劉瑩 彭喜濤 王春榮 張永祥 王海生

河南省直第三人民醫(yī)院 1)超聲科 2)血管外科 鄭州 450000

近年來，隨著國民生活水平的提高和人口老齡化進程的加快，下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率逐年上升[1]。腔內(nèi)治療已成為下肢動脈疾病的一線治療方法[2]，但對于股淺動脈長段閉塞病變，常規(guī)順行開通難度大，導絲常無法越過閉塞段導致開通失敗。本院采用超聲引導下逆行穿刺閉塞血管遠端逆行開通技術(shù)治療33例股淺動脈長段閉塞患者，通過導絲從質(zhì)地較為疏松的閉塞動脈遠端進入血管真腔，避免了側(cè)支血管的干擾，有效提高了開通成功率。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-08—2019-05我院行腔內(nèi)治療的33例股淺動脈長段閉塞患者的臨床資料。男21例，女12例；年齡51～89歲，中位年齡68.21歲。間歇性跛行距離為(156.41±32.23)m。并發(fā)高血壓17例，長期吸煙者15例，糖尿病12例，冠心病9例，腦梗死5例，房顫4例。術(shù)前均行下肢動脈CTA或DSA檢查，股淺動脈閉塞長度≥15 cm，左側(cè)股淺動脈閉塞21例(中上段10例、中下段5例、全程6例)，右側(cè)股淺動脈閉塞12例(中上段6例、中下段3例、全程3例)。腘動脈血流通暢或狹窄率<30%，遠端膝下血管至少一支保持通暢。ABI為0.35±0.11，Rutherford Ⅲ級8例，Ⅳ級15例，Ⅴ級7例，Ⅵ級3例。無心、肺、腎等重要器官功能嚴重障礙及活動性出血疾病，可耐受介入手術(shù)治療?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法Philips FD20血管平板造影機、Philips cx50超聲診斷儀(探頭頻率5～10 MHz)、5F血管鞘(Medtronic，美國)、6F翻山鞘(Cook，美國)、4F多功能導管(Cook，美國)、2.6F支撐導管(Cook，美國)、0.018in V18導絲(Boston Scientific，美國)、0.035in、260 cm超滑導絲(Terumo，日本)、21G微穿針(Cook，美國)、各型號外周動脈球囊(Medtronic，美國)。如無禁忌，術(shù)前一周給予口服阿司匹林100 mg/d，鹽酸氯吡格雷75 mg/d。局麻下采用改良Seldinger技術(shù)同側(cè)或?qū)?cè)股動脈穿刺入路，置入5F動脈鞘，動脈造影明確病變情況。均嘗試4F單彎導管配合0.035導絲或V18導絲順行開通股淺動脈閉塞段，均告失敗(15例部分開通，10例導絲在內(nèi)膜下無法返回遠端動脈真腔，8例導絲無法在理想破膜部位穿出)。遂根據(jù)造影結(jié)果改行閉塞段遠端超聲引導下逆行穿刺。將超聲探頭垂直于血管長軸方向(短軸切面)，由遠心端到近心端掃描，觀察穿刺動脈的管腔、毗鄰及血管走形。確定穿刺部位后將探頭旋轉(zhuǎn)至平行于血管長軸方向(長軸切面)，用平面內(nèi)技術(shù)在長軸切面進針，穿刺針與皮膚呈35°夾角。當針尖聲影與穿刺動脈重疊時觀察針尾是否有鮮血涌出。如有回血拔除針芯，沿穿刺針送入0.018in V18導絲；如無回血保持針尖位置不動，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，采用短軸平面外技術(shù)重新調(diào)整針尖位置，使其位于穿刺動脈橫切面正上方，再次旋轉(zhuǎn)探頭與血管長軸平行，采用平面內(nèi)技術(shù)進針直至針尾回血。沿導絲送入4F多功能導管或CXI支撐導管逆向開通閉塞段。當逆行導絲在位于血管真腔時，調(diào)整導絲與順行導管方向，將逆行導絲送入順行導管，并沿導管送出，建立導絲工作軌道。導絲進入導管困難時，可借助抓捕器完成。如經(jīng)多次嘗試，發(fā)現(xiàn)逆行導絲位于內(nèi)膜下無法進入真腔，可采用雙球囊技術(shù)通過順向、逆向同時引入兩根球囊導管，并同時擴張兩根球囊將腔隙之間的內(nèi)膜撕裂，使導絲返回真腔。導絲工作軌道建立后，常規(guī)對閉塞血管行PTA及支架治療。術(shù)畢，再次造影復查支架通暢情況，彈力綁帶壓迫穿刺點并雙下肢制動24 h。見圖1。

圖1 超聲引導下逆穿技術(shù)在股淺動脈長段閉塞治療中的應用

術(shù)后應用低分子量肝素3～5 d, 繼續(xù)口服雙抗藥物，6個月后停用雙抗，長期口服阿司匹林。囑患者每3個月來院復查ABI或下肢動脈彩超，并記錄患者體征、癥狀改善情況。必要時行CTA或DSA檢查，以明確病變情況。

1.3觀察指標及效果評價(1) 穿刺情況：穿刺次數(shù)(穿刺針從穿刺點刺入皮膚到進針至皮下探尋動脈結(jié)束記為1次)、穿刺時間(首次針尖刺入皮膚至成功置入動脈的時間)，以及首次穿刺成功率和總體成功率(穿刺3次仍不能成功者為穿刺失敗)。(2)間歇性跛行距離：行走距離≤200 m視為間歇性跛。(3)肢踝肱指數(shù)(ABI)：測量肱動脈與踝動脈的比值，正常值為0.9～1.2。(4)靶血管一期通暢率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差描述，術(shù)前及術(shù)后ABI、踝肱指數(shù)比較采用配對t檢驗；靶血管一期通暢率采用Kaplan-Meier生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況33例患者手術(shù)均獲成功。其中，超聲引導下穿刺股淺動脈遠端2例，腘動脈9例，脛前動脈11例，脛后動脈6例，腓動脈5例。穿刺時間為5.0 min(2.0～13.0)min，穿刺次數(shù)(1.5±0.3)次。首次穿刺成功率為78.79%(26/33)，總穿刺成功率為100.00%。 術(shù)中平均出血量20 mL。逆行穿刺成功后，19 例患者逆行導絲在真腔下完成血管開通，14例患者逆行導絲在內(nèi)膜下通過閉塞段(其中8例患者導絲越過閉塞段后順利返回真腔，6例患者借助雙球囊技術(shù)將導絲返回真腔)。

2.2并發(fā)癥本組無死亡或截肢患者，未發(fā)生心、肺、腎功能不全，腦出血等不良事件。腓動脈穿刺部位血腫1例，腘動脈穿刺部位血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%(2/33)，分別給予局部加壓7～9 d后消失。

2.3療效及隨訪術(shù)后1周復查，患者下肢皮溫升高，動脈搏動恢復，間歇性跛行、靜息痛癥狀較前明顯改善。7例足部潰瘍患者的潰瘍面逐漸愈合，3例足趾壞疽截趾后壞疽面未進一步擴大。臨床癥狀改善率為100%。ABI由術(shù)前(0.35±0.11)提升至0.70±0.21，間歇性跛行距離由術(shù)前(156±32)m提升至(549±46)m，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 術(shù)后12個月隨訪期間，2例患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，給予血栓抽吸+球囊擴張后恢復通暢。6例患者出現(xiàn)肢體發(fā)冷，間歇性跛行距離縮短，復查CTA示下肢動脈支架內(nèi)狹窄，1例患者拒絕手術(shù)治療，經(jīng)藥物治療后病情穩(wěn)定，5例患者給予球囊擴張后恢復通暢。1例患者出現(xiàn)下肢靜息痛癥狀，復查CTA示股淺動脈支架內(nèi)閉塞，聯(lián)合使用藥涂球囊及腔內(nèi)斑塊旋切治療，術(shù)后恢復通暢。術(shù)后6個月、12個月的一期通暢率分別為90.90%(30/33)、72.73%(24/33)。

3 討論

3.1逆行開通技術(shù)的應用股淺動脈長段閉塞開通難度大、失敗率可達10%～20%[3]。為了提高介入治療的成功率，逆行開通技術(shù)近年來已在臨床開展[4-6]。該技術(shù)是將閉塞遠端血管作為入路血管，穿刺成功后引入導絲逆向開通閉塞血管，并建立導絲工作軌道完成血管開通。與常規(guī)順行開通比較，其主要優(yōu)勢有：(1)閉塞段近端纖維帽致密而遠端斑塊較為疏松，導絲更易從遠端突破。(2)閉塞病變遠端多呈錐形分布，從遠端開通較易進入血管真腔。(3)逆行開通能夠避免導絲進入側(cè)支或損傷重要的側(cè)支血管。(4)逆行開通入路更加順直，導絲距病變部位更近，可以獲得更好的支撐力和通過性。(5)逆血流方向開通，造成夾層撕裂可能性較小，開通更加安全。但需注意：(1)在逆行開通過程中，選擇合適的入路血管是開通成功的先決條件。選擇入路血管時需整體把握操作難度、血管基礎(chǔ)及患者自身條件，優(yōu)先考慮距閉塞段近、入路順直、位置表淺的血管作為入路血管。(2)有兩條遠端流出道顯影時，優(yōu)先選擇病變較重的血管，以保留相對正常的血管。(3)逆行導絲送入近端導管困難時可借助抓捕器捕捉導絲，如逆行導絲越過閉塞段后仍在內(nèi)膜下無法返回真腔，可以借助雙球囊技術(shù)將內(nèi)膜間隔撕裂，使導絲從破口進入真腔，但此方法有增加遠端血管損傷風險，應謹慎使用。本組研究33例患者在嘗試順行開通失敗后術(shù)中轉(zhuǎn)行逆行開通治療，開通成功率100%，19例患者逆行導絲在血管真腔內(nèi)開通，顯示出逆行開通較高的真腔開通率。其中2例患者逆行導絲進入近端導管較為困難，采用抓捕器成功將導絲引入導管。14例患者逆行導絲在內(nèi)膜下通過閉塞段，其中8例患者導絲突破內(nèi)膜順利返回真腔，6例患者因病變近端鈣化嚴重導絲無法重返真腔，我們采用雙球囊技術(shù)，導絲從破口進入真腔后順利完成開通，術(shù)后穿刺點未發(fā)生血腫、夾層等并發(fā)癥。

3.2超聲引導下逆行穿刺技術(shù)的優(yōu)勢血管穿刺引導方法主要有透視下引導和超聲引導，其中透視下引導穿刺最常用[7-8]，此方法雖然操作簡單、便捷，但需要患肢嚴格制動，穿刺并發(fā)癥相對較多，造影劑用量大，術(shù)者需長時間暴露在射線下。超聲引導下穿刺技術(shù)避免了穿刺過程中過量造影劑的使用，同時減少了術(shù)者X線暴露時間，可更好地觀察血管鈣化情況及管腔內(nèi)血流變化，有助于挑選最佳入路血管[9]。

超聲引導下血管穿刺技術(shù)可分為長軸平面內(nèi)技術(shù)和短軸平面外技術(shù)。平面內(nèi)穿刺引導可使血管長軸、穿刺針處于同一平面，進針過程均在超聲監(jiān)視下進行，但不能清晰顯示解剖毗鄰關(guān)系。平面外穿刺技術(shù)可截取血管腔橫截面圖像，能清晰顯示穿刺針和血管在短軸切面的位置關(guān)系，但不能有效顯示穿刺針進針位置。本研究采用平面內(nèi)和平面外相結(jié)合的超聲引導技術(shù)，先采用平面外技術(shù)，完整顯示血管橫斷面及相鄰組織結(jié)構(gòu)。在針尖到達血管上方時，以針尖為軸心固定探頭位置，旋轉(zhuǎn)探頭90°，由短軸變成長軸，再采用平面內(nèi)技術(shù)使血管長軸、穿刺針、超聲探頭處于同一平面，實時觀察穿刺針行進路線，確保穿刺針進入血管真腔[10]。該穿刺引導方法能使整個穿刺過程均在超聲引導下進行，可以實時觀察穿刺方向、角度、深度，避免了因誤穿導致的周圍血管神經(jīng)損傷，有效提高了穿刺成功率、減少了穿刺次數(shù)，并降低了并發(fā)癥發(fā)生率[3]。本組穿刺次數(shù)(1.5±0.3)次，首次穿刺成功率為78.79%，總穿刺成功率為100.00%。術(shù)后僅2例穿刺處血腫形成，局部加壓7～9 d后消失。其余患者均未出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。與相關(guān)研究的結(jié)果相近[11-12]，充分表明了超聲引導下逆穿技術(shù)的安全性和有效性。

3.3逆穿并發(fā)癥的預防逆行穿刺較順行穿刺更易發(fā)生血管痙攣、穿刺部位血腫、假性動脈瘤，以及血管夾層等并發(fā)癥。為此：(1)在穿刺過程中，應盡量避開動脈粥樣斑塊，以免斑塊脫落堵塞遠端動脈或穿刺點閉合不良。(2)在穿刺前經(jīng)造影導管推注罌粟堿30 mg。(3)使用對血管損傷較小的微穿針，術(shù)中盡量避免使用血管鞘。(4)對穿刺部位較深的腓動脈、腘動脈，可采用小球囊內(nèi)封堵止血3～5 min，術(shù)后繼續(xù)采用止血帶壓迫，并嚴格制動患肢[13]。

綜上所述，超聲引導下逆行穿刺技術(shù)安全、有效，可顯著提高穿刺的成功率，降低穿刺并發(fā)癥，減少輻射暴露時間及造影劑用量，提高逆行開通成功率，值得臨床推廣應用。