張澍漾，趙雄碧，支飛虎，沈?qū)W香

(浙江省紹興市中醫(yī)院·浙江 紹興 312000)

腸梗阻是外科常見急腹癥之一，其臨床典型表現(xiàn)為“痛、吐、脹、閉”，屬中醫(yī)學(xué)之“腸結(jié)”“關(guān)格”。治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，因手術(shù)創(chuàng)傷可再次引起甚至加重腸粘連，復(fù)發(fā)率高，故病情允許情況下臨床大多選擇保守治療。近年來，中醫(yī)、中藥在腸梗阻的保守治療中起到了不可忽視的作用。筆者運(yùn)用自擬中藥湯劑胃腸灌注聯(lián)合王不留行籽耳穴壓豆法治療急性腸梗阻43例，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年10月紹興市中醫(yī)院外科收治的急性腸梗阻患者86 例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各43例。兩組患者均有腹部手術(shù)史，都表現(xiàn)有不同程度的“痛、吐、脹、閉”。對(duì)照組43例，男28例，女15例；年齡21～73歲，平均(47.3±6.8)歲；其中闌尾炎術(shù)后12例，腸癌術(shù)后9例，胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后9例，胃癌術(shù)后6例，外傷后脾切除術(shù)后3例，婦科腫瘤術(shù)后2例，其它手術(shù)2例。觀察組43例，男30例，女13例；年齡23～76歲，平均(46.7±7.3)歲，其中闌尾炎術(shù)后15例，腸癌術(shù)后8例，胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后7例，胃癌術(shù)后6例，外傷后脾切除術(shù)后4例，婦科腫瘤術(shù)后1例，其它手術(shù)2例。兩組患者性別、年齡、術(shù)式分布等資料比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)病史：腹部手術(shù)史；2)癥狀：不同程度的腹痛、惡心嘔吐、腹脹、肛門停止或減少排氣、排便，即“痛、吐、脹、閉”四大癥；3)體征：腹部膨隆，可見腸型或蠕動(dòng)波；腹部可及壓痛；叩診鼓音；腸鳴音亢進(jìn)；4) 輔助檢查：腹部X線平片或CT可見“氣液平”，部分患者也可見近端腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管塌陷影像學(xué)表現(xiàn)[1]。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)發(fā)病前2周未行抗炎、止痛、助消化等治療者；3)患者及家屬對(duì)本研究知情同意，所有患者或家屬簽署知情同意書，充分了解研究目的和作用，且自愿加入本次研究者；4)選擇保守治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)對(duì)中醫(yī)、中藥治療依從性差者；2)耳部殘疾或耳部皮膚潰瘍、明顯疤痕等不宜實(shí)施耳穴壓豆治療者；3)發(fā)病后在采用其他中醫(yī)、中藥治療方法者；4)有精神疾病、吸毒及嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病、腎病等病史者；5)入院即診斷為絞窄性腸梗阻須手術(shù)治療者；6)有嚴(yán)重皮膚過敏史者；7)已入組其他臨床研究者。

2 方法

2.1 治療方法 1)一般治療：兩組患者均行禁食、胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、注射用生長(zhǎng)抑素(江蘇海岸藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066708，規(guī)格：3 mg/支)3 mg加入50 mL生理鹽水，4.2 mL/h走速，微泵靜脈推注，q12 h，24 h維持抑制消化液分泌等對(duì)癥支持治療；耳穴壓豆：選取雙耳穴大腸、小腸、胃、三焦；操作方法：操作者以75%酒精消毒耳廓表面，耳穴探棒找出目標(biāo)穴位，粘王不留行籽貼片，用拇指、食指按壓穴位，由輕到重，以感覺酸、脹、痛但可忍受的程度為宜，每穴持續(xù)5 min，雙耳交替，3次/日，每日更換王不留行籽貼片。2)觀察組另予中藥胃腸灌注：以大承氣湯聯(lián)合大柴胡湯加減，柴胡15 g、枳實(shí)15 g、黃芩10 g、生半夏6 g、生大黃12 g、芒硝10 g、厚樸15 g，炒白芍15 g，首煎及第二煎共200 mL胃管注入，上下午各1次，1 次100 mL，腹脹嚴(yán)重者以灌腸替代。腹脹明顯者，加沉香、烏藥各10 g，砂仁、炒萊菔子各15 g；惡心嘔吐重者重用生半夏15 g，加淡竹茹10 g、陳皮15 g；高齡體弱、病程日久氣血不足者加當(dāng)歸、紅參各10 g；口干舌澀者加北沙參、麥門冬各15 g；伴發(fā)熱者加蒲公英、金銀花、黃連各10 g。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：“痛、吐、脹、閉”癥狀完全消失，胃管拔除，胃納正常，肛門排氣排便正常，腹部立位平片未見液氣平面；好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或明顯減輕，肛門排氣排便正常，腹部立位平片液平較前明顯好轉(zhuǎn)，但未完全正常；無效：癥狀無改善，甚至有所加重，肛門無排氣排便，腹部立位平片液平加重，甚至可見孤立大腸袢，全身癥狀明顯[3]。

2.3 觀察指標(biāo) 1)胃腸功能恢復(fù)情況： 觀察2組患者肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腹脹腹痛消失時(shí)間。2)胃管消化液引流量：觀察2組患者治療第1、2、3、4天胃管消化液引流量情況。3)中轉(zhuǎn)手術(shù)率：密切觀察患者癥狀、體征變化，如保守治療72 h后梗阻不能解除或病情反而加重，則立刻轉(zhuǎn)手術(shù)治療。中轉(zhuǎn)手術(shù)指征包括：①腹痛、腹脹進(jìn)行性加重，并由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性；②嘔吐頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、排泄物為血性，腹腔穿刺抽出血性腹水；③出現(xiàn)休克癥狀，血壓有下降趨勢(shì)；④有明顯腹膜刺激征或有持續(xù)固定的局部壓痛和反跳痛[4]。

3 結(jié)果

3.1 2組患者療效比較 見表1。

表1 2組患者療效比較(例)

3.2 2組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 見表2。

表2 2組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

3.3 2組患者胃管消化液引流量比較 見表3。

表3 2組患者胃管消化液引流量比較

3.4 2組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率 對(duì)照組6例治療無效，觀察組2例治療無效，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。2組中轉(zhuǎn)手術(shù)率分別為14.0%、4.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.19，P<0.05)。

4 討論

腸梗阻是外科僅次于急性闌尾炎和膽道疾病的常見急腹癥之一，多繼發(fā)于腹部手術(shù)或腹腔感染，目前臨床尚無確切的預(yù)防辦法。手術(shù)治療效果明確，但手術(shù)治療其創(chuàng)傷本身可引起或加重腸梗阻，復(fù)發(fā)率高，故臨床病情允許情況下多選擇保守治療。西醫(yī)保守治療方法局限，單純西醫(yī)治療一般治療周期較長(zhǎng)，而長(zhǎng)時(shí)間的胃腸減壓、禁食將影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，引起全身情況惡化[5]。近年來，中醫(yī)、中藥以其安全、價(jià)廉、效果突出的優(yōu)勢(shì)在腸梗阻的治療中起到不可忽視的重要作用，臨床中輔以中醫(yī)、中藥治療急性腸梗阻可以提高治愈率和有效率[6-7]。腸梗阻在中醫(yī)學(xué)中并無明確病名，屬“腸結(jié)”“關(guān)格”范疇。主要病機(jī)是機(jī)體遭遇金刃刀創(chuàng)，氣滯、血瘀、食積、痰濕互結(jié)，致腑氣不通，血行瘀阻，不通則痛，氣滯則閉，氣聚則脹，氣逆則嘔，故出現(xiàn)“痛、吐、脹、閉”四大癥，故治以“通里攻下、活血化瘀”之法。本研究以大承氣湯聯(lián)合大柴胡湯加減，方中柴胡疏肝解郁、和解表里；枳實(shí)、厚樸燥濕理氣、消痞除滿，現(xiàn)代研究證實(shí)其均具有調(diào)節(jié)和促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)作用[8-9]；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；生大黃瀉陽(yáng)明熱結(jié)、通腑逐瘀；生半夏祛濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；芒硝清熱瀉下、軟堅(jiān)散結(jié)，芒硝中硫酸鈉能抗炎、止痛、促進(jìn)腸蠕動(dòng)[10]；炒白芍柔肝止痛。諸藥合用，共奏化瘀散結(jié)止痛、瀉下通腑止嘔之功，緩解患者癥狀。臨床根據(jù)病人實(shí)際癥狀隨癥加減，濃煎取汁200 mL胃管注入，上下午各1次，每次100 mL，腹脹嚴(yán)重者灌腸替代。

中醫(yī)認(rèn)為，耳與內(nèi)臟存在對(duì)應(yīng)關(guān)系，耳穴壓豆是通過對(duì)耳廓局部穴位刺激，使之產(chǎn)生酸、麻、脹、痛，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、防病治病的目的。有研究證實(shí)耳穴壓豆可以通過刺激迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)胃腸功能[11-12]。本研究所選大腸耳穴功可清熱潔腹，通便止瀉，可治療腸炎、腹瀉、便秘、消化不良、腸粘連、闌尾炎、腹脹等；小腸耳穴功可清熱化滯、調(diào)理胃腸、利氣寧心，治療胃腸功能紊亂、消化不良、腹脹、腹痛、腸絞痛、急慢性胃炎等；胃耳穴功可行氣消食，調(diào)節(jié)腸胃氣機(jī)，治療胃脹、胃潰瘍、胃腸功能紊亂、消化不良、惡心、嘔吐；三焦耳穴功可下氣消食、利水化濁、通便止痛、養(yǎng)血通脈，治療便秘、腹脹、腸鳴、腹痛、急慢性闌尾炎及胃腸炎、腸梗阻等；四穴綜合可通腑泄?jié)?、和胃止嘔、清熱解毒、通絡(luò)止痛，促使胃腸功能得以恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在總有效率、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)手術(shù)率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；入院后前4天胃管消化液引流量觀察組明顯多于對(duì)照組，早期效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，后期差異不顯著(P>0.05)。因此，自擬中藥湯劑胃腸灌注聯(lián)合王不留行籽耳穴按壓治療急性腸梗阻效果明確，方便可行，且治療價(jià)格低廉，值得臨床推廣。但治療過程中須嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征，以免延誤病情；靈活把握耳穴壓豆力度，盡量實(shí)現(xiàn)無痛治療。