余 超

(淳安縣中醫(yī)院·浙江 淳安 311700)

重癥肺炎是臨床常見的感染性疾病，多是由細菌、病毒等感染所致的嚴重肺部炎癥，成人重癥肺炎往往病情進展迅速，常伴見多器官的并發(fā)癥，其病死率高、治療周期長、治療難度大[1]，預后與患者年齡、基礎疾病、免疫狀態(tài)等因素相關[2]。西醫(yī)對于重癥肺炎常規(guī)治療包括生命體征的維持、抗感染治療、激素治療、纖維支氣管鏡診療及營養(yǎng)支持治療等[3]。中醫(yī)藥干預能有效改善重癥肺炎癥狀和相關理化指標、提高臨床療效、降低病死率[4-5]。本文筆者探討了自擬清金解毒利肺湯對痰熱壅肺型重癥肺炎的治療效果及對患者血清炎癥因子的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將本院2018年9月—2020年11月收治的98例符合納入標準的重癥肺炎患者隨機(抽簽法)分為對照組、觀察組，各49例。對照組中男性28例、女性21例，年齡50～80歲，平均(65.00±7.12)歲，病程2～7 d，平均(4.50±1.54)d；觀察組中男性29例、女性20例，年齡50～80歲，平均(64.50±8.17)歲，病程2～7 d，平均(4.25±1.63)d；兩組患者基線資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷：參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》有關重癥肺炎診斷標準[6]；中醫(yī)辨證：依據(jù)《實用中醫(yī)內科學》痰熱壅肺型標準[7]。

1.3 納入標準 1)符合重癥肺炎診斷標準同時辨證為痰熱壅肺型者；2)年齡50～80歲；3)患者及其家屬知情同意。

1.4 排除標準 1)合并嚴重肝、腎功能不全者；2)合并嚴重心腦血管疾病者；3)合并慢阻肺等其它呼吸系統(tǒng)疾病者；4)合并腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重代謝性疾病者；5)有精神障礙者；6)對本次研究所用藥物過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組(西醫(yī)常規(guī)治療組)治療方案：按照痰培養(yǎng)及藥敏試驗選用相應敏感抗生素抗感染，化痰、解痙、平喘、糾正酸堿平衡、營養(yǎng)支持、機械通氣等。觀察組(聯(lián)合治療組)治療方案：在對照組基礎上，給予患者自擬中藥湯劑：魚腥草30 g，黃芩、瓜蔞、竹茹、丹參各15 g，陳皮、浙貝母、地龍各12 g，法半夏、杏仁各9 g，大黃、甘草各6 g。日1劑，將藥方加水煎煮兩遍，得藥液200 mL，于早晚各鼻飼或服用1次，連續(xù)治療兩周。

2.2 療效標準 參照參考文獻[8-9]擬定。治愈：治療后患者體征及癥狀全部消失，實驗室及肺部影像學檢查未見異常；好轉：治療后患者體征及主要癥狀明顯減輕，實驗室指標及肺部影像學檢查均有改善；無效：治療后患者體征及癥狀無明顯緩解，實驗室指標未見減輕，肺部影像學檢查未見改善或加重。

2.3 觀察指標 1)治療前后主要癥狀積分：對觀察組與對照組患者治療前后發(fā)熱、喘息、咳嗽、咳痰4項癥狀按程度計分，2分、4分、6分分別對應輕度、中度、重度。2)治療前后急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)：采用APACHEⅡ評分[10]對觀察組與對照組患者治療前后疾病嚴重程度進行評分，包括A(12項生理參數(shù))、B(年齡評分)、C(慢性健康評分)3 項，分值越高病情越重、預后越差。3)炎癥反應指標：應用電化學發(fā)光分析儀(滄州昊大燃化工程有限公司)以固相免疫色譜法對其降鈣素原(PCT)水平進行檢測，以免疫比濁法對其C-反應蛋白(CRP)進行檢測，以酶聯(lián)免疫吸附法對其白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平進行檢測，試劑盒購自南京建成生物公司。

2.4 統(tǒng)計學方法 以統(tǒng)計學軟件SPSS22.0進行數(shù)據(jù)處理，P<0.05為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 觀察組與對照組患者療效比較 見表1。

表1 觀察組與對照組患者療效比較[例(%)]

3.2 治療前后觀察組與對照組患者主要癥狀積分比較 見表2。

表2 治療前后觀察組與對照組患者主要癥狀積分比較分)

3.3 治療前后觀察組與對照組患者APACHEⅡ評分比較 見表3。

表3 治療前后觀察組與對照組患者APACHEⅡ評分比較分)

3.4 治療前后觀察組與對照組患者血清炎癥因子水平比較 見表4。

表4 治療前后觀察組與對照組患者血清炎癥因子水平比較

4 討論

根據(jù)重癥肺炎的臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點可歸于中醫(yī)學“喘證”“咳嗽”“肺脹”“風溫病”等范疇，病位在肺，肺主氣，司呼吸，其為嬌臟，外邪侵襲首先傷及肺臟。該病患者多由于年老體衰或久病肺虛易感外邪，且感邪后正氣無力驅邪外達，風熱之邪犯肺，肺氣郁閉，宣發(fā)肅降失司，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或感受風寒之邪入里化熱，肺熱壅盛，灼津成為痰，痰熱互結，肺失宣降，肺氣上逆，而致喘促；正邪交爭引發(fā)壯熱，邪熱入里郁蒸致使熱勢上升；肺移熱于大腸，則便秘。熱傷肺絡，故咳痰帶血。故筆者針對上述病因病機特點，以清熱解毒、止咳化痰平喘為主要治法，自擬清金解毒利肺與西醫(yī)常規(guī)治療方案聯(lián)合治療肺熱壅盛型重癥肺炎。該方中黃芩味苦、性寒，入肺、脾、大腸、小腸經，有清熱燥濕、瀉火解毒之功效，《醫(yī)學衷中參西錄》言黃芩：“最善清肺經氣分之熱”，《本草正義》載其“定肺熱之喘嗽”；現(xiàn)代研究證實，黃芩有廣譜的抗菌作用，具有抗炎、抗過敏、增強機體免疫功能等作用[11]。魚腥草味辛、性微寒，歸肺經，有清熱解毒、消癰排膿之功效，《本草經疏》言魚腥草“味辛氣溫，入手太陰肺經。能治痰熱壅肺，發(fā)為肺癰吐膿血之要藥”；現(xiàn)代研究顯示，魚腥草有抗炎、抗病毒、抗病原微生物、解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、調機體免疫力等作用[12]。竹茹甘寒，專清熱痰，該藥可清化肺之痰熱，常用于痰熱壅肺之咳嗽。瓜蔞甘寒而潤，微苦降泄，善清肺熱、潤肺燥，《本草綱目》載瓜蔞“潤肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結，利咽喉”，《醫(yī)學衷中參西錄》載其“最能清肺、斂肺、寧嗽、定喘”。杏仁苦泄重降，主入肺經，有降氣止咳平喘、潤腸通便之功效，其可使肺的宣肅功能復常而咳喘自平，為止咳平喘之要藥；現(xiàn)代藥理研究顯示，本品有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗炎、增強免疫等作用[13]。浙貝母味苦、性寒，歸肺、心經，具有清熱化痰止咳、解毒散結消癰之功效，本品長于清化熱痰，降泄肺氣，《本草綱目拾遺》言“解毒利痰，開宣肺氣，凡肺家夾風火有痰者宜此”；現(xiàn)代藥理研究顯示，本品有鎮(zhèn)咳、平喘、祛痰、松弛氣管平滑肌、抗炎、鎮(zhèn)靜等作用[13-14]。半夏、陳皮為二陳湯主藥，具有理氣健脾、燥濕化痰之效。地龍具有清熱定驚、通絡、平喘、利尿之功效，其長于清肺熱、平喘息。大黃通腑瀉肺熱，逐瘀生新；有研究顯示，大黃對其組織內炎癥介質可進行有效清除，起到抗菌抗炎的效果[15]。丹參活血祛瘀、涼血消癰；活血化瘀藥能改善微循環(huán)，增加血流量，改善血流速度，促進炎癥吸收[16]。甘草具有清熱解毒、祛痰止咳、調和諸藥之功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，本品具有抗肺損傷、抗菌、抗病毒及皮質激素樣作用[13]。本觀察結果顯示，治療后，以清金止咳平喘湯與西醫(yī)常規(guī)療法相結合的觀察組總有效率明顯高于采用西醫(yī)常規(guī)療法的對照組；治療后，觀察組患者發(fā)熱、喘促、咳嗽、咳痰癥狀評分和APACHEⅡ評分降低程度均明顯優(yōu)于對照組。從該結果可以看出，對于痰熱壅肺型重癥肺炎患者給予清金止咳平喘湯可以有效地改善患者臨床癥狀，有效減輕病情嚴重程度，提高臨床有效率。

重癥肺炎患者發(fā)病后機體會釋放大量炎癥因子，形成瀑布級聯(lián)的炎癥反應，加劇病情程度[17-18]。有研究顯示，重癥肺炎患者血清 IL-6、TNF-α水平顯著增高[19]。IL-6是趨化因子家族的一種細胞因子，主要由單核巨噬細胞、血管內皮細胞等產生，可起到刺激活化B細胞增殖、分泌抗體的作用，還可有效刺激T細胞增殖、促進血細胞的發(fā)育，可參與炎癥反應。CRP是一種急性應激蛋白，作為臨床上常用的炎癥感染檢測指標CRP可較好地反應對重癥肺炎的治療效果和預后評估[20-21]。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質，它不受機體自身免疫及激素分泌影響，正常情況下，外周血中含量少，穩(wěn)定性較高，在患者細菌和真菌感染的血清中顯著增高，其水平與感染的輕重呈正相關，有研究表明PCT 較WBC、CRP 等常見炎性指標更具特異性[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者血清PCT、CRP、IL-6及TNF-α水平與治療前相比均明顯減低，且相比于對照組，觀察組患者的改善程度更明顯。從兩組患者治療前后血清炎癥因子PCT、CRP、IL-6及TNF-α水平變化程度看，自擬中藥湯劑與西醫(yī)療法相聯(lián)合治療重癥肺炎能更有效降低機體的炎癥因子水平，從而減輕機體炎癥反應損傷。

綜上所述，對痰熱壅肺型重癥肺炎患者，應用清金解毒利肺湯與西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合治療可顯著改善患者臨床癥狀，更顯著緩解病情，降低炎癥反應，提高治療效果，值得推廣借鑒。