唐晨曉 艾艷秋

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450014

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder of pregnancy，HDP)為妊娠與高血壓并存的一組疾病，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦病死的重要因素，臨床通常采用剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，而術(shù)中鎮(zhèn)痛及麻醉藥物使用可直接影響母嬰預(yù)后及手術(shù)效果[1]。單次腰麻具有起效快、麻醉效果好等優(yōu)點(diǎn)，但易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦循環(huán)功能下降，影響胎心率[2]。因此，本研究通過與行單次腰麻的患者進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)雙側(cè)腹橫平面阻滯(transverse abdominal plane block，TAPB)復(fù)合單次腰麻用于HDP患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲取我院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的HDP患者72例，ASA分級(jí)I～Ⅲ級(jí)[3]，年齡29～33歲，體質(zhì)量60～70 kg，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≤60 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前24 h內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜藥物或止痛藥物、合并精神障礙、伴胎心異常、有嗜酒史，以及對(duì)本研究藥物有過敏史的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組36例。對(duì)照組采用單次腰麻，觀察組采用雙側(cè)TAPB復(fù)合單次腰麻。

1.2方法術(shù)前8 h禁飲食。單次腰麻：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。選取L2～3間隙實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，注入0.5%布比卡因2.5 mL，30 s內(nèi)注入完畢后，取出腰穿針，維持麻醉平面在T8以下?；颊吒难雠P位，實(shí)施雙側(cè)TAPB[3]：將彩色多普勒超聲探頭涂抹無菌耦合劑，于腋中線第12肋與髂棘之間的側(cè)腹壁區(qū)域依次緩慢掃描皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等結(jié)構(gòu)。使用“平面內(nèi)”法穿刺進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫肌平面。推注生理鹽水2 mL，觀察溶液擴(kuò)散情況和穿刺針位置?；爻闊o血無氣后，注入0.25%羅哌卡因注射液20 mL，腹橫肌平面超聲影像可清楚呈現(xiàn)低回聲梭形聲影。同法進(jìn)行對(duì)側(cè)阻滯后，開始實(shí)施手術(shù)。術(shù)中依據(jù)血壓波動(dòng)情況，酌情靜脈推注適量麻黃素。

1.3觀察指標(biāo)(1)麻醉效果[4]：Ⅰ級(jí)為鎮(zhèn)痛效果良好，未出現(xiàn)牽拉反應(yīng)。Ⅱ級(jí)為鎮(zhèn)痛效果較好，出現(xiàn)輕度牽拉反應(yīng)。Ⅲ級(jí)為麻醉無效，疼痛強(qiáng)烈，肌松差，需輔助使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，個(gè)別患者需改行全麻。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為麻醉效果良好。(2)術(shù)后3 h、6 h、9 h患者的視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分：于紙上畫一條長10 cm的直線，左端為0分表示無痛，右端為10分表示劇痛。患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上標(biāo)記，分值越高，表示疼痛越劇烈[5]。采用阿氏(Apgar)評(píng)分評(píng)價(jià)新生兒出生后1 min、5 min、10 min時(shí)的質(zhì)量[6]：包括肌張力、脈搏、刺激反應(yīng)、呼吸、皮膚顏色5項(xiàng)體征，正常新生兒為10分，<7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。(3)手術(shù)時(shí)間及術(shù)后初乳時(shí)間、靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)藥物用量。(4)不良反應(yīng)：牽拉反應(yīng)、頭痛、嘔吐、嗜睡。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2麻醉效果觀察組的麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組麻醉效果比較[n(%)]

2.3患者術(shù)后VAS評(píng)分和新生兒Apgar評(píng)分觀察組患者術(shù)后3 h、6 h、9 h時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，新生兒1 min、5 min時(shí)的Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組新生兒10 min時(shí)的Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后患者的VAS評(píng)分、新生兒Apgar評(píng)分比較分)

2.4手術(shù)時(shí)間、初乳時(shí)間、PCIA用量2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的初乳時(shí)間早于對(duì)照組，PCIA用藥量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)時(shí)間、初乳時(shí)間、PCIA用量比較

2.5不良反應(yīng)2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

全身小血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷是HDP的基本病理生理變化。可對(duì)患者的腦、腎、肝、心血管、內(nèi)分泌等多個(gè)主要器官和系統(tǒng)的功能造成損傷，因此具有預(yù)后差，危害性高等特點(diǎn)。采用剖宮產(chǎn)終止妊娠是最有效的治療方式之一，良好的麻醉方法和麻醉藥物對(duì)預(yù)防低血壓、嘔吐、高熱等不良反應(yīng)，保證孕產(chǎn)婦及新生兒的生命安全至關(guān)重要[7-8]。

單次腰麻是目前臨床上廣泛應(yīng)用的一種麻醉方法，主要用于下腹、盆腔、肛門、會(huì)陰，以及下肢手術(shù)，亦是剖宮產(chǎn)常用的麻醉方法之一。其主要優(yōu)勢為麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果和肌松良好；且單次腰麻可在同一部位多次穿刺，穿刺位置及腰麻針均經(jīng)過臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，可有效減少側(cè)孔橫跨硬脊膜、腰背疼痛、硬膜外腔粘連等并發(fā)癥，一定程度上提升了麻醉成功率[9-10]。但亦有阻滯平面不足或阻滯時(shí)間不夠的缺點(diǎn)。因此，可程度不等地影響產(chǎn)婦的初乳時(shí)間、PCIA用藥量、術(shù)后VAS評(píng)分和新生兒Apgar評(píng)分。

雙側(cè)TAPB為一種腹壁區(qū)域神經(jīng)阻滯，是在超聲引導(dǎo)下將麻醉藥物注入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，通過藥物擴(kuò)散阻斷前腹壁肌肉、皮膚及腹膜的感覺神經(jīng)，以阻斷疼痛傳導(dǎo)而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式比較，可顯著減少藥物使用劑量，從而進(jìn)一步降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，而且鎮(zhèn)痛效果更加穩(wěn)定[11-12]。

本研究中觀察組的麻醉效果，患者的術(shù)后3 h、6 h、9 h時(shí)的VAS評(píng)分，嬰兒1 min、5 min時(shí)的Apgar評(píng)分，產(chǎn)婦的初乳時(shí)間和PCIA用藥量等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無顯著差異。提示對(duì)于行剖宮產(chǎn)的HDP患者，雙側(cè)TAPB復(fù)合單次腰麻，有利于產(chǎn)婦恢復(fù)和嬰兒的健康，是一種效果良好和安全的麻醉方法。

綜上所述，雙側(cè)TAPB復(fù)合單次腰麻用于HDP患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)，可提升麻醉效果，鎮(zhèn)痛效果好，且安全性良好。