張伯侗，張志遠，楊俊濤

(東陽花園田氏醫(yī)院·浙江 東陽 322121)

骨性關節(jié)炎(OA)又名骨關節(jié)病、增生性關節(jié)炎等，為臨床常見的進展性慢性關節(jié)類疾病。臨床中常累及膝關節(jié)。膝骨性關節(jié)炎(KOA)好發(fā)于中老年人群，隨著我國老齡化問題日漸嚴重，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。多數患者常表現(xiàn)為關節(jié)僵硬、活動受限、關節(jié)疼痛等，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)畸形。目前西醫(yī)主要的治療手段為玻璃酸鈉關節(jié)腔注射，可減輕關節(jié)炎癥，潤滑關節(jié)，對關節(jié)腔內環(huán)境穩(wěn)定性有改善及恢復作用，進而保護其膝關節(jié)功能[2]；但從長期效果看，并不理想，且易復發(fā)[3]。中醫(yī)藥治療骨性關節(jié)炎歷史悠久、經驗豐富。本文采用隨機、對照的方法觀察了自擬健脾補腎除痹湯聯(lián)合玻璃酸鈉對膝骨性關節(jié)炎的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以1∶1比例將符合納入標準的東陽花園田氏醫(yī)院2019年3月—2020年5月診治的172例膝骨性關節(jié)炎患者采用隨機數表法分為兩組。對照組(86例)女44例、男42例，平均年齡(57.96±5.43)歲；平均病程(4.67±1.32)年。觀察組(86例)女45例，男43例，平均年齡(57.92±5.46)歲；平均病程(4.72±1.31)年。兩組患者以上資料具有均衡可比性(P>0.05)。

1.2 納入標準 1)入選患者均知曉本臨床觀察目的、內容，并自愿參與；2)患者均符合《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》[4]中骨關節(jié)炎的診斷標準；3)年齡40～75歲；4)近期未接受相關治療者。

1.3 排除標準 1)過敏體質者或對本觀察用藥過敏者；2)既往有膝部外傷史、手術史者；3)合并痛風性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等其他類型的關節(jié)炎者；4)伴有重要器官嚴重疾病或功能障礙者；5)伴有惡性腫瘤、結核、骨髓炎等疾病者；6)伴有精神疾病者；7)交流障礙者；8)依從性差者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組采用膝關節(jié)腔內玻璃酸鈉注射。給予對照組患者局部常規(guī)消毒，應用1%的利多卡因注射液進行局部麻醉，穿刺部位為膝關節(jié)腔，進針后有落空感，回抽針管無回血后，緩慢注入2 mL玻璃酸鈉(上海景峰制藥有限公司，國藥準字H20000643)治療，每周1次。關節(jié)腔內有積液的患者需抽盡積液，再予以注射。拔針后給予無菌紗布覆蓋，叮囑患者膝關節(jié)緩慢屈伸運動，加速藥物均勻分布。觀察組給予膝關節(jié)腔內玻璃酸鈉注射聯(lián)合自擬健脾補腎湯內服治療。藥方組成：黃芪、山藥各20 g，白術、川續(xù)斷、桑寄生、枸杞子、獨活、茯苓、白芍各15 g，當歸、川芎、秦艽、甘草各10 g，每日1劑，水煎兩遍，得藥液300 mL，早晚溫服。兩組患者均治療6周。

2.2 療效標準 治療6周后依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中相關療效標準判定近期療效，分為臨床控制、顯效、有效、無效。

2.3 觀察指標 1)兩組患者療前、療后膝關節(jié)癥狀積分變化：關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、屈伸不利按輕重程度分別記0分(無癥狀)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度)。2)兩組患者膝關節(jié)功能及日常生活能力評分變化：①患者膝關節(jié)功能應用Lysholm膝關節(jié)評分法[6]評估，Lysholm共有疼痛、跛行、腫脹度等8項評估項目，滿分100分，分值越低膝關節(jié)功能越差。②生活能力采用日常生活活動(ADL)評定量表進行評估。ADL量表有上下樓梯、洗澡、穿衣等10項調查項目，滿分為100分，ADL評分>60分為基本自理；40分

2.4 統(tǒng)計學分析 SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計數資料以χ2檢驗比較差異性；計量資料以t檢驗比較差異性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組KOA患者療效比較 對照組總有效率為87.2%，觀察組為96.5%明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組KOA患者療效比較[例(%)]

3.2 療前、療后兩組KOA患者膝關節(jié)癥狀積分比較 對比兩組患者治療前關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、屈伸不利癥狀積分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，觀察組患者各癥狀積分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 療前、療后兩組KOA患者膝關節(jié)癥狀積分比較分)

3.3 療前、療后兩組KOA患者Lysholm評分和ADL評分比較 兩組患者療前Lysholm評分和ADL評分無顯著差異(P>0.05)；療后觀察組患者Lysholm評分和ADL評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 療前、療后兩組KOA患者Lysholm、ADL評分比較分)

3.4 療前、療后兩組KOA患者血清hs-CRP和ESR水平比較 兩組患者療前血清hs-CRP、ESR水平對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；療后觀察組患者血清hs-CRP、ESR水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 療前、療后兩組KOA患者血清hs-CRP和ESR水平比較

4 討論

祖國醫(yī)學認為，KOA屬“痹證”范疇，病位在膝關節(jié)及其周圍，與肝、脾、腎關系密切。腎主骨，脾主肌肉、四肢，肝主筋，KOA患者年老體衰，肝、脾、腎虧虛，加之脾虛氣血生化不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；另一方面，患者年老體衰，氣虛衛(wèi)外不固，腠理空虛，遇起居不慎，風、寒、濕邪乘虛侵入膝關節(jié)及周圍組織，外邪客滯經絡、筋脈，氣血運行受阻，進而產生疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀。久病入絡，造成膝關節(jié)周圍脈絡瘀阻，亦引發(fā)關節(jié)腫脹、疼痛。由此可見，該病為本虛標實、虛實夾雜之證?；谠摬∩鲜霾∫虿C，治療應補腎健脾養(yǎng)肝以治本，疏風散寒除濕、化瘀通絡以治標。筆者自擬健脾補腎除痹湯與玻璃酸鈉聯(lián)合治療KOA。健脾補腎除痹湯方中黃芪味甘、性微溫，歸脾、肺經，具有補氣健脾、益氣固表，利水消腫、生肌之功效；黃芪多糖對骨關節(jié)炎大鼠有促進退變軟骨修復的作用[7]。續(xù)斷味苦、辛，性微溫，歸肝、腎經，具有補益肝腎、強筋健骨、療傷續(xù)折之功效，續(xù)斷總苷有鎮(zhèn)痛、炎的作用[8]。桑寄生味苦、甘，性平，歸肝、腎經，具有補肝腎、益血脈、強筋骨、祛風濕、通經絡、利關節(jié)之功效，為益腎補血之要藥，《滇南本草》言其“治筋骨疼痛”，《日華子本草》云桑寄生“助筋骨，益血脈”；桑寄生具有調節(jié)骨代謝的作用[9]。山藥味甘、性平，歸脾、肺、腎經，具有補脾益腎之功效，補而不滯。枸杞子味甘、性平，歸肝、腎經，具有滋腎補肝之功效，于“陰中求陽”，《食療本草》：“堅筋耐老，除風，補益筋骨……”。白術味甘苦、性溫，歸脾、胃經，具有益氣健脾利濕之功效，健脾一方面助生化氣血，榮養(yǎng)關節(jié)，一方面有助于水液代謝，利水消腫。茯苓味甘、淡、性平，歸心、脾、腎經，具有利水滲濕健脾之功效，藥性平和，補而不膩，利而不猛，《用藥心法》云：“茯苓淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也”；茯苓總三萜成分具有顯著的抗炎作用[10]。獨活味辛、苦，性微溫，歸腎、膀胱經，具有祛風散寒勝濕、除痹止痛之功效，尤以腰膝、腿足關節(jié)疼痛屬下部寒濕者為宜，《本草匯言》載：“獨活，善行血分，祛風行濕散寒之藥也……腰膝不能屈伸，或痹痛難行，麻木不用，皆風與寒之所致，暑與濕之所傷也；必用獨活之苦辛而溫，活動氣血，祛散寒邪”；又如《本草正義》言：獨活“能……調和經絡，通筋骨而利機關，凡寒濕邪之痹于肌肉，著于關節(jié)者，非利用此氣雄味烈之味，不能直達于經脈骨節(jié)之間，故為風痹痿軟諸大證必不可少之藥”；獨活中揮發(fā)油有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[11]。秦艽味辛、苦，性微寒，歸胃、肝、膽經，具有祛風除濕、舒筋通絡、和血止痛、通利關節(jié)之功效。當歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經，有養(yǎng)血活血止痛之功效；藥理學研究顯示，當歸多糖關節(jié)腔注射可治療大鼠OA退變軟骨的修復，可有效的降低滑膜炎癥和纖維化程度[12]。川芎味辛、性溫，歸肝、膽、心包經，具有活血化瘀、行氣止痛之功效，《神農本草經》記載川芎“主……寒痹，筋脈緩急……”；川芎嗪對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的早期軟骨退變具有保護作用[13]。白芍味苦、酸，性寒，歸肝、脾經，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之功效；白芍總苷對老年膝骨關節(jié)炎具有較好而穩(wěn)定的療效[14]。甘草味甘、性平，歸心、肺、脾、胃經，有益氣補脾、緩急止痛、調和諸藥之功效，《神農本草經》云甘草：“主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉……”；甘草多糖具有防治OA作用[15]。諸藥合用共奏益氣血、補肝腎、除風濕、止痹痛之功效。

本文觀察結果顯示，治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組患者膝關節(jié)癥狀積分顯著低于對照組(P<0.05)，Lysholm評分和ADL評分均高與對照組(P<0.05)，觀察組患者血清hs-CRP、ESR水平均顯著低于對照組(P<0.05)。結果提示，健脾補腎除痹湯聯(lián)合玻璃酸鈉較單純玻璃酸鈉關節(jié)注射能更好地減輕KOA患者臨床癥狀，改善KOA患者膝關節(jié)功能，提升KOA患者生活能力。

綜上所述，膝骨性關節(jié)炎應用健脾補腎除痹湯聯(lián)合玻璃酸鈉治療能明顯減輕患者炎癥反應及臨床癥狀，改善膝關節(jié)功能，提升生活能力，值得臨床推廣。