王 宏，王鴻博，張招英，胡志霞

(寧波市鄞州區(qū)東部新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心·浙江 寧波 315001) (寧波市北侖區(qū)中醫(yī)院·浙江 寧波 315800)

乙肝肝硬化是臨床常見的肝臟疾病，主要由乙肝病毒(HBV)長期感染，肝臟發(fā)生慢性持續(xù)性炎癥過程中，損傷的肝細(xì)胞反復(fù)自我修復(fù)引起纖維沉積所致[1]。在機(jī)體受HBV感染后，疾病的進(jìn)展呈“慢性乙型肝炎-肝纖維化-乙肝肝硬化”過程變化[2]。造成乙肝患者肝硬化的重要因素是HBV在肝臟內(nèi)的持續(xù)復(fù)制，雖然目前有多種抑制HBV復(fù)制的藥物，在疾病的控制、延緩病程進(jìn)展等方面都具有積極的作用，但是仍然沒有能夠完全清除HBV的藥物[3]。肝硬化在病理組織學(xué)上表現(xiàn)為廣泛的肝細(xì)胞壞死、剩余存活的肝細(xì)胞呈結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生、纖維隔形成，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，造成肝臟慢性變形、變硬，最終發(fā)展為肝硬化[4]。目前肝硬化的西醫(yī)治療仍然是以抗HBV病毒為主，在此基礎(chǔ)給予抗肝纖維化、免疫抑制劑、保護(hù)肝功能、降酶、退黃、降低門脈壓力等對癥治療[5]。中醫(yī)藥在治療肝臟相關(guān)疾病方面經(jīng)過長期的臨床試驗，總結(jié)了豐富的經(jīng)驗，在延緩疾病進(jìn)展、保護(hù)肝功能、防治并發(fā)癥等方面具有重要的作用[6]。本研究應(yīng)用自擬化瘀柔肝湯聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝肝硬化患者，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2017 年6 月—2019 年12 月消化科收治的106 例乙肝肝硬化患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為恩替卡韋治療對照組(53 例)和恩替卡韋聯(lián)合中藥化瘀柔肝湯治療觀察組(53 例)。對照組男性29 例，女性24 例；年齡25～67 歲，平均(51.4±7.2)歲；病程5～8 年，平均(6.1±1.3)年。觀察組男性30 例，女性23 例；年齡28～69 歲，平均(54.7±6.7)歲；病程4～7 年，平均(5.7±1.4)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[7]及《乙肝肝硬化診療規(guī)范專家共識(2014年版)》[8]及病原學(xué)檢查、影像學(xué)及病理檢查結(jié)果診斷為乙肝肝硬化者；2)參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[9]辨證屬于瘀血阻絡(luò)證者；3)20 歲≤年齡≤70 歲；4)參考Child-Pugh分級法，評估肝臟儲備功能在A 級者；5)患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)因酒精、丙肝、自身免疫性肝病、遺傳性肝病、人類免疫缺陷病毒等感染引起的肝硬化者；3)合并其他類型肝炎病毒感染者；4)肝硬化失代償期患者；5)合并有嚴(yán)重腹水、脾大、脾功能亢進(jìn)、胃底食管靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝功能衰竭、肝腎綜合征、肝肺綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者；6)病情需要已行或?qū)⒁邢嚓P(guān)手術(shù)治療者；7)已確診肝癌者；8)妊娠期、哺乳期、準(zhǔn)備懷孕的婦女；9)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予健康宣教，囑患者適當(dāng)減少活動，注意休息、勞逸結(jié)合，以高熱量飲食、高蛋白、高維生素易消化的飲食為主，避免粗糙、堅硬的食物，禁煙酒，避免使用對肝功能造成損傷的食物、藥物及接觸各種化學(xué)毒物。定期檢查，生活中避免各種誘因，積極預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。對照組給予恩替卡韋(蘇州工業(yè)園區(qū)藥科大新藥開發(fā)中心有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133073，規(guī)格：0.5 mg/片)0.5 mg，1 次/日，晚飯后2 h口服，服藥之后禁食禁飲，連續(xù)治療24 周。觀察組口服恩替卡韋片+化瘀柔肝湯治療，川芎、當(dāng)歸、白芍、 醋鱉甲各15 g，黃芪、牡蠣各20 g,紅花、水蛭、柴胡、延胡索、枳殼、 郁金、香附各12 g，烏藥 6 g，甘草 10 g，上藥水煎服，隨癥加減用藥，每日1劑，煎取300 mL分早、晚2 次口服，1 周為1 個療程，1 個療程結(jié)束后休息2 d后繼續(xù)下一個療程，連續(xù)治療24 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)癥狀積分 兩組患者于治療前后對包括脅痛如刺、腹大堅滿、脈絡(luò)怒張、脅下積塊、面色黎黑、頭項胸腹紅點(diǎn)赤縷、大便色黑等癥狀分為無、輕、中、重4 級，每級對應(yīng)評分為0分、2分、4分、6分。

2.2.2 肝纖維化指標(biāo)檢測 兩組患者于治療前后采用放射免疫法(γ放射免疫分析儀，北京核海高技術(shù)開發(fā)公司生產(chǎn)，型號：H6003型)檢測血清層粘連蛋白(LN)、透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原肽(PCIII)及Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)。

2.2.3 肝臟硬度檢測(LSM) 兩組患者于治療前后Fibroscan 檢測肝臟多個部位硬度，以kPa值為單位。

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 見表1。

表1 2 組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較分)

3.2 2組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較

3.3 2組患者治療前后LSM比較 結(jié)果見表3。

表3 2 組患者治療前后LSM比較

4 討論

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，國家對公共衛(wèi)生投入、傳染病防控力度的增大，居民對傳染病認(rèn)識及自我健康需求的不斷提高，乙肝病毒在我國的傳染得到了一定的控制，但我國人口基數(shù)大，乙肝病毒攜帶人群數(shù)量多，乙肝病毒在我國傳播的控制及治療仍然十分重要[10]。在我國，肝硬化發(fā)病的主要病因仍然是病毒性肝炎，尤其是慢性乙型病毒性肝炎占到了其中的大部分[11]。流行病學(xué)研究顯示，我國居民中乙肝表面抗原(HBs Ag)陽性率高達(dá)5 %～6 %，乙肝病毒感染約為2000～3000 萬例[12]，其中未規(guī)范抗乙肝病毒感染的肝炎患者中肝硬化的發(fā)生率為2%～10 %[13]。保護(hù)肝功能、抗病毒、防治肝硬化的進(jìn)一步發(fā)展仍然是乙肝肝硬化治療的目的。

乙肝肝硬化中醫(yī)學(xué)歸屬于“臌脹”“積聚”“黃疸”“脅痛”“水腫”“血證”等范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，患者因外感濕熱之邪、疫毒蟲毒侵襲、飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)等原因，久則引起肝絡(luò)受濕熱、疫毒、蟲毒、瘀血等阻滯，相互交結(jié)而瘀阻于肝臟而發(fā)病。隋·巢元方在《諸病源候論·積聚病諸侯》中指出“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，久乃成積聚”。清·張璐在《張氏醫(yī)通·雜門》中云：“有瘀血發(fā)黃，大便必黑，腹脅有塊或脹，脈沉或弦?！币腋尾《局嗅t(yī)學(xué)屬于蟲毒范疇，明·方隅在《醫(yī)林繩墨》中曰：“蠱脹之癥……或蟲蛇蠱毒之物……大腹作脹。”可見蟲毒之邪侵犯機(jī)體后可引起脈絡(luò)瘀阻不通，從而導(dǎo)致肝的疏泄功能失職，久則進(jìn)一步影響脾的運(yùn)化功能。書哦哦哦明該病病機(jī)關(guān)鍵為瘀血阻絡(luò)，病位在肝，與膽、脾腎等關(guān)系密切，治宜活血行氣、化瘀軟堅。本研究應(yīng)用自擬化瘀柔肝湯輔助治療乙肝肝硬化，方中川芎活血化瘀、行氣止痛，善治氣血瘀滯之胸脅腹痛；當(dāng)歸質(zhì)潤補(bǔ)血，辛行溫通，兼化瘀之功；紅花活血散瘀、消癥止痛；水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥；延胡索活血、利氣，止痛；牡蠣、醋鱉甲軟堅散結(jié)；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；郁金行氣化瘀、清心解郁、利膽退黃；柴胡、香附、烏藥疏肝順氣、開郁止痛；枳殼理氣寬中、行滯消脹；黃芪益氣以助化瘀，甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛痛、調(diào)和藥性；諸藥合用共起活血柔肝、化瘀軟堅之功效。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后兩組患者LSM值均降低，觀察組降低更明顯(P<0.05)，說明化瘀柔肝湯聯(lián)合恩替卡韋治療較單用恩替卡韋治療乙肝肝硬化能更有效地減輕肝硬化程度；經(jīng)治療后兩組患者脅痛如刺、腹大堅滿、腹壁青筋暴露、脅下積塊、面色黎黑、頭項胸腹紅點(diǎn)赤縷、大便色黑等癥狀積分均降低(P<0.05)，觀察組降低更明顯(P<0.05)；肝纖維化指標(biāo)LN、HA、PⅢP、Ⅳ-C血清濃度均降低(P<0.05)，觀察組降低更明顯(P<0.05)。提示自擬化瘀柔肝湯輔助治療乙肝肝硬化可減輕患者臨床癥狀、減輕肝硬化程度。