林之涵，張 希

(浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院兒科·浙江 蕭山 311201)

小兒腹瀉是一組由多種病原、多種因素引發(fā)的以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)樘攸c的消化系統(tǒng)常見疾病，屬世界性公共衛(wèi)生問題。在我國，5 歲以下兒童腹瀉的發(fā)生率為2.50～3.38次/(人·年)[1]；按致病因素可分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。近年來，隨著生活環(huán)境和衛(wèi)生條件的改善，非感染性腹瀉呈增高趨勢。按病程可分為急性腹瀉(≤2 周)、遷延性腹瀉(>2 周，≤2 個月)、慢性腹瀉(>2 個月)。中西醫(yī)辨病和辨證相結(jié)合是治療小兒腹瀉特別是遷延性腹瀉和慢性腹瀉的臨床實用而有效的治療措施[2]。中醫(yī)脾腎陽虛型腹瀉表現(xiàn)為久瀉不止，當屬遷延性腹瀉和慢性腹瀉。填坎湯源于《辨證錄》卷七，主治名命門虛寒，長年作瀉及五更痛瀉。筆者應用其加味聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌散、蒙脫石散治療慢性腹瀉脾腎陽虛型患兒38 例，收效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 76 例腹瀉患兒來自蕭山區(qū)中醫(yī)院兒科門診和住院病例，病例采集于2019年1 月—2021 年12 月。所有病例按就診順序采用系統(tǒng)隨機化法分配入西醫(yī)常規(guī)治療的對照組(38 例)和填坎湯加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的觀察組(38 例)。對照組男患兒18 例(47.4%)，女患兒20 例(52.6%)；年齡1～3 歲16 例，3+～5 歲14 例，5+～7 歲8 例，平均年齡(3.22±0.83)歲；病程最短半個月,最長3 個月，平均病程(2.32±0.59)月；輕型21 例，中型17 例[3]。 觀察組男患兒21 例(55.3%)，女患兒17 例(44.7%)；年齡1～3 歲15 例，3+～5 歲16 例，5+～7 歲7 例，平均年齡(3.31±0.95)歲；病程最短半個月,最長3.5 個月，平均病程(2.17±0.62)月；輕型20 例，中型18 例。兩組患兒一般資料差異性不顯著(P<0.05)。

1.2 診斷標準 依照《諸福棠實用兒科學》[4]與《小兒腹瀉病的診斷和治療》[5]有關標準制定。1) 臨床表現(xiàn)：大便性狀改變，呈稀便或水樣；大便次數(shù)較平時明顯增多，每日≥3次；2)病程≥2 周。中醫(yī)診斷以“中醫(yī)兒科病證診斷療效標標準”[6]中“泄瀉”的診斷標準，辨證為脾腎陽虛證：久瀉不止，大便稀溏，完谷不化，形寒肢冷，面目虛浮，精神萎靡；舌淡苔白，脈細弱。

1.3 納入標準 符合小兒腹瀉診斷標準及中醫(yī)脾腎陽虛證辨證標準；屬輕、中型；年齡1～7 歲；病程2 周以上；每日排便次數(shù)超過3 次；患兒家長或監(jiān)護人簽定知情同意書。

1.4 排除標準 過敏性腹瀉及感染性腹瀉；急性腹瀉；嚴重脫水或重型腹瀉；對受試藥物成分過敏；伴重要臟器嚴重功能障礙；1 周內(nèi)接受過其他方法治療。

2 方法

2.1 治療方法 基礎治療：對于輕中度脫水患兒米湯加鹽溶液(500 mL+1.75 g)[7]口服補液，補液量=體質(zhì)量×(50～75)mL[8],重度脫水或口服補液不能耐受中度脫水的患兒靜脈補液(生理鹽水20 mL/kg),有尿時注意補鉀；進食易消化、脂肪含量少的食物，避免攝入含粗纖維的蔬菜和水果或高糖食品。對照組患兒給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(培菲康，上海上藥信宜藥廠有限公司，批準文號S10970104，規(guī)格：2 g×6袋)，1～5歲，1次半袋，1 日3次，5～7歲，1 次1 袋，1 日3次，以低于40 ℃溫開水沖服；蒙脫石散(博福-益普生(天津)制藥有限公司，批準文號H20000690，規(guī)格：3 g/袋)，2 歲以下每天1～2 袋分3 次口服，2 歲以上每天2～3 袋分3 次口服，均于溫開水內(nèi)混勻后快速服完。觀察組予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散、蒙脫石散口服，劑量同對照組，同時予填坎湯加味治療，白術(shù)6～9 g，茯苓6～9 g，黨參3～6 g，巴戟天3～6 g，肉桂1～3 g，車前子3～6 g，五味子3～6 g，芡實3～6 g，山茱萸6～9 g,木香1～3 g，石榴皮3～6 g，蒼術(shù)3～6 g，防風3～6 g，甘草1～3 g，每日1劑，水煎取150 mL,分3 次口服。兩組患兒連續(xù)治療用藥10 d。

2.2 療效標準 依據(jù)“中醫(yī)兒科病證診斷療效標準”中“泄瀉”的療效標準[6]判定療效。大便成型，全身癥狀消失，便常規(guī)正常為治愈；大便次數(shù)和水分減少，全身癥狀改善，便常規(guī)偶見脂肪球或紅、白細胞為好轉(zhuǎn)；大便次數(shù)和水分無改善，全身癥狀或加重為未愈。

2.3 觀察指標 1)大便次數(shù)和性狀評分：大便次數(shù)按每天0～2 次計0 分，3～4 次計2 分，5～6 次計4 分，6 次以上計6 分。大便性狀為成型以軟便計 0分，便不成型計2 分，大便稀溏計 4 分，水樣便計6 分。2)大便次數(shù)和性狀恢復正常時間：記錄兩組患兒大便次數(shù)和性狀恢復正常時間。3)中醫(yī)癥狀評分：治療前、治療10 d后對脾腎陽虛證候主要癥狀久瀉不止、大便稀溏、水谷不化、形寒肢冷、面目虛浮、精神萎靡按4 級(無癥狀、癥狀輕度、癥狀中度、癥狀重度)分別計0、2、4、6 分。4)腸道菌群檢測：治療前、治療10 d后分別取新鮮糞便標本活菌平板計數(shù)法檢測兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞腸球菌、腸桿菌數(shù)量。

3 結(jié)果

3.1 兩組患兒療效比較 見表1。

表1 兩組患兒療效比較[例(%)]

3.2 兩組患兒治療前后大便次數(shù)、大便性狀評分比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后大便次數(shù)、大便性狀評分比較分)

3.3 兩組患兒大便次數(shù)、大便性狀恢復正常時間比較 見表3。

表3 兩組患兒治療前后大便次數(shù)、大便性狀恢復正常時間比較

3.4 兩組患兒治療前后脾腎陽虛癥狀評分比較 見表4。

表4 兩組患兒治療前后脾腎陽虛癥狀評分比較分)

3.5 兩組患兒治療前后腸道菌群檢測結(jié)果比較 見表5。

表5 兩組患兒治療前后腸道菌群檢測結(jié)果

4 討論

小兒由于消化系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，腸黏膜防御功能差；因小兒生長迅速，消化系統(tǒng)負擔較重，腸道正常菌群尚未建立，易導致腹瀉。三聯(lián)雙歧桿菌活菌散不僅能平衡的小兒腸道菌群，抑制致病菌繁殖，提高腸道蠕動和消化功能，還能提高宿主細胞的免疫能力，是治療小兒遷延性腹瀉的常用藥物[9]。蒙脫石散可固定腸道毒素，修復腸道黏膜屏障，與三聯(lián)雙歧桿菌活菌散聯(lián)合在小兒腹瀉治療中應用普遍[10]。

小兒腹瀉在中醫(yī)屬“泄瀉”，小兒脾常不足，脾胃功能虛弱，過飽、過饑或者不恰當?shù)奈桂B(yǎng)均會損傷脾胃功能，造成脾胃虛弱，運化無權(quán)，清濁不分，水谷不化，大便稀溏，日久不愈，脾陽受損，累及腎臟，致脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛；脾腎之溫煦、運化、固攝能力減弱，表現(xiàn)為久瀉不愈，大便清稀、畏寒肢冷，水谷不化。小兒遷延性腹瀉和慢性腹瀉常見于脾腎陽虛證候[11]。填坎湯源于《辨證錄》卷七，溫腎實脾，主治久瀉不止，方中白術(shù)補中健脾、燥濕止瀉；茯苓健脾滲濕止瀉；黨參補脾益氣助運化；巴戟天補腎溫陽、除濕散寒；山茱萸、五味子固澀止瀉；肉桂補腎溫陽散寒；芡實健脾祛濕、澀腸止瀉；車前子利水滲濕，利小便，實大便；酌加木香行大腸滯氣，健脾消食；石榴皮澀腸止瀉；蒼術(shù)祛濕濁、和脾胃；防風祛風燥濕以助止瀉；甘草解毒和藥性。臨床應用結(jié)果顯示，兩組患兒治療10 d后，患兒大便次數(shù)、大便性狀評分明顯降低(P<0.05)，大便次數(shù)、大便性狀恢復正常時間明顯縮短(P<0.05)，脾腎陽虛臨床表現(xiàn)(久瀉不止、大便稀溏、水谷不化、形寒肢冷、面目虛浮、精神萎靡)均有所改善(P<0.05)；填坎湯加味治療的觀察組患兒大便次數(shù)、大便性狀評分低于對照組(P<0.05)，大便次數(shù)、大便性狀恢復正常時間明顯早于對照組(P<0.05)，脾腎陽虛諸癥改善較對照組顯著(P<0.05)。觀察組治療效果明顯好于對照組(94.7% VS 73.7%)(P<0.05)。腸道菌群檢測結(jié)果也顯示，治療后兩組患兒腸道益生菌明顯增加，填坎湯加味治療的觀察組增加更為明顯(P<0.05)。

綜上，填坎湯加味治療脾腎陽虛型小兒腹瀉可改善脾腎陽虛癥狀，平衡腸道菌群，加速大便恢復正常，提高臨床療效。