嚴利君，蔡明江，于麗，張憶，周杰，饒嬋，雒肖艷，劉崢

1.武警新疆總隊醫(yī)院內分泌科，新疆烏魯木齊 830000；2.武警兵團總隊醫(yī)院門診部，新疆烏魯木齊 830018；3.新疆塔城托里縣醫(yī)院內分泌科，新疆塔城 834300；4.克拉瑪依市人民醫(yī)院內分泌科，新疆克拉瑪依 834000；5.新疆寶石花醫(yī)院內分泌科，新疆昌吉 831100

諸多證據(jù)表明，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā) 展不僅與整體血糖相關，且與血糖波動關系密切[1-5]。特別是患者早期存在“代謝記憶”效應，其血糖控制水平甚至與數(shù)十年后慢性并發(fā)癥及預后有關[6]。因此，為早期糖尿病患者選用合適藥物以平穩(wěn)控制血糖尤為重要。本研究采用動態(tài)血糖監(jiān)測法，對2016年12月—2018年12月武警新疆 總隊醫(yī)院內分泌科收治的2型糖尿病患者136例（病程1～5年）血糖波動及相關資料進行分析，旨在探討預混胰島素、基礎胰島素或單純口服降糖藥3種治療方案血糖波動的差異，結果發(fā)現(xiàn)基礎胰島素組血糖波動水平較小、控制水平較高，有望為病程較短的2型糖尿病患者選擇合適的降糖藥物方案提供一定參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入武警新疆總隊醫(yī)院內分泌科收治的確診2型糖尿病患者136例為研究對象，其中男99例、女37例；平均年齡（60.39±13.07）歲。不同治療方案組性別、年齡、糖尿病病程、體質指數(shù)及肝功、腎功、血脂指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準、家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：病程1～5年；降糖治療方案穩(wěn)定3個月以上，至少3次空腹血糖＜7.0 mmol/L、早餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，且無低血糖癥狀，動態(tài)血糖監(jiān)測有效數(shù)據(jù)72 h以上；資料完整者。排除標準：1型糖尿病，糖尿病急性并發(fā)癥，長期或大量應用糖皮質激素患者；嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或感染患者；孕期、哺乳期女性。

1.3 方法

患者降糖治療方案穩(wěn)定3個月以上。門冬胰島素30（國藥準字J20050018）組：平均劑量31.14 U/d，早晚餐前皮下注射，可根據(jù)病情聯(lián)用口服降糖藥，如鹽酸二甲雙胍片（格華止，國藥準字H20023370）10例、1 500 mg/d，或阿卡波糖片（拜糖平，國藥準字H19990205）14例、150 mg/d。甘精胰島素（來得時，國藥準字J20140052）組：平均劑量15.90 U/d，每晚睡前皮下注射，可根據(jù)患者的病情聯(lián)用口服降糖藥，格列美脲片（亞莫利，國藥準字H20057672）19例、2～4 mg/d或瑞格列奈片（諾和龍，國藥準字H20171153）9例、0.5～3 mg/d或二甲雙胍片10例、1 500 mg/d或阿卡波糖片9例、150 mg/d。單純口服降糖藥組：格列美脲片劑量1～4 mg/d，或瑞格列奈片0.5～3 mg/d。兩藥聯(lián)合二甲雙胍/阿卡波糖/磷酸西格列汀片（捷諾維，國藥準字J20120058）19例，或單用二甲雙胍/阿卡波糖/磷酸西格列汀片27例，鹽酸二甲雙胍片1 500 mg/d，阿卡波糖片150 mg/d，磷酸西格列汀片100 mg/d。其中鹽酸二甲雙胍片或阿卡波糖片三餐前口服，瑞格列奈片早餐或三餐前口服，格列美脲片或磷酸西格列汀片均早餐前口服。3組均應用雷蘭動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（continuous glucose monitoring system，CGMS）行連續(xù)血糖監(jiān)測，每5分鐘記錄一次血糖值，288次/d，有效數(shù)據(jù)至少持續(xù)72 h，期間患者進餐時間、運動時間、食量及運動量相對固定，同時應用便攜式血糖儀至少測量4次/d指血血糖作為參比血糖，間隔時間＜12 h。

1.4 觀察指標

①動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)。觀察血糖波動系數(shù)、平均血糖波動幅度（mean glucose fluctuation，MAGE）、日內血糖水平標準差(standard deviation，SD)、TIR（血糖波動在3.9～10.0 mmol/L的時間比例）、低血糖（＜3.9 mmol/L）時間比例。

②生化指標檢測。采取過夜空腹靜脈血測定：總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、γ-谷氨?；D移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）、尿酸（uric acid，UA）。TC用CHOD-PAP法、TG用GPOPAP法，HDL-C用直接法-選擇抑制法，ALT用丙氨酸底物法，GGT用GPNA底物法，UA用尿酸酶法。糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c,HbA1c）用親和層析法。應用Friedewald公式計算LDL-C，中國改良的簡化MDRD公式[8]計算估算的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR）。采取晨尿測定尿微量白蛋白（urine microalbumin，ALB），用免疫透射比濁法。

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布計量資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同治療方案組糖化血紅蛋白及動態(tài)血糖數(shù)據(jù)非參數(shù)檢驗比較

3組間糖化血紅蛋白、血糖波動系數(shù)、MAGE、SD比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同治療方案組動態(tài)血糖數(shù)據(jù)比較［M（P25～P75）］

2.2 不同治療方案組TIR達標（≥70%）及HbA1c達標（＜7%）比例比較

3組間HbA1c達標（＜7%）比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同治療方案組TIR達標（≥70%）及HbA1c達標（＜7%）比例比較［n（%）］

3 討論

連續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（continuous glucose monitoring system，CGMS）通過葡萄糖感應器實時監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度間接反映血糖水平，能提供連續(xù)、可靠的血糖信息并繪制曲線，揭示常規(guī)方法不能反映的血糖波動趨勢[9-12]。為保證數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性及代表性，可行10～14 d甚至更長時間的動態(tài)血糖監(jiān)測[13]。雖然本研究僅進行3 d以上動態(tài)血糖監(jiān)測，但患者生活相對規(guī)律，控糖藥物方案穩(wěn)定，盡量減少影響血糖波動的干擾因素以彌補不足。

本研究發(fā)現(xiàn)，在病程1～5年的2型糖尿病患者中應用長效胰島素類似物者，平均HbA1c水平（7.02%）低于預混胰島素與口服降糖藥者，HbA1c控制滿意比例（61.70%）也高于后兩者。血糖波動系數(shù)、MAGE、SD也以前者為低，分別為1.70、4.91、2.37 mmol/L，TIR時間及低血糖時間比例三者相近。在多種降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者中，李錚等[14]研究發(fā)現(xiàn)，較之單用預混胰島素，加用西格列汀者MAGE更低3.78 mmol/L。賈童林等[15]研究發(fā)現(xiàn)，加用阿卡波糖者血糖波動較低，MAGE 2.13 mmol/L，SDBG 1.25 mmol/L。似較本研究中3組血糖波動更小。分析原因如下。①早期患者口服降糖藥依從性可能更高，導致未及時采用胰島素。②出于對低血糖或增加體質量的擔心，導致未合理增加胰島素劑量。有研究發(fā)現(xiàn)，對應用甘精胰島素HbA1c控制不佳的2型糖尿病患者增加胰島素劑量后，其血糖波動有所改善，MAGE自5.75 mmol/L降低0.71 mmol/L[16]。③早期患者尚存在一定的胰島功能，合理的胰島素聯(lián)用口服降糖藥物方案不僅可以改善胰島素抵抗還可以改善胰島B細胞的分泌功能[17-18]。

綜上所述，早期2型糖尿病甘精胰島素較門冬胰島素30或單獨口服降糖藥物血糖波動較小、糖化血紅蛋白水平控制更好。