錢 劍

(浙江省常山縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科·浙江 常山 324200)

急性胰腺炎(AP)是臨床上常見的一種急腹癥，不僅累及胰腺，還可侵犯多器官，患者會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、休克等，病情兇險，病死率較高，嚴(yán)重危及患者身體健康與生命安全[1]。AP的發(fā)病機制尚未完全明確，目前研究認(rèn)為，與胰腺自消化、炎癥因子級聯(lián)瀑布效應(yīng)、胰腺微循環(huán)障礙、胰腺腺泡細(xì)胞壞死及凋亡、腸道菌群易位、胰腺腺泡內(nèi)鈣超載、胰腺星狀細(xì)胞活化等機制有關(guān)[2]。本病病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，復(fù)雜多變，因此需及時治療。西醫(yī)多采用液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗感染、抑制胰液分泌、血液濾過等常規(guī)綜合對癥治療，尚無特效治療藥物；中醫(yī)學(xué)則主張以通腑攻下、解毒、行氣開結(jié)治之。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療AP受到廣泛認(rèn)可，取得了較好療效[3-5]。本文在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥自擬通腑泄熱清胰湯治療AP患者49例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 98例均為浙江省常山縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的急性胰腺炎患者，病例采集時間2019年2月—2020年12月，按病歷號交替隨機分配入組。對照組49例中，男性30例，女性19例；年齡23～55歲，平均(39.00±1.23)歲；病程2～40 h，平均(6.97±1.21)h；致病類型: 膽源性 23 例，飲酒 6 例，暴飲暴食 5 例，其他 15 例。觀察組49例中，男性28例，女性21例；年齡22～55歲，平均(38.50±1.22)歲；病程3～39 h，平均(7.27±1.25)h；致病類型: 膽源性 22 例，飲酒 7 例，暴飲暴食 4 例，其他 16 例。2 組AP患者基線資料均衡可比(P>0.005)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]；中醫(yī)辨證為“腑實熱結(jié)證[7]”，主癥：腹?jié)M硬痛拒按、大便燥結(jié)不通、惡心嘔吐；次癥：日晡潮熱、胸脘痞塞、口干、口臭、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩或燥苔黃膩，脈洪大或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合腑實熱結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)；3)年齡18～60 歲；4)知情且簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)重癥急性胰腺炎者；2)胰腺膿腫、壞死急需手術(shù)治療者；3)慢性胰腺炎急性發(fā)作者；4)有心、腦、肝、腎嚴(yán)重功能障礙者；5)伴發(fā)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；6)惡性腫瘤或免疫缺陷者；7)精神障礙者；8)對本文所用藥物過敏者；9)處于哺乳期、妊娠期婦女；10)同期接受其他治療影響療效判斷者；11)臨床資料不全者；12)依從性較差者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者均予西醫(yī)常規(guī)治療[6]。對照組給予烏司他丁注射液(上海麗珠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字: H20090272)靜脈滴注，每次50 000 U溶于5%葡萄糖液(或生理鹽水)250 mL中,靜滴2 h,每天2次，3 d后改為每天1次；生長抑素(成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字: H20053010)0.5 mg溶于5%葡萄糖液(或生理鹽水)250 mL中0.25 mg/h靜脈滴注；共治療1周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上再予中藥通腑泄熱清胰湯：方由柴胡15 g、蒲公英20 g、敗醬15 g、生大黃20 g(后下)、厚樸15 g、半夏10 g、枳實15 g、郁金15 g、白芍15 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、芒硝15 g、黃芩10 g、黃連10 g、木香5 g、大棗4 枚、生姜6 g組成。上方每日1劑，加水煎至200 mL，于早晚兩次經(jīng)胃管注入，治療1周評定療效。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：7 d內(nèi)腹脹、腹痛等癥狀體征基本消失，胃腸功能明顯改善，實驗室指標(biāo)基本恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分下降≥70%，<95%；有效：7 d內(nèi)腹脹、腹痛等癥狀體征減輕，胃腸功能有所改善，實驗室指標(biāo)改善，證候積分下降≥30%，<70%；無效：7 d內(nèi)腹脹、腹痛等癥狀體征無減輕或惡化，實驗室指標(biāo)無改善，證候積分下降<30%。

2.3 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)證候積分：參照文獻(xiàn)[8]評分法進(jìn)行。按癥狀無、輕、中、重程度計分，主癥(腹?jié)M硬痛拒按、大便燥結(jié)不通、惡心嘔吐)計0、2、4、6分，次癥(日晡潮熱、胸脘痞塞、口干、口臭、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩或燥苔黃膩，脈洪大或滑數(shù))計0、1、2、3分；主癥與次癥之和為證候總積分。2)癥狀體征緩解恢復(fù)時間：包括腹脹、腹痛緩解時間，腸鳴音、排便、進(jìn)食恢復(fù)時間。3)血清淀粉酶(AMS)和白細(xì)胞(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。 4)不良反應(yīng)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料差異性比較用χ2檢驗，計量資料差異性比較用t檢。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 西醫(yī)常規(guī)治療的對照組顯效20 例(40.8%)，有效21 例(42.9%)，無效8 例(16.3%)；加用中藥通腑泄熱清胰湯觀察組顯效26 例(53.1%)，有效22 例(44.9%)，無效1 例(2.0%)。對照組總有效41例(83.7%)明顯低于觀察組總有效48 例(98.0%)。見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者腹?jié)M硬痛拒按、大便燥結(jié)不通、惡心嘔吐主癥和日晡潮熱、胸脘痞塞、口干、口臭、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩或燥苔黃膩，脈洪大或滑數(shù)等次癥評分及證候總評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后主癥、次癥和證候總評分都下降(P<0.05)，加用中藥的觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

3.3 2 組患者癥狀體征緩解及恢復(fù)時間比較 見表3。

表3 2 組患者癥狀體征緩解、恢復(fù)時間比較

3.4 2 組患者治療前后實驗室指標(biāo)比較 見表4。

表4 2 組患者治療前后AMS、CRP、WBC水平比較

3.5 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表5。

表5 2 組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

4 討論

急性胰腺炎為消化系統(tǒng)常見的急腹癥，起病急驟、病情危重、并發(fā)癥多，死亡率高，以急性腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高為特點。近年來，隨著我國人民生活方式及飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，急性胰腺炎發(fā)病率明顯增高，極大威脅患者的生命安全[9]。烏司他丁是從人尿中提取的精制糖蛋白,為一種廣譜酶抑制劑，較適合用于急性胰腺炎的治療[10]，生長抑素能有效抑制生長激素、胰島素、胰高血糖素等激素的分泌，控制或阻斷炎癥因子釋放，改善腸黏膜屏障功能，是治療急性胰腺炎的臨床常用藥物[11]；兩藥聯(lián)合中藥治療常獲效顯著。

中醫(yī)將本病歸屬“胰癉”“腹痛”“結(jié)胸”“脾心痛”等范疇,多因飲食不節(jié)、暴飲暴食,過食膏梁肥甘厚味,積滯中焦,損傷脾胃,化濕生熱,熏蒸肝膽,阻礙氣機運行，中焦氣機紊亂,樞機不利,六腑通降失調(diào)則邪熱水濕互結(jié),濕毒內(nèi)停，腑氣不通，氣滯血瘀，胰腑失于宜泄,而致邪實熱盛,陽明腑實熱結(jié)之證。治療應(yīng)遵循“六腑以通為用,以降為和”的原則，以通里攻下、通腑泄熱、瀉火解毒、燥濕利水、行氣散結(jié)為法治之。自擬通腑泄熱清胰湯即據(jù)此組方，方中柴胡理氣解郁，疏肝利膽；郁金行氣解郁，利膽退黃，祛瘀止痛；生大黃苦寒通降，可通里攻下，消積導(dǎo)滯，瀉火涼血，祛瘀退黃；芒硝咸寒潤降，可軟堅瀉下，消腫止痛；黃芩、黃連瀉火解毒，清熱燥濕；蒲公英清熱解毒，利濕，消癰散結(jié)；敗醬解毒清熱，消癰排膿，化瘀止痛；枳實、厚樸、木香消積散痞，燥濕降逆，行氣止痛；制半夏降逆止嘔，燥濕化痰，消痞散結(jié)；白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛；牡丹皮、赤芍清熱涼血散瘀；大棗、生姜即可防苦寒傷胃之弊，又可助半夏和胃止嘔，并和調(diào)諸藥。全方共奏通腑泄熱、清胰解毒、理氣和胃之功。

本文結(jié)果顯示，觀察組與對照組相比，臨床總有效率明顯提高(P<0.05)；癥狀體征緩解恢復(fù)時間明顯縮短(P<0.05)；治療后觀察組與對照組相比主癥、次癥、證候總積分明顯降低(P<0.05)，血清淀粉酶、炎性指標(biāo)水平明顯降低(P<0.05)；不良反應(yīng)明顯減少(P<0.05)。說明中藥通腑泄熱清胰湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療急性胰腺炎療效顯著，可推廣應(yīng)用。