潘麗軍，李 沙

(淳安縣第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科·浙江 杭州 311700)

卒中后吞咽障礙(DAS)是腦卒中后臨床常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)45%～65%[1]。DAS易引起吸入性肺炎、誤吸及營養(yǎng)不良等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚則危及生命[2]；因此積極有效地進(jìn)行DAS的防治尤為重要。采取康復(fù)功能訓(xùn)練能夠促進(jìn)DAS患者吞咽功能恢復(fù)，但仍難以達(dá)到理想效果[3]。冰刺激療法通過低溫直接刺激舌體、軟硬腭及口腔黏膜和肌肉, 提高舌體、軟腭、腭舌弓、腭咽弓以及口腔黏膜和肌肉等部位的敏感性，促進(jìn)運動神經(jīng)元興奮，增強感覺信號傳入，進(jìn)而改善傳導(dǎo)通路，促進(jìn)食物下咽[4]。續(xù)命湯類方為治療中風(fēng)的主要系列方劑，其能夠明顯改善患者吞咽功能，提高生活質(zhì)量。基于此，本文筆者在冰刺激治療基礎(chǔ)上加用續(xù)命湯治療DAS患者，觀察患者吞咽功能改善情況，整理如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年3月于本醫(yī)院確診的中風(fēng)后吞咽功能障礙患者92例，隨機數(shù)字法分為2 組。對照組46 例，男25例，女21例；平均年齡(63.35±7.05)歲；平均病程(2.54±0.62)月；腦卒中類型：缺血性卒中21例、出血性卒中25例。觀察組46 例，男23例，女23例；平均年齡(60.71±6.78)歲；平均病程(2.75±0.67)月；腦卒中類型：缺血性卒中19例、出血性卒中27例。2組患者一般資料之間具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血以及腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者病情處于恢復(fù)期。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)“中風(fēng)病”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡50～80歲；3)腦卒中首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)，患者處于恢復(fù)期，存在吞咽功能障礙；4)患者及其家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)存在鼻咽癌、食管癌、腦外傷、肌肉疾病、周圍神經(jīng)病等其他因素所致的吞咽功能障礙者；2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；3)合并其他疾病引起神經(jīng)功能缺損者；4)嚴(yán)重凝血功能障礙者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均給予常規(guī)治療，包括：調(diào)節(jié)血壓、血脂、改善循環(huán)及行吞咽器官咽反射訓(xùn)練、舌肌功能訓(xùn)練、運動訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、發(fā)聲運動等常規(guī)吞咽康復(fù)治療，1 h/次，1次/天，每周6 d，共2周。對照組給予冰刺激治療，具體方法為：①在30 mL的涼開水中，加入5 mL的檸檬汁；②將沒有使用過的頭柄制作成10°～15°的牙刷去毛刷，并進(jìn)行常規(guī)消毒；③采用干凈的紗布包裹牙刷頭并將其浸入到預(yù)先制作好的檸檬水中，浸泡充分后，放置在冰箱中進(jìn)行冷凍處理；④在空腹?fàn)顟B(tài)下，取患者半臥位，并在光線充足的條件下，指導(dǎo)患者張口并保持“啊”音，將冰牙刷直接接觸以腭弓為中心的咽部，每個部位的冰刺激時間為5～10 s。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合續(xù)命湯治療，具體方藥如下：麻黃10 g、桂枝15 g、附子10 g、赤芍15 g、川芎10 g、防風(fēng)10 g、黃芩15 g、黨參20 g、甘草6 g，每日1劑，水煎取藥汁300 mL，早晚分服，治療2周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)洼田飲水試驗分級進(jìn)行療效評定，具體分為痊愈、有效、無效[7]。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 洼田飲水試驗評分 2組患者分別于治療前、后根據(jù)嗆咳及飲用時間(飲溫水30 mL)予以分級。依據(jù)I～V級分別計 0、2、4、6、8 分[7]。

2.3.2 VFSS評分(咽造影檢查評分) 2組患者分別于治療前、后采用X線模擬定位機對患者行吞咽造影檢查?？偡?～10分，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽障礙程度越重，10分代表吞咽功能正常[8]。

2.3.3 SWAL-QOL(吞咽生命質(zhì)量量表)評分 包括11 個因子，其中吞咽癥狀的14 個條目和其他10 個因子的30 個條目，各條由低向高分為1～5 分，分?jǐn)?shù)越高生命質(zhì)量越好[2]。

2.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計分析，計量資料和計數(shù)資料分別行t檢驗和χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 觀察組和對照組患者療效比較 見表1。

表1 觀察組和對照組患者療效比較 [例(%)]

3.2 觀察組和對照組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較 見表2。

表2 觀察組和對照組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較分)

3.3 觀察組和對照組患者治療前后VFSS評分、SWAL-QOL評分比較 見表3～表4。

表3 觀察組和對照組患者治療前后VFSS評分比較分)

表4 觀察組和對照組患者治療前后SWAL-QOL評分比較分)

4 討論

DAS多由于大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束以及迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)等損害導(dǎo)致假性延髓性麻痹或真性延髓麻痹[9]。其發(fā)生率與卒中類型和損傷部位緊密相關(guān)，出血性腦卒中DAS發(fā)生率高于缺血性腦卒中，大腦半球損傷中右側(cè)發(fā)生率高于左側(cè)，并且與梗死面積大小、糖尿病、高血壓等亦緊密相關(guān)[10-11]。

DAS歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“喉痹”“喑痱”“舌謇”等范疇，病位主要在腦，其病機為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，腦神失養(yǎng)，神不御氣，口、舌諸竅失于濡養(yǎng)，從而產(chǎn)生吞咽障礙。筆者運用續(xù)命湯治療該病，續(xù)命湯方中麻黃辛溫宣通，宣發(fā)陽氣，現(xiàn)代研究證明麻黃有效成分具有清除氧自由基、興奮中樞神經(jīng)、抗炎、改善血液流變等作用[12]。桂枝辛溫通陽，助陽化氣，振奮陽氣。附子回陽救逆，補火助陽，附子與麻黃相伍一補陽一宣陽，附子與桂枝相伍一補陽一通陽，三藥合用使陽氣暢達(dá)全身表里內(nèi)外；現(xiàn)代研究附子多種有效成分具有明顯的強心、降壓等作用，可降低血膽固醇，擴(kuò)張血管，降低血管阻力，增加供血供氧，改善微循環(huán)[13]。赤芍清熱涼血、散瘀止痛，赤芍有效成分具有調(diào)節(jié)機體免疫、増加腦血流量、保護(hù)腦細(xì)胞、抗血小板聚集、清除氧自由基和穩(wěn)定斑塊等藥理作用[14]。 川芎活血行氣，川芎具有擴(kuò)血管、抗血小板聚集、抗缺血再灌注損傷、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖等作用[15]。防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙，防風(fēng)具有調(diào)節(jié)機體免疫功能、抗炎等藥理作用[16]。黃芩既清陽郁之火又清痰熱，又可降氣降火，黃芩可升高血清高密度脂蛋白膽固醇、降低血清總膽固醇及甘油三酯含量、抗動脈粥樣硬化、保護(hù)腦缺血再灌注損傷[17]。黨參益氣健脾、扶助中陽，現(xiàn)代藥理研究表明黨參有效成分具有調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)肝腎功能、增強胃腸動力及胃蛋白酶活力、增強造血功能、降壓、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)糖脂代謝等作用[18]。吳紫千等研究表明小續(xù)命湯治療缺血性腦卒中的作用機制可能與抗炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激以及細(xì)胞凋亡等緊密相關(guān)[19]。研究發(fā)現(xiàn)小續(xù)命湯治療腦梗死、腦出血能夠促進(jìn)肢體偏癱、言語不利等康復(fù)，顯著縮短急性期病程[20]。

本文觀察結(jié)果顯示，觀察組總有效率為87.0%，高于對照組的60.9%；治療后2組患者洼田飲水試驗評分均較治療前降低(P<0.05)，咽造影檢查(VFSS)評分和吞咽生命質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評分均較治療前升高(P<0.05)，觀察組洼田飲水試驗評分下降和VFSS評分和SWAL-QOL評分提高較對照組明顯(P<0.05)；提示續(xù)命湯聯(lián)合冰刺激治療中風(fēng)后吞咽功能障礙患者療效顯著，能夠改善患者吞咽功能，提高生命質(zhì)量。

基金項目：黑龍江省中醫(yī)藥管理局黑龍江省第二批省級名中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項目(黑中醫(yī)藥科教函[2021]24號)