齊麗君，吳彩芳

(諸暨中醫(yī)醫(yī)院老年心血管內(nèi)科·浙江 諸暨 311800)

慢性心力衰竭(CHF)是臨床各種原發(fā)性心臟疾病引起的心臟結(jié)構(gòu)、功能和表型變化的綜合征，是由于心臟收縮或(和)舒張功能障礙導(dǎo)致心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、疲乏無(wú)力、心悸等。我國(guó)CHF發(fā)病率和死亡率均較高，且隨著年齡的增長(zhǎng)，CHF的發(fā)病率不斷提高[1]。CHF在病程的任何階段都有可能發(fā)生猝死，還表現(xiàn)為多種危險(xiǎn)并發(fā)癥，如心律失常、呼吸道感染、血栓、消化系統(tǒng)并發(fā)癥等，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[2]。目前臨床西醫(yī)治療CHF主要包括應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、正性肌力藥及擴(kuò)血管藥物等[3]，但綜合效果仍不盡如人意。中醫(yī)藥治療CHF歷史悠久，中西藥結(jié)合治療CHF能夠更好地減輕患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量[4-5]。筆者以100例氣虛血瘀型CHF患者作為觀察對(duì)象，從臨床療效、癥狀積分、心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量幾個(gè)方面觀察了八珍湯加味的治療效果，現(xiàn)報(bào)對(duì)結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表將本院2018年1月—2019年12月收治的100 例氣虛血瘀型CHF患者按就診順序分為兩組。對(duì)照組50 例中男性與女性患者分別為28 例與22 例，年齡范圍46～75歲，平均(65.32±10.69)歲；病程2～14 年，平均(7.29±2.18)年；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ 級(jí)、Ⅲ 級(jí)分別為35 例、15例；原發(fā)?。汗谛牟?7 例，高心病16 例，擴(kuò)張型心肌病8 例，肺心病4 例，瓣膜性心臟病4 例，風(fēng)心病1 例。觀察組50 例中男性與女性患者分別為27 例與23 例，年齡范圍45～74 歲，平均(44.83±11.21)歲；病程3～13 年；平均(7.42±2.36)年；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ 級(jí)、Ⅲ 級(jí)分別為32 例、18 例；原發(fā)病：冠心病19例，高心病17 例，擴(kuò)張型心肌病5 例，肺心病6 例，瓣膜性心臟病2 例，風(fēng)心病1 例。兩組患者基線資料比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)CHF診斷參照“慢性心力衰竭基層診療指南(實(shí)踐版·2019)”[6]。2)中醫(yī)證型診斷參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[7]中氣虛血瘀型分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)且NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ 級(jí)，并符合上述氣虛血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡45～75 歲；3)患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)心源性休克、急性心衰、急性心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、縮窄性心包炎等患者；2)肝、腎功能衰竭導(dǎo)致的心衰患者；3)伴嚴(yán)重感染者；4)合并肝、腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；5)伴有精神疾病者；6)過(guò)敏體質(zhì)者；7)依從性差。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者在給予積極治療原發(fā)病的同時(shí)，參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》給予常規(guī)抗CHF治療[8]，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑類(lèi)、利尿劑、擴(kuò)血管藥物及正性肌力藥物等。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予八珍湯加味治療，方藥組成：黃芪、益母草各25 g，茯苓、熟地黃、川芎、丹參、澤蘭各15 g，人參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍各12 g，甘草9 g。每日1劑，水煎兩遍，早晚溫服。兩組均以12周為療程。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 以“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”[9]中療效標(biāo)準(zhǔn)判定。

2.3 觀察指標(biāo) 1)癥狀積分：按照參考文獻(xiàn)[9]中癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將兩組患者治療前后氣短、乏力、心悸、胸悶或胸痛、面色晦暗分4 級(jí)，分別記0、1、2、3 分，分值越高表示癥狀越重。2)心功能相關(guān)指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖分別于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行心功檢查，記錄左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)以及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。治療前后對(duì)兩組患者采用日立7060型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。3)生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷(MLHFQ)[10]評(píng)價(jià)兩組患者治療前后心力衰竭對(duì)其生活質(zhì)量的影響，總分105 分，得分越高，患者生活質(zhì)量越差。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 八珍湯加味治療氣虛血瘀型CHF患者的療效 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 八珍湯加味對(duì)氣虛血瘀型CHF患者癥狀的改善效果 見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者癥狀積分比較分)

3.3 八珍湯加味對(duì)氣虛血瘀型CHF患者心功能指標(biāo)的影響 見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者心功能指標(biāo)比較分)

3.4 八珍湯加味對(duì)氣虛血瘀型CHF患者M(jìn)LHFQ評(píng)分的影響 見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分的比較分)

4 討論

根據(jù)CHF的臨床表現(xiàn)其可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”

“水腫”“喘證”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。“慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)”認(rèn)為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽(yáng)氣虧虛血瘀為該病3種基本證型，并均可兼見(jiàn)痰飲證[7]。筆者文中討論的為氣虛血瘀型CHF。有調(diào)查研究顯示，286 例Ⅱ 級(jí)慢性心衰患者中證素的頻率從高到低為氣虛、血瘀、痰濁、陰虛等；610 例Ⅲ 級(jí)慢性心衰患者中證素的頻率從高到低為氣虛、血瘀、飲停等[11]。氣虛、血瘀貫穿慢性心衰病變?nèi)蘙12]?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，指出心氣虛導(dǎo)致血脈瘀阻。《血證論》進(jìn)一步指出：“血積既久，其水乃成”，說(shuō)明心氣虛導(dǎo)致心血瘀阻進(jìn)而引發(fā)水飲內(nèi)停。針對(duì)氣虛血瘀型CHF上述病因病機(jī)，筆者以益氣活血兼以利水為治法，以八珍湯加味配合西醫(yī)常規(guī)療法治療氣虛血瘀型CHF。八珍湯為補(bǔ)益氣血之經(jīng)典方，方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣補(bǔ)脾，當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍滋陰養(yǎng)血活血，藥理學(xué)研究顯示，人參皂甙對(duì)心臟收縮力和血壓有雙向調(diào)節(jié)作用，可通過(guò)刺激下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，提高機(jī)體應(yīng)激能力[13]；當(dāng)歸能夠有效預(yù)防高血壓引起的血管病變及腎損傷[14]；熟地黃有利于改善患者的高血壓癥狀，減少心血管系統(tǒng)疾病[15]。此外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，八珍湯能夠通過(guò)下調(diào)CHF大鼠心肌中的GRP78和Caspase-12的表達(dá)，從而改善受損的心臟功能[16]。在原方基礎(chǔ)上加黃芪補(bǔ)中益氣，氣旺則血行，同時(shí)氣旺則津行，有助于津液代謝，從而減輕水腫；藥理學(xué)研究顯示，本品對(duì)心肌有正性肌力作用，還能保護(hù)心肌細(xì)胞，提高心肌抗缺氧能力[17-18]。加丹參可活血祛瘀、清心除煩，《本草綱目》云丹參“活血，通心包絡(luò)”；藥理學(xué)研究顯示，丹參有降低血細(xì)胞黏附性、聚集性，加強(qiáng)紅細(xì)胞流速，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，防止心肌缺血和心肌梗死，改善微循環(huán)，降低心肌耗氧量，保護(hù)細(xì)胞膜的完整性，維護(hù)臟器功能等作用[19]。加澤蘭活血化瘀、行水消腫；藥理學(xué)研究顯示，澤蘭可改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物異常的血液流變性及微循環(huán)，并有利尿作用[20]。加益母草活血化瘀、利尿消腫；現(xiàn)代藥理研究顯示，本品有改善血液流變性、抗心肌缺血、利尿等作用[21]。

本觀察結(jié)果顯示，采用八珍湯加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)抗CHF方案的觀察組總有效率顯著高于單純采用西醫(yī)常規(guī)抗CHF方案的對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組患者治療后各癥狀積分比治療前明顯減低同時(shí)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后，觀察組與對(duì)照組患者LVEF較治療前明顯增加，LVESd、LVEDd較治療前明顯縮小，觀察組患者LVEF、LVESd、LVEDd改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。NT-proBNP主要反映心室壓力與容量負(fù)荷的變化，CHF患者血清NT-proBNP水平顯著增高[22-23]。觀察組與對(duì)照組患者血清NT-proBNP水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，與同期對(duì)照組相比觀察組降低更為顯著(P<0.05)。

隨著社會(huì)不斷發(fā)展和老齡化進(jìn)程加快，CHF的患病率逐年增加，CHF患者的生存時(shí)間也在醫(yī)療水平逐漸發(fā)達(dá)的同時(shí)不斷延長(zhǎng)。因此CHF患者的生活質(zhì)量越來(lái)越受到關(guān)注[24]。對(duì)比本次臨床觀察中兩組患者的生活質(zhì)量，觀察組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。提示對(duì)于氣虛血瘀型CHF患者給予八珍湯加味有助于更好地提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，八珍湯加味對(duì)氣虛血淤型CHF患者作用顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀和心功能，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床借鑒。