張利業(yè)

河南臺前縣人民醫(yī)院骨科 臺前 457600

跟骨骨折常因高處墜落傷所致，其中85%～90%屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，好發(fā)于青壯年人群且治療存在一定的難度[1]。因跟骨解剖復(fù)雜，加之骨折導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損，引發(fā)粘連與僵硬，常遺留持久畸形、關(guān)節(jié)面不平整以及足跟高度丟失，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者步行功能及生活質(zhì)量[2]。本研究通過對82例行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的跟骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討改良經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定的臨床應(yīng)用價(jià)值及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-03—2020-01臺前縣人民醫(yī)院骨科行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的82例跟骨骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線等影像學(xué)檢查診斷Sanders分型中Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折。(2)均為新鮮單側(cè)骨折，符合本研究中的相關(guān)手術(shù)指征。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重高血壓、心臟病，以及神經(jīng)、精神、免疫、血液等系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤者。(2)存在其他手術(shù)與麻醉相關(guān)禁忌證者。依據(jù)不同手術(shù)切口分為改良經(jīng)跗骨竇小切口組(改良組，42例)和外側(cè)“L”形切口組(外側(cè)組， 40例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料

1.2方法患者入院后抬高患肢，外敷冰袋、靜脈應(yīng)用消腫藥，待腫脹消退后實(shí)施手術(shù)。選擇腰硬聯(lián)合麻醉，患者取健側(cè)臥位，上止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。于大腿中上段放置氣囊氣血帶(壓力40 kPa)。外側(cè)組：在外踝上方約4 cm做縱切口，于外踝下方約2.5 cm外側(cè)皮膚和足底皮膚相交位置呈120°弧形折轉(zhuǎn)，后向前至第5跖骨基底至跟骨外側(cè)壁位置。顯露骨折與跟骰、跟距等關(guān)節(jié)，復(fù)位骨折、距下關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面、恢復(fù)Bohler角。將距關(guān)節(jié)面作模板對跟骨后關(guān)節(jié)面予以復(fù)位。選擇合適型號跟骨鋼板預(yù)彎后緊貼跟骨外側(cè)皮質(zhì)放置在骨折處固定。酌情將骨條內(nèi)置，螺釘固定碎裂各骨塊，全層縫合切口。改良組[3]：于外踝尖下1.5 cm處做4 cm橫切口，依次切開。游離腓腸神經(jīng),腓骨長、短肌腱。切開部分腓骨肌下支持帶、跟距骨間韌帶、跟距關(guān)節(jié)囊。將跟骰關(guān)節(jié)面復(fù)位后跟骨、骰骨均予以克氏針臨時(shí)固定。切除部分跗骨竇脂肪墊，暴露跟骨各個(gè)關(guān)節(jié)面和跟骨溝。對塌陷的骨塊應(yīng)用2枚克氏針(1.5 mm)予以撬撥復(fù)位，恢復(fù)Bohler角、Gissane角，平整距下關(guān)節(jié)面，應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定。由跟骨結(jié)節(jié)后下方向后關(guān)節(jié)面鉆入斯氏針，經(jīng)足背遠(yuǎn)端雙向推擠，恢復(fù)足縱弓，對跟骨予以橫向擠壓恢復(fù)其寬度。穿過腓骨長、短肌腱下，放置解剖型鎖定鋼板。跗骨竇鰭、足底鰭鎖定螺釘孔置釘，固定跟骨前突復(fù)位。載距突仰角鎖定螺釘孔置釘，保持骨折端穩(wěn)定。將克氏針拔除并沖洗術(shù)區(qū)后逐層縫閉切口。術(shù)后2組患者均去枕平臥4～6 h，將患肢抬高30°。隔天換藥，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)患者實(shí)際狀況予以踝關(guān)節(jié)無負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后2周可適當(dāng)下床無負(fù)重活動。術(shù)后8～12周可酌情扶拐下地行負(fù)重行走。6～9個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(jià)(1)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間。(2)并發(fā)癥：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮緣壞死、感染等。(3)術(shù)前,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月依據(jù)AOFAS踝-后足評分量表(AOFAS)評估踝關(guān)節(jié)功能：分值范圍0～100分，分值越高則踝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況及骨折愈合時(shí)間改良組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間均明顯短(少)于外側(cè)組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況及骨折愈合時(shí)間比較

2.2并發(fā)癥改良組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于外側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3AOFAS評分2組患者術(shù)前AOFAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月2組患者的AOFAS評分均逐漸升高，其中改良組患者均高于外側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 比較2組患者手術(shù)前后的AOFAS評分分)

3 討論

跟骨骨折屬于骨科臨床中較為常見的一種復(fù)雜性骨折，在遭受外力時(shí)極易發(fā)生骨折，若治療方法不當(dāng)，可引發(fā)跛行、平足、足跟處頑固性疼痛等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活[4-5]。手術(shù)是目前臨床治療跟骨骨折的主要方式，有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、跟骨成形術(shù)、外固定術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)，以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等。外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)因具有可清晰顯露骨折線、減輕對腓腸神經(jīng)的醫(yī)源性損傷、術(shù)野清晰，以及便于內(nèi)置鋼板螺釘?shù)葍?yōu)勢，已成為常用的手術(shù)方法。但其對關(guān)節(jié)面的顯露較為困難，對跟骨外側(cè)處的血供破壞較大，極易引發(fā)切口邊緣壞死等多種并發(fā)癥，影響預(yù)后效果[6-7]。

隨微創(chuàng)技術(shù)在跟骨骨折治療中逐漸開展，經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口入路已廣泛應(yīng)用于跟骨骨折的手術(shù)。本研究通過對82例行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的跟骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，改良組患者各項(xiàng)手術(shù)治療指標(biāo)及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評分均優(yōu)于外側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其主要原因?yàn)椋?1)改良經(jīng)跗骨竇小切口能夠直接顯露距下等關(guān)節(jié)面，便于直視下實(shí)施復(fù)位內(nèi)固定等操作，提高手術(shù)精準(zhǔn)性及減少相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。(2)對跟骨局部軟組織和外側(cè)血運(yùn)損傷較小，加之跗骨竇周圍血管分布相對較為密集，易形成側(cè)支循環(huán)，故可促進(jìn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的順利恢復(fù)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性得到進(jìn)一步提高[8]。

綜上所述，與傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口比較，對跟骨骨折患者實(shí)施改良經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)骨折的早期愈合和踝關(guān)節(jié)功能的順利恢復(fù)，值得進(jìn)一步完善和在臨床廣泛開展。