杜 健，張偉紅，姜貴民，車桂彥

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·黑龍江 哈爾濱 150036)

老年功能性便秘(FC)是一種臨床常見病，它不僅影響老年人的生活質(zhì)量，還可能加重原有的一些基礎(chǔ)疾病，尤其對心腦血管疾病患者，是臨床急診猝死的誘因。慢性便秘是全球范圍內(nèi)常見的胃腸功能紊亂，隨著人口的老齡化及生活方式的改變，慢性便秘患者繼續(xù)增加，影響其工作、生活，且疾病負(fù)擔(dān)亦加重[1]。慢性便秘與年齡相關(guān)，70歲以上人群患病率達(dá)23%[2]，80歲以上可達(dá)38%[3]，女性患病率高于男性[4]。便秘臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，糞便干結(jié)，也可表現(xiàn)為大便不干但排出困難或排不盡感。筆者自2019年1月—2021年12月用以活血劑為主的中藥湯劑活血通便湯治療以血瘀證為主的老年FC患者，取得較好的臨床療效?？偨Y(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例老年功能性便秘患者均為本院門診和住院患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為中藥觀察組(40例)與西藥對照組(40例)。中藥組：女性22例，男性18例；年齡65～79 歲，平均年齡(72.31±4.02)歲；病程3～36個月，平均病程(24.5±3.12)月；排便間隔時間(4.56±1.37) d。西藥組：女性21例，男性19例；年齡65～80 歲，平均年齡(72.24±4.13)歲；病程3～37個月，平均病程(23.2±4.11)月；排便間隔時間(4.76±1.26)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷(FC)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均為慢性傳輸型便秘；2)中醫(yī)辨證依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]辨證為血瘀型，癥見大便秘結(jié)不通，排便時間長或艱澀不暢，大便或干或軟，一般3～5 d或7～8 d一行，1周少于3次，時有腹痛或腹脹，舌質(zhì)紫暗或有瘀點或瘀斑，或口唇紫暗，脈沉澀；3)年齡≥65 歲，性別不限；4)患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；2)腸道及全身器質(zhì)性疾病及其他因素導(dǎo)致的便秘；3)年齡小于65 歲；4)對使用藥物過敏者；5)合并肝、腎及心腦血管和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病患者。

2 方法

2.1 治療方法 中藥組：以活血通便湯治療，當(dāng)歸20 g，桃仁15 g，紅花15 g，枳實15 g，柴胡15 g，牛膝15 g，生白術(shù)30 g，火麻仁20 g，白芍15 g，生地15 g，生甘草10 g，將上述藥物水煎2次濃縮至300 mL分2次餐前30 min溫服，每次150 mL，兩周為1個療程，共服用2 個療程。西藥組：枸櫞酸莫沙必利分散片(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字：H20031110)5 mg，3 次/日，每次餐前30 min口服，2周為1 個療程，服用2個療程。兩組患者治療期間，忌食煎炸生冷食品，鼓勵患者多攝取富含粗纖維食物和水果蔬菜，保持心情愉悅舒暢，進(jìn)行適當(dāng)體育運動。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]評定療效。

2.3 觀察指標(biāo) 1)Bristol糞便性狀評分[8]：根據(jù)Bristol大便性狀圖譜，對兩組治療前后大便性狀進(jìn)行評分，分為0～3級，糞質(zhì)為糞球：3分；團(tuán)塊狀干結(jié)：2分；有裂紋：1分；光滑柔軟，臘腸狀為0分。2)中醫(yī)主要癥狀評分：治療前后對兩組患者主要癥狀(大便干結(jié)、腹痛或腹脹、舌質(zhì)紫暗)按輕、中、重程度分級，分別計2分、4分、6分。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見表1。

3.2 2 組患者治療前后Bristol糞便性狀評分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后Bristol糞便性狀評分比較分)

3.3 2 組患者治療前后主要癥狀評分比較 見表3。

表3 2組患者治療前后主要癥狀評分比較分)

4 討論

便秘一證，其癥狀描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“后下利”“大便難”，并認(rèn)為便秘的發(fā)生與腸中有熱、脾胃虛寒、中氣不足、腸道氣滯等因素有關(guān)[9]?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！闭J(rèn)為便秘是大腸功能失常導(dǎo)致?！端貑枴の迮K別論》：“魄門亦可五臟使。”認(rèn)為便秘是與多個臟腑功能失和相關(guān)，并非單純大腸功能失常[10]。大腸的正常傳導(dǎo)依靠脾的運化，胃的和降，肺的宣發(fā)肅降，肝的疏泄等功能。老年人多臟腑功能減弱，氣血不足；脾氣虛，則運化功能減退；肺與大腸相表里，肺氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)?；?；血虛則津枯不能滋潤大腸；陰虛則大腸干澀，腸道失潤；陽虛失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)；氣虛運血無力可致瘀血阻絡(luò)，瘀血阻于腸道，而引起便秘。陰陽氣血虧虛均可致便秘的發(fā)生，便秘患者常因糞塊長期滯留腸道致大腸氣血瘀滯，瘀血與便秘互為因果，血瘀則腸道失于濡養(yǎng)，糟粕與瘀血內(nèi)結(jié)，加重便秘，故活血可破堅逐瘀，使有形之瘀得散，無形之瘀得化，通達(dá)腸道，使病情得以緩解。如《辨證錄·卷九·大便閉結(jié)門》中“人之氣血，無可不流通于經(jīng)絡(luò)之中，一有拂抑，則氣即郁塞不通，血即停住不散，……留于腸胃而成痛，搏結(jié)成塊，阻住傳化之機(jī)，隔斷糟粕之路，大腸因而不通矣?！崩顤|垣《脾胃論》也有論“治胃中伏火，大便澀秘或干燥不通，全不思食，乃風(fēng)結(jié)血秘，需潤燥和血疏風(fēng)，自然通矣。”表明血瘀與便秘關(guān)系密切。李東垣《脾胃論》中也記錄了用通幽湯以活血清熱、潤腸通便法治療便秘。

基于上述認(rèn)識，筆者運用血府逐瘀湯加減擬方活血通便湯治療老年功能性便秘，藥用當(dāng)歸味辛、溫，入心、肝、脾經(jīng)，補血活血，潤燥滑腸；《本草綱目》中記載：“當(dāng)歸潤腸胃，筋骨皮膚”；《本草正》中，“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血……故能祛痛通便，利筋骨，治拘攣、癱瘓、燥、澀等證”；有研究顯示當(dāng)歸多糖和當(dāng)歸水煎液改善血虛便秘，療效顯著[11-12]，可能與調(diào)節(jié)AC-CAMP-PKA信號通路，進(jìn)而影響結(jié)腸AQP8蛋白的表達(dá)，抑制近端結(jié)腸水分的吸收，及改善大腸腺體和結(jié)腸黏膜的萎縮，增加黏膜厚度并增加黏液分泌，從而發(fā)揮潤腸通便之功有關(guān)[13-14]。桃仁味苦、甘、平，歸肝、大腸經(jīng)，破血行瘀，潤腸通便；桃仁中含45%脂肪油，可潤滑腸道，利于通便。紅花味平，性溫，歸心、肝經(jīng)，活血通絡(luò)，助當(dāng)歸活血化瘀，止腹痛。川牛膝，味甘、微苦、平，歸肝、腎經(jīng)，逐瘀通絡(luò)，引血下行。筆者將血府逐瘀湯原方赤芍改為白芍，取其養(yǎng)陰補血之功效；《別錄》謂其；“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，時行寒熱，中惡腹痛、腰痛”；有實驗證實白芍能顯著提高STC小鼠糞便含水量和小腸推進(jìn)率，提高單位時間排便量，降低STC小鼠結(jié)腸VIP、AQP4水平，增加腸道水分并降低腸道平滑肌張力，減少糞便下行阻力，實現(xiàn)通便之功[15]。白術(shù)其性溫，味甘、苦，歸脾胃經(jīng)，具有健脾益氣之功，較大劑量的白術(shù)水煎劑能加強(qiáng)豚鼠回腸平滑肌的收縮，并呈量效反應(yīng)關(guān)系[16]；白術(shù)尚有明顯促進(jìn)小鼠胃排空及小腸推進(jìn)作用，并能改善腸道菌群狀況[17]。枳實味苦、辛、酸，其性微寒，歸脾、胃經(jīng)，能理氣寬胸，行滯除脹；有研究表明，枳實能增加胃腸蠕動，可通過促進(jìn)大鼠胃泌素、血漿乙酰膽堿、胃動素的分泌和抑制血管活性腸肽的分泌來促進(jìn)脾虛模型大鼠的胃腸運動[18]。陳皮味辛、苦，性溫，歸脾肺經(jīng)，具有理氣健脾之功，與枳實配伍，宣散肺氣，行脾胃之氣，通便；有研究顯示陳皮中的有效成分α-萜品醇、檸檬醛、檸檬烯、β-月桂烯等可顯著改善機(jī)體、血清的相關(guān)胃腸激素表達(dá)水平[19]。柴胡味苦、平，入肝肺經(jīng)，疏肝理氣解郁，通過疏肝改善抑郁焦慮，調(diào)節(jié)腸道神經(jīng)，改善“腦-腸軸”功能，進(jìn)一步調(diào)節(jié)便秘；藥理實驗提示柴胡能夠上調(diào)抑郁癥模型大鼠海馬區(qū)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，降低抑郁大鼠腦組織中前額葉5-羥色胺和多巴胺含量[20-21]?；鹇槿蕽櫮c通便，活血，有實驗表明能增加小鼠排便次數(shù)[22]，增加正常或燥結(jié)型便秘模型小鼠的糞便粒數(shù)與重量[23]。生地味甘、苦，性寒而入血分，涼血、清熱生津。甘草性甘、平，補脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。

縱觀全方，當(dāng)歸、白芍既能活血養(yǎng)血，又能潤腸通便；大劑量白術(shù)，健脾益氣通便；枳實、陳皮行氣健脾，助破血之功；柴胡疏肝理氣，既能行氣，又能解郁；桃仁、火麻仁，均能潤腸通便又助活血之力；生地助當(dāng)歸養(yǎng)血生津通便；紅花、牛膝增強(qiáng)活血之功，引瘀血下行；甘草既能健脾又能調(diào)和諸藥。諸藥合用，活血行氣，潤腸通便，使瘀去便通。

本文觀察結(jié)果可見，活血通便湯治療老年患者功能性便秘效果明顯優(yōu)于西藥莫沙必利(92.5% VS 80.0%)(P<0.05)；活血通便湯可明顯改善患者大便干結(jié)、腹痛或腹脹、舌紫暗等癥狀，效果好于對照組。提示活血劑為治療老年便秘的有效用藥，為老年便秘的治療提供了新思路。