xù)胰島素注射組（n=45）多次胰島素注射組（n=45）t值P值血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)（d）5.12±0.79 7.36±0.88 12.706＜0.05胰島素用量（U/d）31.88±4.53 40.27±5.96 7.518＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

連續(xù)胰島素注射組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于多次胰島素注射組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

主動脈瓣膜置換術(shù)屬于臨床中大型手術(shù)，麻醉藥物的使用、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等均使患者術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)前糖代謝正常者也可在術(shù)后出現(xiàn)血糖明顯升高[6-8]。若合并糖尿病者術(shù)后血糖紊亂嚴(yán)重，更應(yīng)高度警惕糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。既往糖尿病患者其他大型手術(shù)后的研究已經(jīng)證實(shí)，其術(shù)后感染等事件的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者。多數(shù)長期糖尿病患者大型手術(shù)后僅依靠口服降糖藥物無法很好地控制血糖水平，尤其糖尿病病程長、既往治療依從性差、年齡大的患者，術(shù)后口服降糖藥物無法在短時(shí)間內(nèi)很好地控制血糖水平。胰島素注射是目前臨床快速、高效降低血糖的最可靠手段之一，已在諸多難治性糖尿病的治療中獲得成功應(yīng)用，不少臨床工作者將其用于糖尿病患者大型手術(shù)后的血糖穩(wěn)定方案。目前臨床應(yīng)用最多的為連續(xù)胰島素注射、多次胰島素注射兩種，前者使用胰島素泵模擬人體胰島素釋放規(guī)律緩慢定量注射胰島素，符合人體生理狀態(tài)下的胰島素分泌模式，同時(shí)根據(jù)手術(shù)患者的術(shù)后血糖及代謝變化情況進(jìn)行劑量調(diào)整，如減少餐前胰島素劑量、避免餐后高胰島素血癥，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)降低血糖、避免低血糖事件發(fā)生。后者三餐前皮下注射諾和靈短效胰島素、睡前皮下注射諾和靈中效胰島素，因患者每餐進(jìn)食食物數(shù)量及種類不一，固定劑量胰島素注射后使患者餐后血糖差異較大、甚至出現(xiàn)餐后高胰島素血癥及低血糖，不利于患者自身胰島功能的恢復(fù)。在糖尿病患者主動脈瓣膜置換術(shù)后具體使用何種胰島素注射方式仍存在爭議[9-14]。

連續(xù)胰島素注射這一胰島素給藥模式已在單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、肝移植等手術(shù)中獲得成功應(yīng)用。但其在主動脈瓣膜置換術(shù)合并糖尿病患者中的應(yīng)用研究目前涉及極少。文中將連續(xù)胰島素注射、多次胰島素注射兩種胰島素治療方式分別用于主動脈瓣膜置換術(shù)合并糖尿病患者中，發(fā)現(xiàn)連續(xù)胰島素注射組患者的空腹血糖、HbA1c、胰島素用量較低，血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)較少，提示連續(xù)胰島素注射具有快速、高效穩(wěn)定患者術(shù)后血糖的作用。分析原因?yàn)檫B續(xù)胰島素注射的精準(zhǔn)給藥、根據(jù)患者的術(shù)后具體情況調(diào)整給藥劑量。多次胰島素注射患者從肌肉注射至吸收入血有一段“起效延遲時(shí)間”，這可能是導(dǎo)致其血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)延長的重要原因之一[15-18]。上述結(jié)果表明連續(xù)胰島素注射可促進(jìn)主動脈瓣膜置換術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，較多次皮下注射胰島素在促進(jìn)患者術(shù)后心功能康復(fù)方面更具優(yōu)勢。以上結(jié)果的出現(xiàn)可能涉及較多因素，推測與本降糖模式更能穩(wěn)定控制血糖、優(yōu)化機(jī)體糖脂代謝水平后減少一系列并發(fā)癥發(fā)生、加速患者術(shù)后高效康復(fù)等作用相關(guān)[19-20]。

主動脈瓣膜置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生與否很大程度上決定了患者的治療預(yù)后。目前發(fā)生較多的并發(fā)癥包括心律失常、肺部感染、切口感染、麻痹性腸梗阻、腦卒中等，合并糖尿病患者上述并發(fā)癥發(fā)生率可能更高，因?yàn)楦咛菭顟B(tài)下患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加、血黏度較高導(dǎo)致血栓形成概率較高甚至影響心臟手術(shù)效果。文中對兩組患者進(jìn)行術(shù)后1個(gè)月的隨訪并記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)連續(xù)胰島素注射組患者的術(shù)后心律失常、肺部感染、切口感染、麻痹性腸梗阻、腦卒中等發(fā)生率較低，同時(shí)并發(fā)癥總發(fā)生率低于多次胰島素注射組（P＜0.05)。連續(xù)胰島素注射治療模式下糖尿病合并主動脈瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后的血糖水平更優(yōu)，減少高糖導(dǎo)致的機(jī)體免疫力下降、血黏度增加、重要臟器供血不足及血栓形成等，進(jìn)而加速患者康復(fù)。

綜上所述，連續(xù)胰島素注射治療可優(yōu)化糖尿病患者行主動脈瓣膜置換術(shù)后的血糖水平并加速術(shù)后康復(fù)、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可能是一種理想的胰島素治療方式，在后續(xù)同類心臟手術(shù)后可推廣使用。本研究存在納入病例數(shù)有限、術(shù)后并發(fā)癥隨訪僅為1個(gè)月等缺點(diǎn)，后續(xù)可納入更多病例并開展長程并發(fā)癥隨訪研究以進(jìn)一步明確結(jié)論。