耿鵬 王紅芳 高揚(yáng)

河南漯河市中醫(yī)院普外科 漯河 462000

慢性結(jié)石性膽囊炎常表現(xiàn)為右上腹或中上腹疼痛反復(fù)發(fā)作，超聲檢查可顯示膽囊壁增厚和膽囊內(nèi)結(jié)石，是普外科的常見疾病，在40歲后發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。結(jié)石和炎癥可對(duì)膽囊黏膜造成持續(xù)不良刺激，致使膽囊壁逐漸增厚瘢痕化，最終導(dǎo)致膽囊萎縮失去功能。對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響，且與膽囊癌的發(fā)病關(guān)系密切[2-3]。因此，除無法耐受手術(shù)的患者外，確診后應(yīng)及時(shí)通過手術(shù)切除膽囊以改善預(yù)后。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)為首選的手術(shù)方式。由于慢性結(jié)石性膽囊炎患者膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)因膽囊炎反復(fù)發(fā)作已發(fā)生變異，不但增加了LC的難度，亦易于造成副損傷；同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道LC副損傷的發(fā)生與膽囊三角入路方式密切相關(guān)[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-07—2021-10在我院接受LC的72例慢性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，以及經(jīng)超聲、MRCP等影像學(xué)檢查結(jié)果確診。(2)符合LC指征且由同一組醫(yī)生成功施術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺等臟器功能不全，以及神經(jīng)、血液等系統(tǒng)疾病和惡性病變者。(2)伴有肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石者。(3)既往有上腹部手術(shù)史及存在麻醉禁忌證者。按不同LC方法分為膽囊后三角入路組(觀察組)和膽囊前三角入路組(對(duì)照組)，各36例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取左傾30°頭高腳低位。經(jīng)臍下緣做一長(zhǎng)度約1.0 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹。常規(guī)4孔法探查腹腔，分離膽囊與周圍組織的粘連。觀察組：將膽囊底部牽向左上方顯露膽囊后三角，電凝鉤緊貼壺腹部將膽囊頸部漿膜切開。提起漿膜切口，打開膽囊后三角的漿膜。遠(yuǎn)離膽總管在膽囊后側(cè)以分離鉗向下鈍性解剖出膽囊后三角脂肪結(jié)締組織內(nèi)的膽囊管，以紗條牽開。采用吸引器刮吸法除去膽囊動(dòng)脈周圍的脂肪結(jié)締組織，游離出膽囊動(dòng)脈。將膽囊底牽向右上方顯露膽囊前三角，由上向下分離，顯露膽總管。向后分離與膽囊后三角匯合。確認(rèn)膽囊動(dòng)脈、膽囊管、膽總管及其相互關(guān)系后，常規(guī)處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管，采用順逆結(jié)合方式將膽囊切除，電凝膽囊床上的滲血點(diǎn)。取出膽囊，結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組參考文獻(xiàn)[5]實(shí)施膽囊前三角入路LC術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)和住院時(shí)間，以及術(shù)后12 h、24 h的疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分。NRS 評(píng)分用0～10分表示。評(píng)分越低，疼痛越輕微。(2)血清炎性因子水平：術(shù)前、術(shù)后24 h清晨，抽取患者空腹肘靜脈血 5 mL。以3 000 r/min離心 10 min。取上層血清送本院檢驗(yàn)科檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素元(PCT)水平。(3)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后12 h、24 h的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2血清炎性因子水平術(shù)前2組患者的血清CRP、TNF-α、PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h，2組患者的血清CRP、TNF-α、PCT水平均較術(shù)前升高，其中觀察組患者的血清CRP、TNF-α、PCT水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎性因子水平比較

2.3并發(fā)癥觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

慢性膽囊炎主要是膽囊結(jié)石引起持續(xù)性的、頻繁發(fā)作的急性炎癥過程，導(dǎo)致膽囊壁增厚、瘢痕化、與周圍器官和組織發(fā)生致密粘連，以及膽囊萎縮和失去功能。不但加大了LC的難度、提升了副損傷風(fēng)險(xiǎn)，而且流行病學(xué)顯示，70%的膽囊癌患者與膽囊結(jié)石有關(guān)[6]。因此，對(duì)確診為慢性結(jié)石性膽囊炎的患者應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)。目前LC已成為首選的手術(shù)方式[7]。

膽囊管、肝總管、右肝葉臟面下緣構(gòu)成的三角稱為膽囊前三角，膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管均由此部位穿行。慢性結(jié)石性膽囊炎患者在此區(qū)域解剖、分離膽囊動(dòng)脈、膽囊管時(shí)極易造成副損傷，故曾作為L(zhǎng)C 的禁忌證[8-9]。在解剖、分離過程中，避免損傷這些重要解剖結(jié)構(gòu)是LC成功的關(guān)鍵。膽囊后三角是由肝右葉臟面、膽囊管和膽囊頸后壁構(gòu)成，其頂部與膽囊前三角相通。其內(nèi)少有膽管、血管等穿行，且為疏松結(jié)締組織。故經(jīng)膽囊后三角入路行LC，可減小手術(shù)難度，避免損傷副膽管，提高手術(shù)成功率[10-11]。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)膽囊后三角入路LC術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于膽囊前三角入路LC，且患者術(shù)后的NRS評(píng)分和CRP、TNF-α、PCT水平，以及并發(fā)癥發(fā)生率更低。說明經(jīng)膽囊后三角入路實(shí)施LC手術(shù)效果及安全性更確切。分析其原因主要為：(1)膽囊后三角的解剖位置較為固定，其內(nèi)為疏松結(jié)締組織且膽管、血管等穿行少，能夠降低解剖、分離的難度；可減少術(shù)中出血量，而且有助于發(fā)現(xiàn)變異或迷走的膽管、血管，故可最大程度降低副損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)CRP為急性相蛋白，其水平和炎癥反應(yīng)有關(guān)。TNF-α為促炎因子，其水平上升說明炎癥應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重。PCT是一種常見的感染指標(biāo)，其水平升高可反映感染程度加重。經(jīng)膽囊后三角入路的手術(shù)創(chuàng)傷輕，故可減輕機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)[12-15]。