孟可達

(浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院·浙江 溫州 325000)

慢性腎小球腎炎(CGN)為腎內科常見病，好發(fā)于青中年男性，具有起病隱襲、表現(xiàn)多樣、遷延難愈、預后不良等特點[1]。該病危害較大，可引起腎功能減退，并發(fā)慢性腎衰，同時可累及心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，導致多臟器功能障礙，隨著病情逐步惡化，可危及患者生命[2]。如何有效延緩或阻止腎功能減退，減少急性發(fā)作次數，提高CGN患者的生存質量，是目前研究的重中之重。西醫(yī)常通過合理控制飲食、限制食物蛋白和磷、避免加重腎損害的因素、積極有效降壓、減少蛋白尿、酌情使用糖皮質激素及細胞毒藥物等治療措施[3]，但效果不夠理想，且毒副作用大，影響患者依從性。隨著祖國醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)藥治療對CGN的療效日益凸顯[4-5]。筆者自擬健脾益腎固本湯，用于治療脾腎氣虛型CGN患者39例，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2019年5月—2021年8月收治的CGN脾腎氣虛證患者78例，抽簽法隨機分2組，每組各39例。對照組男性25例，女性14例，平均年齡(47.61±8.23)，平均病程(3.19±0.78)年；觀察組男性24例，女性15例，平均年齡(47.52±8.34)歲，平均病程(3.27±0.69)年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 符合《內科學》[6]中CGN的診斷標準及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中慢性腎炎“脾腎氣虛證”的辨證標準。

1.3 納入標準 1)符合CGN的西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證屬脾腎氣虛證；2)年齡在20～70歲，病程1～10年；3)24 h尿蛋白定量1～3 g/d；4)具有較高的依從性且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)繼發(fā)性或遺傳性腎小球腎炎患者；2)合并原發(fā)性高血壓者；3)伴有腎動脈狹窄者；4)合并腎腫瘤、狼瘡性腎炎等腎臟疾患者；5)合并其他組織、臟器感染者；6)對本研究藥物過敏或有禁忌者；7)認知功能障礙無法配合治療者；8)妊娠或哺乳期婦女。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均給予常規(guī)基礎治療，包括：低鹽低磷、優(yōu)質低蛋白飲食；糾正酸堿失衡及電解質紊亂；纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217，規(guī)格：80 mg/粒)，80 mg/次，1次/天，晨起空腹口服，連服1個月。觀察組加服健脾益腎固本湯(黃芪50 g、山藥30 g、防己9 g、茯苓15 g、桂枝9 g、白術15 g、丹參15 g、澤蘭12 g、芡實15 g、金櫻子15 g、覆盆子12 g、菟絲子12 g、防風9 g、地龍9 g、炙甘草6 g)治療，每日1劑，煎取300 mL藥汁，分早晚2次溫服，連服1個月。

2.2 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中“慢性腎炎” 的療效標準判定，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效。

2.3 觀察指標 1)中醫(yī)癥狀積分比較：包括腰脊酸痛、疲倦乏力、食少納呆、便溏、浮腫、夜尿多，按癥狀無、輕、中、重分別計0、2、4、6分。2)觀察2組患者治療前后24 h尿蛋白定量、血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)水平的變化；24 h尿蛋白采用免疫比濁法(羅氏cobas c502)檢測，Cr、BUN分別采用酶法和脲酶紫外速率法(均為羅氏cobas c701)檢測。

3 結果

3.1 2 組患者療效比較 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

3.3 2 組患者治療前后24 h尿蛋白定量及腎功能指標比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后24 h尿蛋白定量及腎功能指標比較

4 討論

慢性腎小球腎炎(CGN)是一種原發(fā)于腎小球的炎癥性疾病，是多因素引發(fā)免疫系統(tǒng)紊亂的疑難病癥，主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫和高血壓，并伴隨腎功能不同程度的衰退，在國內終末期腎衰竭的病因中位居首位[8]。該病多由急性腎炎遷延不愈演變而來，或腎臟炎癥隱匿起病，無急性腎炎表現(xiàn)，緩慢發(fā)展而來；常因感染、勞累或使用腎毒性藥物等誘發(fā)，導致腎功能急驟惡化。CGN發(fā)病機制復雜，病理表現(xiàn)類型多樣化，如膜性腎炎、系膜增殖性腎炎等，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，細菌、免疫分子和炎癥因子等結合形成免疫復合物，在腎小球基底膜上長期積累并沉淀，進而免疫細胞被活化，產生一系列炎癥變態(tài)反應，在持續(xù)的炎癥刺激和免疫介導下，腎臟血流動力也隨之發(fā)生改變，終致腎小球損傷，代之以不同程度的腎小球、小血管硬化和球囊缺血性改變，逐漸形成CGN，隨著疾病進展，最終發(fā)展為腎衰竭，嚴重威脅患者健康[9]。此外，毒素、代謝產物等非免疫因素，長期沉積于腎小球，亦可引發(fā)炎癥反應，在CGN形成發(fā)展過程中，起到促進作用。如何阻斷CGN免疫介導，抑制炎癥反應，延緩腎功能惡化，提高患者生存質量，是目前研究的熱點，也是醫(yī)學界的難點。

CGN目前尚無根治的方法，屬于終身性疾病，需長期治療用藥。該病臨床治療的關鍵是合理控制血壓，減少蛋白尿，通過抑制免疫介導炎癥和細胞增殖，減輕腎臟硬化，從而達到改善臨床癥狀、延緩腎功能惡化和防治并發(fā)癥的目的。目前臨床上缺乏治療CGN的特效藥物，常規(guī)西藥雖能緩解或控制病情，但長期服用不良反應大，尤其部分頑固性CGN患者，臨床處理時更為棘手。為了改善腎功能損害，延緩慢性腎病進展，西醫(yī)多采用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑、激素和細胞毒藥物、抗凝劑和抗體療法等進行干預，根據病情嚴重程度不同，選擇的治療方案也不同，但該病屬于自身免疫性損傷，病情嚴重且損傷持續(xù)存在，因此需要終身治療，勢必給患者造成沉重的經濟負擔，且以上諸多藥物毒副作用大，影響患者依從性，造成本病纏綿難愈，臨床治療效果往往不甚理想[10]。纈沙坦膠囊是一種常用的血管緊張素II(AngII)受體抑制劑，通過選擇性地阻斷AngII與AT1受體的結合，抑制醛固酮釋放和血管收縮，從而產生降壓作用；此外，尚能調節(jié)腎小球濾過膜的選擇通透性，減輕腎實質損傷，減少蛋白尿，發(fā)揮保護腎臟的作用[11]。但單用纈沙坦膠囊，對CGN的治療效果有限，無法有效改善其炎癥反應，難以阻斷腎功能惡化。

CGN中醫(yī)學歸屬于“水腫”“腰痛”等范疇，臨床以蛋白尿、水腫等為主要表現(xiàn)。祖國醫(yī)學認為，蛋白為人體之精微物質，其形成與脾、腎兩臟密切相關?！端貑枴そ浢}別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”。脾乃倉廩之官，主運化水谷及津液，脾功能受損，水谷與津液不化，清氣不升，濁陰不降，清濁混淆下注于膀胱而發(fā)為本病；腎乃封藏之本，精之處也，腎功能受損，開闔失職，精微不藏，則下流膀胱，從而形成蛋白尿；故“脾腎兩虛”為該病的基本病機，治當健脾益氣、固腎澀精為主，同時配合搜風剔絡、活血化瘀之品，可增加療效[12]。風為百病之長，而本病又呈慢性進展，風邪久居，內入腎絡，腎臟開闔封藏不利，水氣不化，精微不固，終致水腫、蛋白尿；脾腎虧虛，津液、血液敷布、推動失常，易致津停瘀阻，加重臟器損傷，加快病情進展。筆者自擬健脾益腎固本湯，用于治療CGN脾腎氣虛證患者，方中防己性寒味苦，入膀胱、肺經，長于利水消腫，兼能祛風除濕；茯苓為甘平之品，入肺、脾、腎經，具有滲濕利水、健脾寧心的功效；黃芪補氣固表、利水退腫，是治療慢性腎炎蛋白尿之要藥，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，該藥具有減少蛋白尿、保護腎功能等多種作用[13-14]；桂枝長于溫經通脈、助陽化氣，得茯苓則不發(fā)表而反行水；甘草性味平和，補脾益氣，調和諸藥；白術益氣健脾、燥濕利水；丹參、澤蘭活血化瘀，澤蘭兼能行水消腫，兩者配伍，既能除瘀血，又能消水腫；芡實、金櫻子、覆盆子益腎澀精，芡實兼能補脾祛濕；菟絲子滋補肝腎、固精縮尿；山藥平補脾肺腎，益氣養(yǎng)陰固精；防風、地龍能入達腎絡，搜剔腎絡風邪。諸藥合用，共奏健脾補腎固精、活血祛風通絡之功效。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后中醫(yī)癥狀積分、24 h尿蛋白、血Cr和BUN顯著低于對照組(P<0.05)。說明健脾益腎固本湯可提高脾腎氣虛型CGN患者的治療總有效率，緩解腰酸、浮腫等癥狀，減少蛋白尿，改善腎功能，值得臨床推廣應用。